1、,第十章,强心苷和 抗心律失常药,徐州医学院 王丹,心功能不全和心律失常在麻醉期间很常见，是安全的致命性威胁。 强心药是指选择性增强心肌收缩力，主要用于治疗心力衰竭的药物。 强心药包括：强心苷类、儿茶酚胺类、磷酸二酯酶抑制药、钙增敏药及其他类 抗心律失常药是一类治疗快速型心律失常的药物，可直接或间接影响离子通道，纠正心肌电生理紊乱。,充血性心力衰竭（congestive heart failure CHF）又叫慢性心功能不全，在充分的静脉回流前提下，心脏排出量绝对或相对减少，不能满足 全身组织器官代谢需要的一种病理状态。 表现为：组织血液灌流不足、缺血、缺氧， 体循环、肺循环淤血。 CHF是多
2、种心血管疾病伴有的一种综合征，目前主要靠药物治疗，,第一节 强心苷类Cardiac glycosides,第一节 强心苷类,优点：作用确实，无耐受性，适于长期治疗。缺点：治疗指数小，治疗量与中毒量接近，安全性差；许多情况促发毒性，可引起致命性心律失常。,代表药物,地高辛 digoxin 临床最常用 毒毛花苷K strophantin K 洋地黄毒苷 digitoxin 毛花苷丙 cedilanide，西地兰 去乙酰毛花苷丙 cedilanide-D 麻醉期间最常用,体 内 过 程,长效类 洋地黄毒苷 t1/2 5-7d 脂溶性高，肝中代谢经肾排泄，部分经胆汁排出，有肝肠循环 中效类 地高辛 t
3、1/2 33-36h 个体差异大 大部分原形经肾排泄，肾功不良应适当减量， 短效类 毛花苷丙、去乙酰毛花苷丙及毒毛花苷k 静脉给药 绝大部分经肾排泄,药理作用,1.对心脏的作用 “一正二负”一正：正性肌力；二负：负性频率、负性传导一正是二负的原因,1）正性肌力作用（positive inotropic action） 强心苷对心脏有高度的选择性，能显著加强衰竭心脏的收缩力，增加心输出量，从而解除心衰的症状。 对正常人也有正性肌力作用，但是收缩正常人血管，提高外周阻力，因此限制心输出量的增加。 特点：加快心肌纤维缩短速率，使心肌收缩敏 捷，舒张期相对延长； 不增加衰竭心脏的心肌耗氧量，甚至降低；
4、 增加衰竭心脏的心输出量。,负性频率 negative chronotropic action 作用机制 心输出量增加，反射性兴奋迷走神经，从而抑制窦房结 增加心肌对迷走神经的敏感性 特点： 对正常心率影响小，对心率加快及伴有房颤的心功能不全者作用明显,2) 减慢心率作用,3) 影响传导组织和心肌电生理特征,传导性 小剂量：心收缩力反射性兴奋迷走神经Ca内流房室节传导 中毒量：抑制Na+-K+-ATP酶心肌细胞失钾最大舒张电位房室节传导。不被阿托品拮抗。 不应期 促K+外流复极ERP,自律性 治疗量：兴奋迷走神经K+外流 最大舒张电位4相坡度变平窦房节自律性 中毒量：直接抑制普氏纤维Na+-K
5、+-ATP酶细胞内失K+ 最大舒张电位自律性。易早搏 心电图 T波变小、双相或倒置；ST段呈鱼钩状；P-R间期（房室传导缓 ）；Q-T间期（心室不应期、动作电位时程短） ；P-P间期（心率慢）,3) 影响传导组织和心肌电生理特征,窦房结 心房 房室结 浦氏纤维 自律性 传导性 ERP,兴奋迷走神经 抑制NKA 细胞失钾,对不同的部位作用和作用机制都不同,促钾抑钙,2.对神经和内分泌系统的作用,三种神经效应 :拟迷走神经、致敏压力感受器、交感神经兴奋 （大剂量） 过度抑制NKA （中毒量） 兴奋延髓CTZ，引起呕吐； 兴奋交感神经中枢，引起快速心律失常； 兴奋脑干副交感神经中枢，减慢心率，抑 制
