1、更多 医学精品课件 下载http:/ 诊断与治疗,北京大学第一医院 杨慧霞,前 言,广泛筛查及时诊治，GDM发病逐渐升高 。 重视GDM孕期管理, 严密血糖监测和控制，围产儿结局明显改善。GDM发病机制研究(经典IR、细胞因子参与、基因多态性等）,更多 医学精品课件 下载http:/ 近期 巨大儿、产伤 低血糖、RDS 远期肥胖 IR 21(Suppl 2):142-149),孕妇Preeclampsia C-section 远期糖代谢异常2型糖尿病、代谢综合症(累积发生率为 22% - 60%),GDM母儿近、远期并发症增加,妊娠合并糖尿病对孕妇影响,1981年2003年 糖代谢异常组先兆子
2、痫：12.6% 同期先兆子痫发生率：8.09%DM：34.9%GDM：11.9%GIGT： 6.9% （P0.01）杨慧霞等 中华妇产科杂志 2005,9期,妊娠合并糖尿病对孕妇影响,感染 ：阴道炎(VVC)、泌尿系感染、宫内感染等 酮症、严重者酮症酸中毒（DKA） 早产 羊水过多 胎儿发育受限（FGR）主要见于孕前DM,尤其DN，少数饮食限制过度。,DKA是可危及孕妇、胎儿的产科严重合并症。 DKA发病主要原因为糖尿病患者胰岛素绝对或相对不足，糖代谢紊乱加重，出现脂肪分解加速，经过肝脏氧化形成酮体，在血中积聚而发生代谢性酸中毒。孕期1型糖尿病比2糖尿病及 GDM者更易发生DKA。,GDM与产
3、后2型糖尿病,50%以上GDM 2型DM2002年美国学者Catherine 等 28篇文献(1965-2001年)进行Meta分析GDM患者将来2型糖尿病的累积发病率为2.6%-70% (Diabetes care, 2002) 近十年发表GDM随访的文章进行分析，GDM远期发生糖尿病总的相对危险度增加6.0（95%CI 4.1-8.8）,致畸、流产,胎儿高胰岛素血症,产妇、子代代谢异常,不同时期血糖升高对胎儿影响,孕前/早孕,中、晚孕,远期,胎儿畸形,胎儿畸形与早孕期血糖升高有关孕前、早期控制正常，胎儿畸形明显减少。DM孕妇胎儿畸形高达4%12.9%;GDM孕妇伴空腹血糖增高者,为4.8%
4、空腹血糖正常，仅为1.2%,Sheffield : 糖尿病类型与胎儿畸形(2687例DM或GDM) ：GDM A1和正常孕妇:1.2%、1.5% GDM A2与DM并妊娠:4.8%、6.1%(Obstet & Gynecol, 2002),胎儿畸形,常为多发畸形 主要畸形种类有: （1）心血管系统,如大血管错位, 单心室等； （2）中枢神经系统，无脑儿、脑脊膜膨出； （3）消化系统，肛门或直肠闭锁，以及肾发育不全、多囊肾； （4）肺发育不全，内脏逆位。 （5）骨骼畸形，常见于尾骨退化综合症。,E m b r y o - F e t u s,Delivery,Period Of exposure
5、,1st trimester2nd trimester3rd trimester,organogenesis,Spontanetous abortions Early growth delay Congenital anomalies,Macrosomia Organomegaly CNS development delay Chronic hypoxemia Still birth,Birth injury,A d u l t,Obesity Impaired glucose tolerance Diabetes syndrome-X,Behavior intellect deficit,胎
