1、同舟共济 同心济川,同济大学附属同济医院,刘光辉,讲座之前的几句话,没有复杂的图标，简单即美； 没有高深的理论，看了就明白； 没有繁琐的操作，用了就有效； 没有苍白的说教，都是真实例子；,交流内容目录,常见药物合理应用 输液安全问题 农村医疗急救 常见疾病健康教育 转诊病人注意事项 社区医师首诊技能,（一）常见药物合理应用,药物治疗疾病的有利武器！,熟悉需要皮试的药物：例如青霉素、破伤风抗毒素、抗狂犬病血清注射液等；关键在于询问过敏药物病史，是否过敏体质； 紧急处理：1.立即停用可疑过敏原或过敏药物；2. 立即注射肾上腺素，皮下或肌内 0.51mg， NS或5GS静滴以维持静脉通路。根据需要可
2、于5-10分钟后重复应用肾上腺素。3. 一般经过1-2次肾上腺素注射，多数病人休克症状在半小时内可逐渐缓解；,常见药物合理应用安全性,常见药物合理应用,针对某种疾病，进行必要的分析、研究，选择最安全、最有效的药物组合；掌握药物的配伍禁忌。头孢菌素类抗菌药物与戒酒硫样反应（双硫仑样反应） 没有阳性指征需要处理时，就不开药物,常见药物合理应用基本原则,病因治疗优于症状处理，预防性治疗优于对症治疗选择对人体危害最小的药物，少用毒副作用不明确的药物向病人解释：用药的理由、作用、用法、注意事项、毒副作用（有利于医患沟通，构建和谐医患关系）,常见药物合理应用,流感普通感冒 由病毒引起；传播途径相似；临床表
3、现也有惊人相似之处； 流感就是普通感冒，只不过是更为“流行”？ 事实上二者有许多不同之处，临床需加以鉴别：1、病原体的区别：流感是由流感病毒引起的，普通感冒的致病原为多达数百种不同病原体，包括病毒、细菌等。常为鼻病毒。2、流行情况：流感常发生局部甚至大范围暴发流行，周期性和季节性也是它的特点。而普通感冒一般不会引起大流行。,实战问题临床思路,问题： 感冒药属OTC用药，根据各自喜好选购； 感冒是小病，完全可以自行医疗？ 到医院看病要挑选医生，因为那与生命相关；到药店买感冒药不需要挑选药店，更不需要挑选店员。 怎样选择感冒药？,如何选择？,感冒时的主要症状：发热、鼻塞、打喷嚏、流鼻涕、咳嗽、头痛
4、、全身不适、咽痛等主要症状。 感冒药物为多组分的复方制剂，在治疗感冒的上百种感冒药中，主要靠不到20种成分的互相组合： 1、解热止痛的：对乙酰氨基酚 、双氯芬酸钠 、氨基比林、阿司匹林、布洛芬； 2、缓解鼻塞的：盐酸伪麻黄碱、盐酸麻黄碱 ； 3、止咳的：氢溴酸右美沙芬、盐酸二氧异丙嗪； 4、减轻卡他症状的：扑尔敏、盐酸苯海拉明； 5、抗病毒的：金刚烷胺、吗啉胍、板蓝根浸膏 ；,实战解答,使用含有双氯芬酸钠成分的感冒药时需要注意： 1、可经血液透入胎盘，动物试验对胎鼠有毒性，但不致畸 2、有肝肾功能损害慎用。 3、胃及十二指肠溃疡者慎用， 4、老年人慎用。 5、本品含有钠，对于限制钠盐摄入量者应
5、慎用 含有双氯芬酸钠的感冒药：感冒通,案例：,患者，62岁女性，自身抵抗力比较低，十分容易患感冒。因经济问题，每次感冒后都自行到药店购买感冒通，每次只需要服用2天（3#，bid）感冒症状就消除。2008年9月，患者晨起后感觉头晕、乏力，自认为又感冒了，便拿出家中剩余的感冒通3片，服药2小时后，感觉耳鸣、视物不清，同时发现血尿，而前往医院就医。 诊断：肾功能不全、全血细胞减少（不除外再生障碍性贫血） 思考：什么时候得的？怎么得的？社区卫生服务站需要注意什么？应当提高哪些服务？,案例：,76岁男性，退休职工，冠心病多年，长期服用消心痛。一周前，患者感冒了，到诊所医生给其开了新康泰克，第2天患者感到
