1、心脏检查 CARDIOVASCUIAR EXAMINATION,概 述,运用视、触、叩、听等检查方法初步判定有无心脏疾病，判断心脏病的病因、性质、部位及程度在临床上具有重要的意义。尽管现代心血管检查方法的进展日新月异，但心脏的视、触、叩、听仍为基本方法，每个医学生必须熟练掌握。,检查的注意事项一般采取仰卧位或坐位； 环境应安静，对于杂音的听诊尤为重要；光线最好是来源于左侧，室温不低于20； 受检者应充分坦露胸部，绝不可隔着衣服听诊； 检查者应全神贯注，按规范的检查手法，一丝不苟地仔细检查，以便全面分析。,心脏视诊 lnspection of the heart 心脏视诊要点：检查者站在病人右侧
2、，两眼与病人胸廓同高，以便观察心前区异常搏动和隆起，视诊心尖搏动时，两眼视线应与心尖区呈切线位置。,(一)心前区隆起与凹陷 正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起及凹陷。 异常情况： 先天性心脏病或儿童时期即患风湿性心脏瓣膜病伴有心脏增大，尤其是右室增大时，使正在发育中的左侧前胸壁受压而向外隆起； 大量心包积液时，心前区胸壁受挤压而向外膨隆，外观显得饱满； 鸡胸和漏斗胸心前区呈隆起或凹陷，提示可能合并先天性心脏病等。,(二)心尖搏动的定义 心尖主要由左室构成。心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部助间组织向外搏动，称为心尖搏动(apical impulse)。,(二)正常心尖搏动1
3、正常心尖搏动 位置在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5-1.0cm处，范围以直径计算为2.0-2.5cm。一般明显可见,肥胖者或女性乳房垂悬时不易看见。,(二)心尖搏动改变 2. 心尖搏动的改变 主要是心尖搏动位置、强弱及范围的改变。 (1)心尖搏动位置的改变:生理条件下，心尖搏动的位置可团体位改变和体型不同有所变化。仰卧时，心尖搏动略上移；左侧卧位，心尖搏动可左移2-3cm；右侧卧位可向右移1.0-2.5cm；小儿、矮胖体型、妊娠时，心脏横位，心尖搏动向上外移，可达第4助间；瘦长型，心脏呈垂直位，心尖搏动向下移，可达第6肋间。,(二)病理性心尖搏动 病理条件下，心尖搏动位置可由以下原因发生改变
4、： 1)心脏疾病： 左室增大，心尖搏动向左下移位。 右室增大：心尖搏动向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。 左右室皆增大：心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大。 右位心：心尖搏动在胸骨右缘第5肋间即正常心尖搏动的镜相位置。,(二)病理性心尖搏动2)胸部疾病： 一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧，心尖搏动随之稍向健侧移位；一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向思侧移位，心尖搏动亦随之稍向患侧移动。侧卧位时，心尖搏动如无移位，提示心包纵隔胸膜粘连。 胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心尖搏动亦相应移位。 3)腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高，膈位置升高，心脏移位，从而使心尖搏动位
5、置上移。,(二)心尖搏动强度及范围的变化(2)心尖搏动强度及范围的变化： 1)生理条件下的变化：胸壁增厚(肥胖、乳房大)或肋间变窄时，心尖搏动减弱，搏动范围也减小；胸壁薄(消瘦、儿童)或肋间增宽时，心尖搏动强，范围也较大。此外，在剧烈运动或情绪激动时，由于心摈有力和心串加快，心尖搏动也可增强。 2)病理条件下的变化： 心尖搏动增强：见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径2cm，尤其是左室肥大心尖搏动明显增强。心尖搏动减弱：心肌病变(急性心肌梗塞、心肌病等)心尖搏动减弱；心包积液、右侧胸腔大量积液或积气、肺气肿时，心尖搏动减弱或消失。,负性心尖搏动 负性心尖搏动：