6、儿高胰岛素血症，抑制肺II型细胞发育，表面活性物质释放减少NRDS增加（尤其未足月分娩）孕期血糖控制好、孕38周后终止妊娠者1990年美国Kjos：新生儿RDS 极少不明原因的胎死宫内：极少发生,新生儿RDS,胎儿发育受限,DM并肾病、视网膜病变孕妇易导致胎儿宫内发育受限（FGR）。 糖尿病肾病孕妇，FGR发生率达21%。,孕早期高血糖抑制胚胎发育,胚胎发育落后。 合并肾病、视网膜等微血管病变：胎盘血管也常伴有异常如血管腔狭窄等，胎儿血流供应减少，影响胎儿发育。 胎儿畸形存在。 少数见于：饮食控制过度,！,饮食治疗原则 胰岛素用量：除依靠孕妇血糖，结合胎儿大小 (尤其孕晚期胎儿AC）,GIGT
7、组 GDM组 DM组(N=634) (N=777) (N=79)例数 % 例数 % 例数 %先兆子痫 48 7.8# 68 8.8* 25 31.6 早产 46 7.3*# 81 10.4* 25 31.6 巨大胎儿 70 11.0 100 12.9 10 12.7 羊水过多 16 2.5*# 47 6.0 8 10.1 酮症酸中毒 0 3 4,近十年糖代谢异常孕妇合并症,同期糖代谢正常孕妇先兆子痫发生率6.3% 巨大胎儿发生率6.5%、早产7.2%,G IGT组 GDM组 DM组(N=643) (N=783) (N=78) 例数 % 例数 % 例数 % 窒息 14 2.2# 17 2.2*
8、8 10.3 RBC 5 0.8*# 19 2.4 4 5.1 低血糖 36 5.6# 57 7.3* 21 26.9 RDS 3 0.5 5 0.6 1 1.3 转诊率 60 9.3*# 160 20.4* 34 43.6,近十年糖代谢异常新生儿合并症,*GIGT组与GDM组、 DM组比较 P0.05，* GDM组与DM组比较 P0.05,9例 RDS，除1例外均34周,围产儿死亡18例，PNM：11.9。 其中胎死宫内8例，新生儿死亡10例。胎死宫内者 6例血糖未控制，1例血糖控制不满意。GIGT组 7.8 (5/645) GDM组 11.4 (9/787) DM组 49.3 (4/81)
9、,近十年糖代谢异常孕妇围产儿死亡率,糖尿病孕妇子代远期并发症,糖尿病母亲子代肥胖症机会增加 巨大儿1岁时，体重正常，1417岁出现肥胖,IGT：36%（10-16岁）；与AF Insulin 水平相关；成年后2型糖尿病发病增多,Long-term effects of maternal hyperglycemia,Prevalence of impaired glucose tolerance at 16 years age Diabetic mothers vs controls,Silverman et al. Diabetes Care 1995; 18: 1178,诊断相关问题,Hig
10、h-risk,No high risk,首次产前检查确定有无高危因素,首诊 50g GCT,24-28周 50g GCT,50g GCT异常，OGTT,GDMA1或GIGT 饮食+运动 监测无异常 孕40周终止,需要胰岛素治疗者 孕32周NST，必要时羊穿 孕39周引产,筛查正常者,GDM与GIGT诊断标准：目前存在一些争议? 2007年第四届妊娠合并糖尿病大会建议:HAPO的研究,方法 空腹 1hr 2hrs 3hrsNDDG 5.8(105) 10.6(190) 9.2(165) 8.1(145)?国内 5.6(100) 10.3(185) 8.6(155) 6.7(120)？ADA(20
11、01) 5.3(95) 10.0(180) 8.6(155) 7.8(140)？ADA(2001) 5.3(95) 10.0(180) 8.6(155) WHO 7.0 7.8/11.2_,我院（2004）和上海（2005）研究显示： 减少OGTT 3h-BG检测，不影响GDM诊断率。,不同的OGTT诊断标准,GDM的治疗controversy,OUTCOME obesity? age?,TREATMENT ?,Garner : Randomized controlled trial 300 cases（1997）Greene : 1000例GDM RCT490 intervention gr