6、房室传导； 抑制过度激活的RAAS，降低血浆肾素活 性，减少Ang和Ald（醛固酮）含量,纠正心衰后肾血流量和肾小球滤过功能增加 抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少肾小管对Na的重吸收， 促进水钠排出。 4.对血管的作用直接作用 收缩血管 正常人 间接作用 交感神经活性降低收缩血管 故CHF时血管舒张效应大于收缩效应。,3.利尿作用,作用机制,强心苷与细胞膜上的Na+-K+-ATP酶结合并抑制酶活性细胞内Na+ 通过Na+-Ca2+交换 Ca2+外流或内流 细胞内Ca2+ 心肌收缩力,作用机制,NKA,3Na+,2K+,强心苷,NKANa-K-ATP酶 AP动作电位 NCE钠钙双向交换,N
7、CE,Na,Ca2,Ca2,Na外流， Ca2内流 Na内流， Ca2外流,Na,Ca2,AP,以钙释钙,临床应用治疗慢性心功能不全,治疗某些心律失常心房纤颤心房扑动阵发性室上性心动过速,强心苷禁用于：房室传导阻滞、肥厚性阻塞性心肌病预激综合征,临床应用,可减轻心衰症状，但增加卒死率，与强心苷所致心律失常有关。 目前麻醉期间不再将强心苷作为治疗心衰的首选药物。 但在应用其他药物治疗后症状仍持续存在时，强心苷可降低病死率，此时宜选择短效强心苷,临床应用,术前对高心排血量的心衰病人（甲亢、VB1缺乏）应用强心苷无益 术前应用强心苷，术中出现心律失常，需判断是否由强心苷中毒引起 急性左心衰和急性肺水
8、肿，短效强心苷作为综合治疗的组成部分。,临床应用,目前不主张术前常规预防性用强心苷 用药指征：（有下列情况之一） 有心衰史，即使手术当时处于代偿状态 有房颤，尤其室率未控制者 有重要的房性心律失常（房颤、房扑） 心脏显著增大，即使无心衰或房颤者 去乙酰毛花苷丙是麻醉期间最常用的强心苷,不良反应,安全范围小、个体差异大、诱因较多： 低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧、酸碱平衡紊乱、心肌病变、高龄、合并用药 预防 预防中毒的关键剂量个体化；同一病人临床情况不同也应及时调整。 警惕中毒先兆； 预防诱发或加重中毒的因素 监测血药浓度,不良反应,1.心脏反应 最严重、最危险 50病例发生各种类型心律失常：
9、 异位节律点自律性：室性早搏、房性或室性心动过速、严重时室颤。 室早最常见、最早见 停药指征 出现阵发性心动过速应立即抢救 抑制房室传导传导阻滞； 抑制窦房节窦性心动过缓，偶见窦性停搏。停药指征,不良反应,2.胃肠道反应：最常见的早期中毒症状 3.CNS反应及视觉异常 眩晕、头痛谵妄 黄视、绿视症，通常是强心苷中毒的先兆，可作为停药的指征 。,不良反应 诊断、治疗,诊断：临床表现和心电图 治疗：停药、去除诱因 快速型 氯化钾：细胞外K+阻止强心苷与钠泵结合 苯妥英钠：抗心律失常、竞争钠泵 利多卡因：室速、室颤 直流电转复：威胁生命的严重心律失常地高辛抗体：治疗严重的地高辛中毒，对 强心苷有高度
10、选择性和强亲和力 缓慢型或者传导阻滞 ： 阿托品，不宜补钾,全效量后再用维持量 经典给药方法，显效快，易中毒，少用 每日维持量法 每日给维持量，减少中毒。不适于急症,用 法,药 物 相 互 作 用,1.琥珀胆碱 使用强心苷，尤其洋地黄化后再用琥珀胆碱 可因一过性高血钾引起室性心律失常 2.新斯的明 洋地黄化病人在注射新斯的明时可能引起心率减慢 3.吸入麻醉药 洋地黄化病人在吸入麻醉药过程中可因迷走神经影响出现心动过缓 麻醉前强心苷用量虽合适，麻醉中可能不足；麻醉状态下剂量合适，苏醒后可能过量。,药 物 相 互 作 用,4.利血平 伍用强心苷常引起严重心动过缓，并诱发异位节律 5.其他 洋地黄化