6、症状缓解不理想，又加服感康（含扑尔敏），第3天感冒症状好多了，但排尿困难，紧急送医院急诊科插导尿管。 问题： 1、患者为什么排尿困难？与药物有关系吗？ 2、是什么药物所致？ 3、针对这个患者治疗中的问题是什么？ 4、恰当的治疗应当是怎样？,高血压、感冒和前列腺肥大三者风马牛不相及，高血压和前列腺肥大都是老年人的常见病，感冒是所有人的高发病，但是有些心血管药物和感冒药会加重前列腺肥大，引起排尿更加困难，因此，在选择心血管药物前，要详细了解患者前列腺有无肥大，以便更科学、合理地用药。前列腺是一个血管非常丰富、血流多的器官，增生后的前列腺血管逐渐肥大，当前列腺增生达到一定程度，压迫尿道时，就会引起尿
7、急、尿频、排尿困难等症状。,3类心血管病药物： 一类药物是扩张血管药，这类药可以加重前列腺充血，使前列腺肥大更严重。如硝酸甘油、消心痛就属于这类药物。 第二类药物是使尿道平滑肌收缩的心血管药物，这类药物可以加重尿道狭窄，排尿困难。主要是二氢吡啶类药，如人们较为熟悉的心痛定。 第三类药物是阿托品。阿托品对内脏平滑肌有较强的松弛作用，可使膀胱逼尿肌张力下降，引起排尿困难。老年人往往腹壁松弛，膀胱逼尿肌收缩力减弱，如再用阿托品则很可能引起或加重尿潴留。因此，有前列腺肥大的老年人最好不用阿托品。,健康人人关注 细节在点滴中,（二）输液安全问题,皮肤消毒目前社区一般采用0.5%活力碘消毒；思考：1.浓度
8、是否足够？2.消毒时间是否充足？,输液安全问题,建议应用碘酒和酒精进行皮肤消毒； 依据：碘酒的灭菌效果比酒精强，故临床上主要用来消毒。由于碘酒留在皮肤上会对皮肤造成伤害，所以等消毒效果达到后用酒精来脱碘。 实践：用碘酒时-先用碘酒再用酒精；,输液安全问题警惕输液反应,常见输液反应原因1.液体及药品质量因素；2.配制程序不严格；3.液体与体温温差大；4.输液速度过快；5.液体配伍较杂。,输液安全问题预防输液反应,防范措施：1.把好药品质量关2.把好液体配制关 3.缩小液体与体温的温差 4.输液速度要慢5.液体配伍应避繁就简,如何处理输液反应,1.立即停止输液，但保留静脉通道；2.应用非那根、氢化
9、可的松；3.严重者给予吸氧，抗休克治疗；4.密切注意生命体征情况。,（三）农村医疗急救,现代救护相关概念 农村常见急症 农村常用急救措施,农村医疗急救,救护新概念针对生产、生活环境下发生的危重急症、意外伤害，向公众普及救护知识，使其掌握先进的基本救护理念与技能，成为“第一目击者”。以便能在现场及时、有效地开展救护，从而达到挽救生命，减轻伤残的目的。,农村医疗急救,现代救护的特点： 立足现场 依靠第一目击者 抓住“黄金时刻” 启动EMS系统,农村医疗急救,农村常见急症： 常见急性病症：昏迷、休克、误咽、呼吸困难等 意外损伤：机械性损伤、烫伤、烧伤、冻伤、毒虫蜇伤等 中毒：食物、一氧化碳、安眠药、
10、鼠药等,农村医疗急救,农村常用急救措施 现场心肺复苏技术 外伤止血技术 催吐和导泻 海姆立克手法抢救气道异物 正确搬运,海姆立克Heimlich手法(成人）,1.抢救者站在病人背后，用两手臂环绕病人的腰部; 2.一手握拳，拳头的拇指一侧放在病人胸廓和脐上的腹部 3.用另一手抓住拳头,快速向上重击压迫病人的腹部。 4.重复以上手法直到异物排出。,海姆立克Heimlich手法(婴幼儿）,1.使患儿平卧，面向上，躺在坚硬的地面或床板上； 2.抢救者立于其足侧,或取坐位，并使患儿骑在抢救者的两大腿上，面朝前。 3.抢救者以两手的中指或食指，放在患儿胸廓下和脐上的腹部，快速向上重击压迫； 4.重复之，直