6、心脏收缩时，心尖搏动内陷者，称为负性心尖搏动(inward impulse)，见于粘连性心包炎、由于心包与周围组织广泛粘连所致。此现象又称Broadbent征。右心室明显肥大时，由于心脏顺钟向转位左室向后移位，亦可出现负性心尖搏动。,(三)心前区异常搏动 1胸骨左缘第2肋间搏动 见于肺动脉高压，有时也可见于正常青年人。 2胸骨左缘第34肋间搏动 见于右心室肥大。,(三)心前区异常搏动3剑突下搏动 见于各种原因引起的右心室肥大时，亦可见于腹主动脉瘤。两者鉴别方法是：嘱病人深吸气，如搏动增强则为右心室搏动，搏动减弱则为腹主动脉瘤；或以手指平放剑突下，指端指向剑突，从剑突下向上后方加压如搏动冲击指尖
7、且吸气时增强，则为右心室搏动；如搏动冲击学面j1J吸气时减弱，则为腹主动脉瘤。消瘦或腹壁薄而凹陷者，剑突下搏动可能是正常腹主动肋搏动传导所致，鉴别方法同上。 4. 胸骨右缘第2肋间及其邻近部位或胸骨上窝搏动 见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。,心脏触诊 Palpation of the heart examination,心脏触诊应与视诊密切联系，互相印证。检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧(小鱼际)或示指、中指和环指并拢以指腹触诊。检查震颤常用手掌尺侧，检查心尖搏动常用24指指腹。,(一)心尖搏动及心前区搏动 用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围，较视诊更准确，尤其在视诊时看不清心尖搏动的情况下
8、，必须进行触诊方能确定。 当左室肥大时、用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举性搏动，这是左室肥大的可靠体征。由于心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为舒张期。故可以此来帮助确定震颤、心音和杂音的时期。除心尖搏动外，还可用触诊来确定心前区其他部位的搏动。,(二)震颤的定义 震颤(thrill)是指用于触诊时感觉到的一种细小振动，此振动与猫在安逸时产生的呼吸震颤相似。故又称猫喘，是器质件心血管病的特征性体征之一。其产生机制与杂音相同，系由于血流经狭窄的瓣膜口或关闭不全或异常通道流至较宽广的部位产生漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。一般情况下，
9、震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。狭窄越重，震颤越强，但过度狭窄则无震颤。,(二)震颤的临床意义 震颤具有重要的临床意义，如触及震颤则可肯定心脏有器质性病，常见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄时(如二尖瓣狭窄）。瓣膜关闭不全时，震颤较少见。不同类型的病变，震颤出现的时期亦不同。按出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期震颤和连续性震颤三种。,(二)震颤的临床意义临床意义 按震颤部位和时期而不同,(二)震颤与杂音 震颤与杂音既一致又有不同。由于震颤产生机制与杂音相同，故有震颤一定可听到杂音。且在一定条件下，杂音越响震颤越强；但听到杂音不一定能触到震颤这是因为人体对声波振动频率感知方式
10、不同所致。触觉对低频振动较敏感，听觉对高频振动较敏感。如声波频率处于既可触知又可听到的范围，则既可触及震颤，又可听到杂音；如声波振动频率超过可触知的上限，则可闻杂音而触不到震颤。,(三)心包摩擦感 这是一种与胸膜摩擦感相似的心前区摩擦振动感。产生机制是心包膜发生炎症时，渗出纤维蛋白，使其表面粗糙，心脏搏动时，壁层和脏层心包摩擦产生振动，胸壁触诊可感知。 触诊特点：触诊部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间明显，收缩期和舒张期皆可触知，收缩期更易触及，坐位前倾或呼气末明显，如心包渗液增多，则摩擦感消失。,心脏叩诊 Percussion of the heart 心脏叩诊是用以确定心界，判定心脏大小、形