11、病人需禁用儿茶酚胺、甲状腺激素、钙盐，以免诱发心律失常奎尼丁、胺碘酮、CCB、普罗帕酮 能提高地高辛血药浓度 苯妥英钠 能降低地高辛血药浓度 拟肾上腺素药 提高心肌对强心苷类的敏感性 排钾利尿药 加重强心苷的毒性作用,第二节 抗心律失常药,心律失常：心脏冲动频率、节律、起源部位、传导速度、兴奋次序的异常。 麻醉期间使用抗心律失常药的目的：控制心律失常，维持血流动力学的稳定。 注意：抗心律失常药有致药源性心律失常作用。 治疗药物多以单一用药为原则，无效可更换，不宜多种联合。,一、抗心律失常药的基本作用机制,1、降低自律性： 抑制快反应细胞4相Na+内流或抑制慢反应细胞4相Ca2+内流 ，通过 增
12、加最大舒张电位、 降低动作电位4相自动除极速率（拮抗） 提高动作电位的发生阈值（钠钙通道阻断） 增大静息膜电位（腺苷、Ach） 延长动作电位时程（钾通道阻断 ）自律性,受体拮抗药,钠钙通道阻滞药,腺苷和乙酰胆碱,钾通道阻滞药,2、减少后除极与触发活动 减少早后除极（EAD）：缩短APD药 促进复极 抑制早后除极上升支内向离子流及提高阈电位水平 增加外向复极电流最大舒张电位 减少晚后除极（DAD）： 减少细胞内Ca2+的蓄积（钙拮抗药） 抑制一过性Na+内流（钠通道阻断）,3、消除折返 改变传导性： 增强膜反应性加快传导取消单向传导阻滞 降低膜反应性减慢传导变单向阻滞为双向阻滞 延长有效不应期折
13、返冲动落在不应期内而消失钠、钾通道阻滞药快反应细胞ERP钙通道阻滞药慢反应细胞ERPAPD ，ERP ERP绝对 APD ，ERP ERP相对相邻细胞不均一的ERP趋向均一化,二、抗心律失常药物的分类,分四类： 类 钠通道阻滞药 类 肾上腺素受体阻断药 类 延长动作电位时程药 类 钙通道阻滞药,（一）类 钠通道阻滞药,复活时间常数（recovery） 从药物归通道产生阻滞作用到阻滞作用解除的时间。 根据recovery又分为a 、 b 、 c1. a类 recovery 110s，适度阻滞钠通道 动作电位0相上升速率，不同程度抑制K+、Ca2+通透性 APD ，ERP 代表药：奎尼丁、普鲁卡因
14、胺、异丙吡胺、阿普林定,2. b类 recovery 110s，明显阻滞钠通道 动作电位0相上升速率轻度传导 代表药：普罗帕酮、氟卡尼,（二）类 肾上腺素受体阻断药,抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和L-钙电流增加 减慢4相舒张除极速率自律性 降低0 相上升速率传导 代表药：普萘洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、阿替洛尔、噻吗洛尔、吲哚洛尔、醋丁洛尔、艾司洛尔,(三）类 延长动作电位时程药 选择性延长APD、ERP，与抑制钾电流有关 对动作电位幅度和去极化速率影响小。 代表药：胺碘酮、溴苄胺 （四）类 钙通道阻滞药 抑制L-型钙电流窦房结自律性；房室传导 代表药：维拉帕米、硫氮卓酮、双苯吡乙啶