11、至异物排出。注意：千万不要叩击病人的背部！,海姆立克Heimlich手法（自救）,可采用上述用于成人4个步骤的2、3、4三点； 或稍稍弯下腰去，靠在一固定的水平物体上(如桌子边缘、椅背、扶手栏杆)，以物体边缘压迫上腹部，快速向上冲击。重复之，直至异物排出。,农村医疗急救,生存链,尽早呼救、心肺复苏尽早联系上级医院,（四）常见疾病健康宣教,上呼吸道感染病人宣教1.上感的病因有哪些，怎样预防上感；2.患上感之后要及时治疗，正规用药，药物可能的副作用有哪些，怎样避免和早期发现。3.怎样识别并发症。如中耳炎、关节炎、心肌炎、急件肾炎等；4.教育病人在上感流行期间不去或少去公共场所病人与其他人接触时戴口
12、罩，以免传染他人。,常见疾病健康宣教,冠心病患者宣教： 药物指导 1.口服硝酸酯类（消心痛）等；副作用：头晕，头胀痛，面红及心悸，可自行消失； 2.正确保存药物，如抗心绞痛药物保存在深色瓶中； 3.注意定期复查心电图等； 4.心绞痛发作频繁，疼痛持续时间延长，含服消心痛无效者，应及时就诊。,常见疾病健康宣教,冠心病患者宣教： 饮食指导：饮食宜清淡，尽量用植物油；食盐宜少；每天6克以下为宜；少量多餐，素食和豆制品为主，严禁暴饮暴食；饮食均衡；保持情绪稳定，避免过度劳累、紧张。,常见疾病健康宣教,重点强调：戒烟是降低心血管风险的最经济有效的干预措施！我们应该做戒烟先锋，控烟表率！,（五）转诊病人注
13、意事项,转诊是根据病人病情的需求，在分工不同的卫生服务机构之间或不同专业之间建立的一种医务交流机制。 在农村卫生服务机构提出急诊转诊请求后，医院急诊科医护人员有义务协助完成转诊程序。,转诊技能,目的：以高技术医学弥补社区医疗手段的不足；与专科医生共同管好病人 准备做好社区条件下能够提供的一切* 基础病史资料* 基本诊断* 疑点/特别需要解决的问题,转诊病人注意事项,危重病员临床标准： （1） 各种原因导致的急性脏器功能衰竭。 （2） 慢性病急性加重，生命体征不稳定者（如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等）。 （3） 骨折及大面积创伤。 （4） 较重的酸碱平衡失常及电解质紊乱。 （5） 急性中毒。
14、 （6） 急性内脏出血。 （7） 其他生命体征不稳定的情况。,转诊病人注意事项,掌握转诊的适应症；严格按照转诊程序，避免法律纠纷；,（六）社区首诊技能,做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。-邓家栋,1.如何提高临床思维能力,社区医生工作条件：社区/家庭环境缺乏先进仪器设备缺乏上级医师及时指导要充分利用与患者密切接触的优势 临床水平如何衡量/提高？认真收集病史，仔细查体，掌握病情深入分析思考，提高临床思维水平,全科医生对疾病的诊断要点,根据社区（人群）概率考虑最常见疾病 必须排除威胁生命的重大问题 注意有无全身性疾患（贫血/甲亢/免疫病等） 考虑未分化（亚健