11、状的一种方法。心脏不含气，叩诊呈绝对浊音(实音)。心左右缘被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音；不被肺遮盖的部分，叩诊仍呈绝对浊音。,相对浊音界 叩心界是指叩诊心相对浊音界，一般不要求叩诊心绝对浊音界，因为相对浊音界反映心脏的实际大小，具有重要的临床意义。,心脏叩诊要领遵循一定顺序 心脏叩诊的顺序先左后右 由下而上 由外向内,叩诊方法 左界叩诊的具体方法是从心尖搏动最强点外23cm处开始(一般为第5肋间左锁骨中线稍外)，内外向内，叩至由清音变为浊音时用笔作一标记，如此向上逐一肋间进行，直至第2肋间。 右界叩诊时先叩出肝上界，于其上一肋间(通常为第4助间)由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，抵第2肋间，分
12、别作标记。 用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。,心脏叩诊要领采取适当手法 心界叩诊的方法与采取的体位有关。病人坐位时，检查者左手叩诊板指与心缘平行(即与肋间垂直)，病人仰卧时，检查者立于病人右侧，则左手叩诊板指与心缘垂直(即与肋间平行)。叩诊力度适中: 根据病人胖瘦采取适当力度叩诊，用力要均匀，过强与过轻叩诊均不能正确叩出心界大小。,(一)正常心浊音界 正常人心左界在第2肋间几乎与胸骨左缘一致，第3肋间以下心界逐渐向外形成一外凸弧形，达第5肋间。 右界除第4肋间处稍偏离胸骨右缘以外，其余各助间几乎与胸骨右缘一致。 正常成人左锁骨中线至前正中线的距离为81
13、0cm,(一)正常心浊音界,(二)心浊音界各部的组成 心左界第2肋间处相当于肺动脉段，其下第3肋间为心 房耳部，第4、5肋间为左室。右界第2肋间相当于 升主动脉和 上腔静脉，第3肋间以下为右房；,(二)心浊音界各部的组成 心上界相当于第3肋骨前瑞下缘水平，其上即第2肋间以上为心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段； 主动脉与左室交接处向内凹陷，称为心腰。 下界由右室及左室心尖部组成。,(三)心浊音界改变及其临床意义 1心脏本身因素(1)左心室增大： 心左界向左下扩大，心腰加深近似直角，心浊音界呈靴形。见于主动脉辨关闭不全、高血压性心脏病，故又称主动脉型心。,(三)心浊音界改变及其临床意义 (2)
14、右心室增大 轻度增大，只使心绝对浊音界增大，心左界叩诊不增大，显著增大时相对浊音界向左右扩大，因心脏长轴发生顺钟向转位，故向左增大明显，但浊音界不向下扩大。常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。,(三)心浊音界改变及其临床意义 (3)双心室增大 心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心。常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。,(三)心浊音界改变及其临床意义 (4)左心房增大 显著增大时，胸骨左缘第3肋间心浊音界向外扩大。,(三)心浊音界改变及其临床意义 (5)左心房及肺动脉扩大 胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大，心腰部饱满或膨出，心浊音界如梨形，因常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣
15、型心。,(三)心浊音界改变及其临床意义 (6)主动脉扩张及升主动脉瘤：第1、2肋间浊音区增宽。,(三)心浊音界改变及其临床意义(7)心包积液：心界向两侧扩大，极似双侧心室扩大，坐位时心浊音界呈三角形(烧瓶形)。仰卧位时心底部浊音区增宽，这种心浊音界随体位改变而变化是心包积液的特征。,2心外因素心浊音界改变 (1)大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出，健侧心浊音界向外移。 (2)肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠，则心界叩不出。 (3)肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。 (4)大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏横位，叩诊时心界扩大。,心脏杂音Auscultation