15、（五）其他类 腺苷、强心苷,三、麻醉期间常用的抗心律失常药,利多卡因属 b 类体内过程 口服吸收良好，但首关消除明显，且口服易恶心、呕吐，常静脉给药，作用时间较短，常用静脉滴注维持疗效。,药理作用,1.传导速度 治疗量对希-普系统没影响 细胞外K+浓度传导（+）血液酸性 心肌缺血部位：细胞外K+浓度，血液偏于酸性传导，防止心梗后室颤 血K+或部分除极：利多卡因促K+外流普氏纤维超极化传导 高浓度利多卡因明显抑制0相上升速率传导,2.相对延长不应期 抑制参与复极2相的少量Na+内流普氏纤维和心室肌的APD、ERP ERP相对，仅对希-普系统发生影响 阻断激活态和失活态的Na通道，通道恢复到静息态
16、时阻断作用迅速消除，故对除极化组织作用强； 对缺血或强心苷中毒所致的除极化型心律失常有较强抑制。 对正常心肌组织电生理影响小；对房性心律失常疗效差,3.降低自律性 抑制4相Na+内流 4相除极斜率，兴奋阈，普氏纤维的自律性 复极不均一性 致颤阈 对窦房结无影响。 4.较明显的膜稳定作用,临床应用,窄谱，心脏毒性低，主要用于室性心律失常，特别适用于危急病例，是麻醉期间最常用的抗心律失常药。 如心脏手术、心导管术、急性心肌梗死或强心苷中毒所致的室性早搏、室性心动过速或心室纤颤。 室上性心律失常几乎无效，但洋地黄中毒引起者（促K+外流）；豫激综合征的室上性心律失常有效（抑制房室旁路传导、延长旁路ER
17、P） 可用于低血压或脑血管意外所致伴有巨大U波的延迟复极性心律失常（促进复极而不延长Q-T间期）,不良反应,主要是CNS症状：嗜睡、眩晕，大剂量语言障碍、惊厥、甚至呼吸抑制。 偶见窦性心动过缓、房室传导阻滞。 病窦、度房室传导阻滞者禁用。 心衰、肝功能不全长期滴注可蓄积。 儿童、老年人应适当减量。,药物相互作用,1. 强心苷 合用未见不良反应 2.受体阻断药 心排血量、肝血流量利多卡因代谢，T1/2，血药浓度，甚至出现毒性。合用应适当减少利多卡因剂量。 3.异丙肾上腺素 扩张血管、肝血流量 利多卡因代谢，血药浓度 4.去甲肾上腺素 肝血流量利多卡因代谢， T1/2，血药浓度，甚至出现毒性。,5
18、.西咪替丁 使利多卡因清除率， T1/2 ，血药浓度，毒性。合用应适当减少利多卡因剂量。 6.胺碘酮 合用治疗室上性及室性心律失常有协同，但可加重传导阻滞或引起窦性停搏。,胺碘酮,类 口服、静脉均可。 药理作用及机制 1.自律性 降低窦房结起搏细胞自律性 2.传导速度 抑制希-普系统和房室结的传导速度 3.不应期 心房肌、心室肌及普肯耶纤维的APD、ERP，WPW患者附加通路的不应期也，此作用较其他药明显。 电生理效应与其阻滞钠、钾、钙通道有关,4.血管平滑肌 直接扩张冠脉，增加冠脉流量；降低外周阻力，降低血压；减少心肌耗氧量；非竞争性阻断肾上腺素受体及钙通道。,临床应用 广谱，适用于各种室上
19、性和室性心律失常：房颤、房扑、心动过速及伴预激综合征的快速心律失常。对早搏疗效差。麻醉期间用其静脉注射治疗顽固性心律失常。常规用药难以控制的危险性室性心律失常多能奏效。,不良反应 静脉用药负性肌力、血管扩张明显。 快速静脉注射可发生：一过性低血压、窦缓、Q-T间期、房室传导阻滞、尖端扭转性室性心动过速或室颤、T波倒置、U波显著 房室传导阻滞、 Q-T间期禁用。 口服很少引起心脏不良反应，但含碘，可致甲状腺素,药物相互作用 1.强心苷 合用治疗顽固性快速型心律失常、房扑、房颤、控制心室率有协同，但使地高辛浓度增加20%100%，出现严重心动过缓、传导阻滞及停搏。应减少地高辛剂量。 2.受体阻断药 合用引起心动过缓传导阻滞甚至停搏。 3.异丙肾上腺素 合用治疗缓慢心律失常基础上发生的快速型心律失常,4.阿托品 不能解除胺碘酮所致的窦性心动过缓和房室传导阻滞 5.抗凝血药 增强华法林的抗凝作用；合用华法林用量应 6.麻醉药 合用引起心肌抑制、心动过缓及肺部并发症。,