15、康）问题/心身问题,如何进行“猜”,运用自己已有的知识、经验，通过收集材料，对疾病现象进行分析、综合、比较、辨别、推理、判断“去粗取精，去伪存真 由此及彼，由表及里” 应该贯彻在诊断治疗的全过程中,临床思维的过程,收集/分析信息同步进行 主诉 想到许多假设/可能性（开放性） 询问病史 排除和/或增加新的可能性 形成某种倾向（逐渐集中，缩小包围圈） 查体 证实或排除某种可能性 修正和强化某种倾向（形成诊断印象） 有目的地选用特殊检查（鉴别诊断） 治疗 试探性治疗,诊断的切入点主诉,主诉多数是某种主导症状（如头痛、咳嗽、腹泻） 也可能是客观表现（体征）（如黄疸紫绀、消瘦） 或某种检查发现的问题（如
16、胸片见右肺团块影）主诉大多数与本病有密切关系，但也可能关系不大，甚至是假象！,例：腹痛,病程：急性、慢性 部位：左、中、右；上、中、下；深、浅 程度：轻、中、重 性质：胀痛、绞痛、隐痛 伴发症：恶心、呕吐、返酸、腹泻 规律：空腹痛、餐后痛，与油腻、冷食、 寒冷、劳累、激动有关 治疗反应,1、用足物理诊断技能,-望触叩听,望诊：善于观察,第一眼-性别、体型、大致年龄 穿着-生活水平、职业特点 口音-哪里人、生活饮食习惯 谈吐、语汇-文化程度 表情、神态、语调-情绪、心理 动作、语音、语速-病情轻重 表达方式-性格 面色-什么病 陪同人-家庭是否幸福,触诊：赢在细节,肝 脾 胆囊 皮肤包块/水肿
17、骨关节 腹部：压痛与反跳痛等,还能触诊什么？,大腿深部静脉 why ?,案例分析,男，65岁，因肺炎后低热长期卧床。经治疗约2月后始逐渐好转。病人开始下床活动时，突发憋气、紫绀，随即昏迷，经抢救无效死亡。尸解在左右肺动脉分叉处有一大的血栓堵塞“骑跨型肺动脉栓塞” 问题： 血栓来自何处？ 左侧？右侧？,左髂总静脉,右髂总动脉,脊柱,下腔静脉,腹主动脉,卧位侧面示意图,分析：,因左髂总静脉经腰椎前和后侧髂总动脉之后，最易受压迫而致下肢静脉回流受到限制，血流淤滞血栓形成下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的、甚至致死性危险！病在腿上，险在心上！,叩诊心、肺、肝、胆、肾,医院：影象学诊断前的
18、准备社区：无设备检查条件时的必查,听诊听诊器的用途,听心肺 量血压 听肠鸣音 不止！,听什么-,会发声的脏器/部位： 心脏：跳动速度、节律、力量/音调、血流杂音（动力学/瓣膜/异常结构）、心包 肺脏：呼吸速度、节律、力量、气流啰音（气管、支气管、肺泡/异常结构）、胸膜 胃肠：蠕动、气流（肠鸣音） 血管杂音：大血管（血流受阻）、小血管（血流增加） 关节活动、骨折面摩擦,我们还能做什么,听血管杂音不受一般医生重视，但在疾病的诊断和长期管理中可以起到重要作用！,案例：,42岁女性，阵发性心房纤颤已10年，曾在某专科医院住院做过详细的心脏科检查，未找出病因，出院诊断为特发性/孤立性房颤。其后病人入我科
19、，当时未发房颤，心律齐，无杂音，心率110/分。问她是否觉心慌？答：不心慌。我查：无突眼，甲状腺无肿大，手无震颤，但让病人屏气时仔细听诊甲状腺，发现左叶有轻微杂音。遂拟诊甲亢。查T3、T4、TSH，得到证实。,甲状腺听诊,甲亢患者的甲状腺上下极有时可闻及血管杂音 （胸锁乳突肌内侧）,具体思路：,有人问我：“为什么一开始就怀疑甲亢？” 道理很简单，首先是，心房纤颤最常见的病因是甲亢、风湿性心脏瓣膜病、冠心病或心肌退行性变。 患者年轻，初次发房颤时才32岁，可除外老年性病变； 心脏无杂音，可除外风心病，因此必须考虑甲亢（原因不明的房颤患者中，10%由甲亢引起）。 虽然初步查体没发现甲亢体征，心率1