16、Of The Heart听诊是检查心脏的重要方法，也是较难掌握的方法。心脏听诊常可获得极重要的资料，作为诊断的有力根据，例如，在心尖部听到典型的舒张期隆隆样杂音二尖瓣狭窄的诊断即可确立。因此，医学生应用心体验，反复实践，逐步掌握这项临床基本功。,听诊心脏时，环境应安静，医生的思想要高度集中，按照规范的方法，仔细而认真地听诊。 病人多采取仰卧位， 医生站在病床的右侧。 如在门诊，也可采取坐 位。为了更好地听清和瓣 别心音或杂音，有时需让 病人改变体位，作深吸气 或深呼气，或作适当运动 (在病情允许时)。,心脏瓣膜听诊区是指心脏各潜膜开闭时产生的声音传导至体表，听诊最清楚的部位。瓣膜听诊区是根据各
17、瓣膜产生的声音沿血流方向传导到胸壁的不同部位来确定，因而与各瓣膜的解剖位置并不完全一致。传统的心脏瓣膜听诊区为四个瓣膜五个区。,心脏瓣膜听诊区,1。二尖瓣区 位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。 2。肺动脉瓣区 胸骨左缘第2肋间。 3。主动脉瓣区 胸骨右缘第2肋间。 4。主动脉瓣第二听诊区 在胸骨左缘第3助间。 5。三尖瓣区 在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。,心脏听诊的规范顺序,听诊内容 心率 心律 心音 额外心音 杂音 心包摩擦音等,心率 指每分钟心跳的次数。检查时以听诊器在心尖部听取第一心音计数。 正常人心率范围为60一100次/min 成人心率超过100次mm，婴幼儿心率
18、超过150次mm，称为心动过速。心率低于60次min称为心动过缓。,心律 指心脏跳动的节律 吸气时心律增快呼气时心律减馒，这种随呼吸出现的心律不齐称为窦性心律不齐。一般无临床意义。 心房颤动是内于心房内异性节律点发出异位冲动产生的多个折返所致。听诊特点主要是：1.心律绝对不规则；2.第一心音强弱不等；3.脉率少于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌或短绌脉。房颤常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进等。,心音 心音有四个，按出现的先后命名为第一心音(s1)，第二心音(s2),第三心音(s3)和第四心音(s4)。通常只能听到s1和s2，在某些健康儿童和青少年也可听到s3。s 4般听不到，如能听到
19、可能为病理性.,第一心音 出现在心室收缩早期，标志着心室收缩(收缩期)的开始。S1产生机制主要心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动而产生。 第一心音听诊的特点： 1.音调较低(55-58Hz)； 2.强度较响； 3.性质较钝； 4.历时较长(持续约0.1s)； 5.与心尖搏动同时出现； 6.心尖部听诊最清晰。,第二心音听诊 标志着心室舒张(舒张期)开始。一般认为主要是由于心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生。 第二心音听诊的特点： 1.音调牧高(62Hz)； 2.强度较s1为低； 3.性质较s1清脆； 4.历时较短(0.08s)； 5.在心尖搏动之
20、后出现； 6.心底部听诊最清楚。,第一二心音机制,第一心音出于心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动而产生。,第二心音由主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生。,第三心音 出现在心室舒张早期，第二心音之后0.12一0.15s。s2的产生是由于心室快速充盈时，血流冲击心室壁引起室壁(包括乳头肌和腱索)振动所致。,s3听诊的特点1.音调低(50Hz)；2.强度弱；3.性质重浊而低钝，似为s2之回声；4.持续时间短(0.04s)；5.心尖部及其内上方听诊较清晰；6.仰卧位或左侧卧位清晰，拾高下肢使增强，坐位或立位时减弱至消失；7.一般在呼气末较清楚。,第四心音 出现在舒张
21、晚期，约在第一心音前0.1s(收缩期前)，一般认为s4的产生与心房收缩右关。但正常人心房收缩产生的低频振动，人耳听不到。,第四心音 s4听诊特点是低调、沉浊、很弱，在sl之前。听诊部位在心尖部及其内侧。,心音改变 (1)心音强度改变：除了胸壁厚度和肺含气量多少以外，影响心音强度的主要因索还右，心室充盈情况与瓣膜位置，瓣膜完整性与活动性，心室收缩力与收缩速率等。,第一心音强度改变 增强：s 1增强见于 1.二尖瓣狭窄； 2.P-R间期缩短; 3.心动过速及心室收缩力加强 4.完全性房室传导阻滞时出现房室分离现象如心房与心室同时收缩，则s1极响亮，称为“大炮音”。 减弱：s1减弱见于 1.二尖瓣关