20、10/分提示平日心率就快，已经习惯了。从这点也强力提示甲亢。带着高度怀疑认真检查，终于查出了甲状腺杂音，再选择特异性的T3、T4、TSH检查，从而得到确诊。说明用临床思维来指导查体是很重要的。,机理,甲状腺激素+儿茶酚胺（协同效应）： 儿茶酚胺作用，心脏-肾上腺素能受体数目,窦性心率，心房电兴奋阈值,心律失常,查体相当于刑警接到报案后到发案现场。对高度可疑的地方，要“死乞百赖”地非查出点什么不可。 本例的甲状腺杂音就是这样才听到的！,医生应有能力首先使用物理诊断技能，充分依靠望、触、叩、听的基本功，做出初步判断，而把特殊检查手段作为诊断的客观证据。一个合格的医生应能依靠询问病史、查体和必要的常
21、规检查对60%-70%的病做出诊断,辩证地对待高技术检查,对各种高技术检查结果，应结合临床实际情况来衡量其可信程度,化验报告诊断，如：,胎甲蛋白肝癌 抗DNA抗体红斑狼疮 癌胚抗原肠癌 CA-125卵巢癌 CA-199胰腺癌 PSA前列腺癌 CK急性心肌梗死 ,CK的故事,男性，59岁，职员，工作紧张，脾气急，“口重”。5年前在某心脏病专科医院诊断冠心病（未做冠造）。连续3年健康检查均有肌酸激酶高，此次体检仍高，医生怀疑心梗。病人第二天到心内科要求住院诊治，由我接诊。 查体：一般好，体重80kg，BP150/100，心率80/分，律齐，无杂音。带来的ECG示不完全性左前半束支阻滞，几次化验单中
22、肌酸激酶256369u，同工酶均正常。复查ECG所见与以往相同。心肌梗死？,如何解释？,首先解释：1。从无心梗症状；2，历次EKG均无心梗图形；3，肌酸激酶高均不超过正常高限1倍；4，酶高历时很久，无动态改变；5，曾做过平板运动试验阴性；6，此次EKG也不支持。 然后告之：很多心外原因可致肌酸激酶高。详细讲解了包括肌病、剧烈运动、肌肉注射、肌肉挫伤等引起肌酸激酶增高的道理。 病人恍然大悟：“啊！原来是这样。” 他有腰间盘突出，多年来每天按摩，按摩师操作手法特别重。,医患互动解决问题,有目的地使用高新技术检查,刀、矛、枪炮、导弹是战士的拳头和牙齿的延伸；马匹、车辆、飞机是腿的延伸；望远镜、雷达、
23、侦察卫星是眼的延伸；各种通讯设备是耳的延伸 各种诊断仪器设备，无论是实验诊断仪器还是内窥镜、X线、超声、核素、CT、MRI、PET/CT等影象诊断手段，它们所提供的数据或图象，本质上也属于病史和查体的延伸,路在何方？,首先靠病史、查体和常规化验掌握病情 分析思考，提出诊断印象 还存在什么疑点或不能确定的问题 证实或排除的关键在哪里？ 有哪些高新设备可以帮助解决？ 它们各自的机理、准确性、误差率 从经济/有效两方面考虑,刚才举出一些案例来证明高科技带来的某些负面结果，并不是想否定现代化的优越性 今天要强调的是，不能认为先进检查一定是100%的正确，不能对它迷信，不能对它产生依赖思想，不能用它来代替医生的思考 医学前辈陶桓乐教授说：“医生应该善于应用各种先进的诊疗手段，但是医生永远不能成为它们的奴隶！”,语重心长，振聋发聩,理论知识很重要-教科书、专著 上级医师的教导和指示也很重要 但都不可能概括各种情况 关键是：自己通过病史、查体 努力掌握第一手资料,- 病情是第一位，辅检是第二位 - 需要经常温习“三基”知识！,扬长避短，发挥优势,靠“两条腿”走路 辅助检查和临床基本功大医院医生主要依靠辅助检查社区医生必须努力磨练临床基本功,不唯书 不唯上 只唯实,才 能 当 好 首 诊 医 生,谢谢！,