22、闭不全; 2.PR间期延长时，左窒充盈过度，瓣膜位置较高； 3.心肌炎、心肌病，心肌梗塞和左心衰竭时，心室肌收缩力减弱，s1低钝。,第二心音强度改变 影响s2强度的主要因素是主动脉、肺动脉内压力，半月瓣的完整性和弹性等。 s2两个主要成分，即主动脉瓣成分(A2)和肺动脉瓣成分(P2)，通常P2在肺动脉瓣听诊区最清晰，A2在主动脉瓣区听诊最清晰。,第二心音强度增强 主动脉瓣区第二心音(A2)增强见于主动脉内压力增高所致。主要见于高血压、主动脉粥样硬化。除A 2增强外，常可带右高调金属撞击声。 肺动脉瓣区第二心音(P2)增强：由于肺动脉内压增高所致。主要见于二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左心衰竭。伴
23、右左至右分流的先天性心脏病也可听到P2增强。,第一二心音强度改变s2、s2同时增强：见于心脏活动增强时，如劳动、情绪激动、贫血等。胸壁薄者，心音听诊清晰有力、但并非心音增强。 S1,s2同时减弱：见心肌炎、心肌病、心肌梗塞等心肌严重受损和休克等循环衰竭时。心包积液、左侧胸腔大量积液、肺气肿、胸壁水肿等。,心音性质改变 心肌严重受损时，第一心音失去原有的低钝性质，而与第二心音相似，且多有心率增快，极似钟摆之di da声，称为钟摆律。又称胎心律。 钟摆律为一重要的体征，提示病情危重。主要见于急性心肌梗塞、重症心肌炎、克山病。,心音分裂 在生理情况下，心室收缩时二尖瓣与三尖瓣关闭并不完全同步。三尖瓣
24、关闭约迟于二尖瓣0.02一0.03s。心室舒张时主动脉瓣与肺动脉瓣的关闭也不完全同步，肺动脉瓣关闭约迟于主动脉瓣0.026一0.03s。 如在某些情况下，这种差别增大，在听诊时出现一个心音分成两个部分的现象，称为心音分裂。,第一心音分裂 s1分裂：在生理情况下，只有少数儿童和青年可听到s1分裂。在病理情况下，使三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣，在心尖部便可听到s1分裂。 电延迟见于右束支传导阻滞； 机械延迟见于右心衰竭、肺动脉高压。,第二心音分裂 1.生理分裂：在生理情况下，大多数正常人，尤其是儿童和青年，深吸气末可以听到s 2分裂，呼气时又成为单一的s 2。这种情况称为生理性分裂。 2.通常分裂：
25、这是s2分裂最常见的类型，即右室排血时间延长，肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣关闭时间，或主动脉瓣关闭时间提前。 前者常见于完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等； 后者常见于二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等。,第二心音分裂 固定分裂指s2分裂几乎不受呼气、吸气的影响，分裂的两个成分的时距相对固定，常见于房间隔缺损。 反常分裂又称逆分裂是指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，即P2在前，A2在后吸气时分裂变窄，呼气时分裂加宽。s 2反常分裂几乎都是病理性的，是重要的心脏体征。见于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄等。,额外心音 指在原有心音之外，额外出现的病理性附加心音。大多数是一个附加音，构成三音律
26、；少数为两个附加音，构成四音律，由病理性S3和或s4与原有的s 1、s 2构成的三音律或四音律。,舒张期额外心音：奔马律 由出现在s 2之后的病理性s3或s 4，与原右的s1、s2组成的节律，在心率快时(100次min)，极似马奔跑时的蹄声，故称奔马律奔马律是心肌严重受损病变的重要体征，它的出现和消失都有重要的临床意义。,舒张早期奔马律 为最常见的一种奔马律。由于发生在舒张期较早时期，听诊时在s 2之后，故通常称为舒张早期奔马律。 舒张早期奔马律产生的机制一般认为是由于舒张期心室负荷过重，心肌张力减低，心室壁顺应性减退，在舒张早期心房血液快速注入心室时，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致，故也
27、称室性奔马律。,舒张早期奔马律与生理性第三心音,1.舒张早期奔马律出现在有严重器质性心脏病的病人，而生理性s3出现于健康人，尤其是儿童相青少年多见； 2.舒张早期奔马律出现于心率较快，常在100次min以上时，生理性s3多出现在心率低于loo次min时； 3.舒张早期奔马律不受体位影响，生理性s 3于坐位或立位时消失； 4.生理性s3距s2较近，声音较低。舒张早期奔马律的额外心音距s2较远，3个心音间隔大致相等，声音较响。,舒张早期奔马律听诊特点 1.音调较低； 2.强度较弱； 3.其额外心音出现在舒张期即s2后， 4.听诊最清晰部位，左室奔马律在心尖部，右室奔马律在胸骨下端左缘； 5.呼吸的
28、影响。,舒张早期奔马律意义 从临床角度看，舒张早期奔马律反映左室功能低下，左室舒张期容量负荷过重，心肌功能严重障碍。 故认为奔马律是一个严重的征候，预后不良。它的消失也是病情好转的标志之一。常见于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎、扩张型心肌病、二尖瓣关闭不全、高血压性心脏病以及左向右分流量比较大的先天性心脏病。,舒张晚期奔马律临床意义 由于发生较晚，在收缩期开始之前即s1前0.1s，故常称为收缩期前奔马律.由于它实际上是由病理性s4与s1、s2所构成的节律，也称为第四心音奔马律。 反映心室收缩期压力负荷过重，室壁顺应性降低，多见于压力负荷过重引起心室肥厚的心脏病；也可见于心肌受损出现的心肌顺应性
29、下降等疾病。,舒张晚期奔马律听诊特点 1.音调较低； 2.强度较弱； 3.额外心音距s2较远，距s1近； 4.听诊最清晰部位：在心尖区稍内侧(如来自右房者则在胸骨左缘3、4肋间)； 5呼吸的影响：呼气末最响(如来自右房者则在吸气末加强)。,重叠奔马律 当同时存在舒张早期奔马律和舒张晚期奔马律时，听诊呈“kelen-da-la”四个音响，称为四音律，又称火车头”奔马律。当心率增至相当快s3与s4互相重叠，称为重叠奔马律。常见于左或右心衰竭伴心动过速时，也可见于风湿热伴右PR间期延长和心动过速的病人。,开瓣音 又称二尖瓣开放拍击音。它是在二尖瓣狭窄时，第二心音后(0.07s)出现的一个高调而清脆的
30、额外音，开瓣音产生的机制是在舒张早期，血液自左房快速经过狭窄的二尖瓣口流入左宝，弹性尚好的二尖瓣迅速开放到一定程度又突然停止，引起瓣叶张帆式振动，产生拍击样声音。,开瓣音听诊特点 1.音调较高； 2.响亮、清脆、短促，呈拍击样； 3.听诊部位在心尖部及其内侧； 4.呼气时增强。 此音具有重要临床意义，见于二尖瓣狭窄为主的病变。常用来作为二尖瓣分离术适应证的参考条件。听到开瓣音提示轻、中度狭窄，瓣膜弹性和活动性较好。,心包叩击音 指缩窄性心包炎时，在s 2后约0.1s出现的一个较响的短促声音。 其产生机制系心包增厚、粘连，使心室舒张受限，在心空快速充盈时，心室舒张受心包阻碍被迫骤然停止，使室壁振
31、动产生的声音。 此音可在心前区听到，心尖部和胸骨下段左缘最清晰，主要见于缩窄性心包炎，也可见于慢性心包渗液，心包增厚、粘连等。,收缩期额外心音 1)收缩早期喷射音：亦称收缩早期喀喇音。出现于收缩早期，即s1后约0.0 5一0.07s，它产生的机制有二：1.主动脉、肺动脉由于某种原因扩张或压力增高，在左、右心室喷血时引起突然紧张发生振动；2.如存在主、肺动脉瓣狭窄而瓣膜活动尚好时，在左、右心室喷血起始时瓣膜凸向主、肺动脉，而产生振动。,2)收缩中、晚期喀喇音 喀喇音出现于s1后0.08s者称收缩中期喀喇音，0.08s以上称收缩晚期喀喇音。听诊的特点是高调、较强、短促，如关门落锁之Ka Ta声；最
32、响部位在心尖区及其稍内侧；随体位改变而变化,即某一体位可听到，改变体位可能消失。,二尖瓣脱垂,医源性额外心音 1.人工起搏音：由于置入人工心脏起搏器的电极引起。发生于s1前，呈高调，短促带喀喇音性质，在心尖区及胸骨左绦第4、5助间清晰。 2.人工瓣膜音：由于置换人工瓣膜(金属瓣膜)，在开放和关闭时期瓣膜撞击金属支架所致。,心脏杂音 心脏杂音(cardiac murmurs)是指除心音和额外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振动产生的异常声音，它的特点是持续时间较长，性质特异，可与心音分开或连续，甚至掩盖心音。由于杂音的不同特性，对某些心脏病的诊断有重要意义。,杂音产生的机制 1)血流加速； 2)
33、血液粘稠度降低： 3)瓣膜口狭窄或关闭不全； 4)异常通道； 5)心脏内或心腔内飘浮物； 6)血管腔扩大或狭窄。,杂音听诊的要点 最响部位,1)最响部位：杂音的最响部位与病变部位相关，也与血流方向和介质有关。 一般说来，杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变在该区相应的瓣膜。 如杂音在心尖部最响，提示二尖瓣病变； 杂音在主动脉瓣区最响，提示主动脉瓣病变 如胸骨左缘第3、4肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音，首先想到室间隔缺损； 胸骨左缘第2、3肋间有连续性机器样粗糙杂音，应想到动脉导管末闭。,杂音听诊的要点 时期,2)时期：不向时期出现的杂音，常反映不同的病变。同在心尖部听到的杂音，如在收缩期出现，提示
34、二尖瓣关闭个全，在舒张期出现，则提示二尖瓣狭窄。 一般分为收缩期杂音，舒张期杂音和连续件杂音三种。 按杂音在收缩期或舒张期出现的早晚相持续时间长短，进一步分为早期、中期、晚期和伞期杂音。,杂音听诊的要点 性质,临床上常以生活中的类似声音来形容，如吹风样、隆隆样(滚筒样)、叹气样(灌水样)、机器样、乐音祥、鸟鸣样等。 吹风样杂音常见于二尖瓣区和肺动脉瓣区，典型的粗糙的吹风样收缩期杂音，常提示二尖瓣关闭不全。 隆隆样杂音为低调，心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征。 叹气样杂音见于主动脉瓣区，为主动脉期关闭不全的特点。,杂音听诊的要点 传导,杂音沿血流方向传导，也可经周围组织传导。一定的杂音向
35、一定部位传导。 二尖瓣关闭不全时(收缩期)杂音向左腋下、左肩胛区传导；狭窄时(舒张期)杂音较局限。主动脉瓣狭窄时(收缩期)杂音主要向颈部、胸骨上窝传导；关闭不全时(舒张期)杂音主要沿胸骨左缘下传并可到达心尖 在某瓣膜听诊区如听到杂音怎样鉴别是该瓣膜产生的还是传导而来的？,杂音听诊的要点 强度,5) ：即杂音的响度。杂音的强度取决于： 1.狭窄程度； 2.血流速度： 3.压力阶差： 4.心肌收缩力：,杂音强度变化 1.递增型； 2.递减型杂音； 3.递增递减型杂音，又称菱形杂音； 4. 连续型杂音； 5.一贯型杂音；,杂音强度Levine 6级分级法,体位对杂音的影响 首先，某些体位使一些杂音容
36、易听到。如左侧卧位时，可使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显，坐位前倾时，可使主动脉辫关闭不全的舒张期杂音更明显； 其次，迅速改变体位，血液分布和回心血量的变化，也会影响杂音。如由卧位或下蹲位到迅速站立，二尖瓣、三尖瓣关闭不全，肺动脉瓣狭窄和关闭不全，主动脉盟关闭不全的杂音均减弱，而特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音增强。,呼吸对杂音的影响 呼吸：呼吸可使左、右心室的排血量及心脏的位置发生改变而影响杂音的响度，有助干判定杂音。 深吸气时，胸腔内压下降，回心血量增多，肺循环容量增加，使右心排血量增加；同时，心脏沿长轴顺钟向转位，使三尖瓣更贴近胸壁，从而使右心发生的杂音如三尖瓣关闭不全或狭窄、肺动脉
37、辫关闭不全或狭窄)增强。,运动对杂音的影响 运动：运动时心率增快，循环血量增加相加速f心排血量增加。可使器质性杂音增强，故常用以发现较弱的杂音。如轻度二尖盟狭窄时，杂音短促，不易判定，可用运动使其增强，以帮助诊断。,杂音的临床意义 功能性杂音通常是指产生杂音的部位没有器质性病变时出现的杂音，器质性杂音是指产生杂音的部位右器质性损害出现的杂音。由于舒张期杂音绝大多数为器质性杂音，故一般仅将收缩期杂音分为功能性与器质性，两者鉴别具重要临床价值。,收缩期杂音,主动脉瓣区 1.器质性；多见。主要见于主动脉瓣狭窄。听诊特点是杂音为喷射性、吹风祥，杂音呈菱形，与第一心音之间有间隔，不掩盖第一心音，性质粗糙
38、，常伴震颤，杂音顺血流方向向颈部传导，伴A 2减弱。 2.相对性：主要见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压病等。听诊特点是杂音较柔和，一般无震颤，杂音常可沿胸骨右缘向下传导，常有A 2亢进。,收缩期杂音,肺动脉瓣区 1.功能性：多见，尤以健康儿童或青少年常见。听诊特点为柔和、吹风样杂音，音调低，不向远处传导，常为26级以下，卧位时明显，坐位时减轻或消失。相对性：在二尖瓣狭窄、房间隔缺报时，引起肺动脉高压，肺动脉扩张，出现肺动脉瓣相对关闭不全而产生此杂音。其特点与功能性杂告略同。 2.器质性：见于先天性肺动脉瓣狭窄。杂音呈喷射性，响亮而粗糙，强度为36级或36级以上，呈菱形，常伴震颤，P2常减
39、弱并s 2分裂，向上下肋间、左胸及背部传导。,收缩期杂音,其他部位 其他部位：室间隔缺损时，可于胸骨左缘第3、4肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音，强度36级以上，常伴震颤,向心前区传导。室间隔穿孔时，杂音突然出现，听诊特点与室间隔缺损大致相同，且常伴奔马律。,舒张期杂音,二尖瓣区： 1.器质性：主要见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。听诊特点是：杂音最响部位在心尖区，时期为舒张中晚期，性质为隆隆样，先递减后递增，音调较低，较局限，不向远处传导，常伴震额及sl增强，杂音前可有开瓣音。这些特点是确定二尖瓣狭窄极为重要的根据。 2.相对性：主要见于主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄。现代研究表明，左室血容
40、量增多及舒张期压力增高使二尖瓣膜处于较高位置呈现相对狭窄，因而产生Austin Flint杂音。,舒张期杂音,肺动脉瓣区 器质性病变(先天性、风湿性)引起者少见，多由于肺动脉扩张引起瓣膜相对关闭不全。 听诊特点是：杂音呈递减型，性质为吹风样或叹气样，胸骨左绿第2助间听诊最响，向第3肋间传导，平卧位及吸气时增强。此杂音称为Grahamsteel杂音。常见于二尖瓣狭窄、肺原性心脏病、原发性肺动脉高压等。,连续性杂音 是由同一异常血流引起，常见于动脉导管末闭。听诊的特点是杂音从第一心音后不久开始，持续整个收缩期和舒张期，高峰在第二心音处，呈大菱形杂音，第二心音常听不到。杂音性质粗榜、响亮而类似旧式机
41、器转动时的噪音，故又称机器样杂音。杂音最响部位在胸骨左缘第2肋间，向上胸部和肩胛间区传导；常伴震颤。,心包摩擦音 心包摩擦音是指壁层和脏层心包由于炎症或其他原因发生纤维蛋白沉着，两层心包表面变得粗糙，随心脏搏动互相摩擦而产生的振动。摩擦音可在整个心前区听到，但以胸骨左缘3、4肋间最响，坐位前倾时更明显。常见于心包炎(结核性、非特异性、风湿性、化脓性)，也可见于急性心肌梗塞、尿毒症和系统性红斑狼疮等。 心包摩擦音与胸膜摩擦音的主要区别,总 结,检查程序 检查前准备 视诊 1观察一般状况 2观察心前区 3取切线方向观察 触诊 4用二步法(手掌、手指)触诊心尖搏动，如平卧位末触及心尖搏动，请受检者左
42、侧卧 位再触诊,总 结,5触诊肺动脉瓣区(胸骨左缘第2肋间)：检查有无搏动、震颤 6触诊主动脉瓣区(胸骨右缘第2肋间)：检查有无搏动、震颤 7触诊胸骨左缘3、4、5肋问，胸骨体下份左、右两旁，如疑有心包摩擦感，请受检者 取坐位再触诊 8. 触诊上腹部，注意有无搏动 叩诊 9叩诊心脏相对浊音界并记录,总 结,10瓣膜听诊区 11听诊顺序 12听诊内容：心率，心律，心音（s1,s2,s3,s4),心音改变(强度，性质，分裂),额外心音(奔马律，开瓣音，心包叩击音，肿瘤扑落音，喷射音，咯喇音，医源性),杂音(机制，要点(部位，时期，性质，传导，强度及分级，体位呼吸运动),意义，心包磨擦音,要 点,视
43、触叩的内容和顺序 心前区隆起 正常心尖搏动位置 心尖搏动位置的改变左室增大右室增大 负性心尖搏动 抬举性搏动 震颤 意义 震颤部位和时期 心包摩擦感 心脏叩诊的顺序 正常心浊音界数值和判断 心浊音界各部的组成 主动脉型心 二尖瓣型心 烧瓶心,听诊基本方法和原则; S1,s2,s3和奔马律的机制和意义; S1,s2鉴别要点; 部位，时期，性质，强度，传导，变化的特异性; 强度分级以及器质性和功能性杂音鉴别要点； 开瓣音，二尖瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全，Grahamsteel,AustinFlint杂音,心脏听诊网络资源及教程 http:/www.bcm.tmc.edu/class2000/s1ms/HeartSounds.html http:/omni.ac.uk/browse/mesh/detai心C0018793L0018793.html http:/www.wilkes.med.ucla.edu/intr0.html http:/people.cs.uchicag0.edu/fensterm/CADI/CADI.html http:/