12、oup 510 routine care group(N Engl J Med 2005;352:2544-2546),更多 医学精品课件 下载http:/ 母儿结局,糖尿病合并妊娠:孕前监测、控制血糖 GDM:早诊断、早治疗维持孕期血糖正常，加强孕期监测,孕前糖尿病 妊娠前咨询糖尿病患者准备怀孕前应进行全面 检查，进行糖尿病的分级。 近年研究 ：糖尿病合并微血管病变者其围产儿预后主要与孕期血糖水平相关，孕期血糖控制正 常者孕妇 、 围产儿预后均较好；在极好的监测条件下，可以妊娠。,糖 尿 病 F 级 患 者 是 否 能 妊娠应根据肾功能判定 ；R级( 增 殖 期 视 网 膜 病 变 者)：
13、孕前或孕早期已接受激 光治疗者可以妊娠 ；,妊娠早期不宜使用口服降糖药，应在怀孕前停药，改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平。服用二甲双胍怀孕者，确定妊娠后停药。 孕前开始服用小剂量叶酸 400-800ug/d,饮食调理（MNT）,MNT：Medical nutrition therapy 计算总热量 营养均衡 多种维生素、矿物质以及高纤维素 注意高脂血症 防止酮症出现,孕妇每日热量摄入不宜过度限制，理想的饮食：-供应母儿足够营养，不引起饥饿性酮体- 限 制碳水化合物摄入，控制餐后高血糖发生中晚孕期：每日增多300千卡，一 般 20002200千 卡 / 日。实行少量多餐，每日分5
14、 6餐，适当限制早餐CHO的摄入。,不同体重孕妇热卡计算,目前BW/标准BW Kcal/Kg 孕妇BW增加(kg)150% 1218 7早孕: 0.92.3Kg; 中、晚期：0.45Kg/周,饮食控制35天后测定24小时血糖(包括0 点、三餐前半小时及三餐后2小时)和相应 尿酮体 。 及时加用胰岛素饮食控制空腹/餐前血糖5.6/5.8mmol/L；零点或餐后2hr血糖 6.7mmol /L 严格饮食控制后出现酮体阳性，应适当增 加饮食，加用胰岛素 。,运动疗法,选择合适病人;运动时间30分钟;运动后不引起宫缩等Cochrane Database评价,口服降糖药的评价,2000年,美国O.Lan
15、ge2 代磺脲类降糖药-优降糖胎盘通透性极低(N Engl J Med , 2000) 2001年，ADA guideline： 国外学者目前对一些新型口服降糖药孕期应用提出评价?(OB &GYN Survey,2004) 二甲双呱，早孕期可以应用（FDA，B类），孕期安全性，尤其远期？,中华围产杂志，2005,妊娠期口服降糖药临床应用,胰岛素增敏剂:二甲双胍FDA B 类药物孕前和妊娠早期应用二代磺脲类降糖药: (Glubride, 格列苯脲) 几乎不透过胎盘孕13周以后应用,孕期血糖控制标准: _时间 血 糖(mmol /L) 血 糖（mg / dl）空腹 3.3 -5.0/5.6 60-
16、100三餐前 3.3 -5.8 60-105餐后2hr 4.4 -6.7 80-120夜间 4.4 -6.7 80-120 _2004年ADA提出新的建议？,妊娠29 to 32 周 胎儿腹围75 分位 每日2次胰岛素 控制目标空腹 4.4 mmol/l 2h 6.1 mmol/1,饮食,胰岛素,FBG,PBG,强化控制减少巨大胎儿发生的危险性,Hadden，Diabet. Med. 18, 960964 (2001),Insulin 怎样应用？ 剂型、病人的血糖特点？ Insulin笔 or泵 不同妊娠阶段，Insulin应用 酮症时胰岛素的应用,胰岛素的应用,下述情况尽快加用胰岛素,饮食治
17、疗+运动疗法 孕早期高血糖 GDM开始治疗晚，且胎儿大于孕周者,孙伟杰，杨慧霞等 中华围产杂志,2005年,GDM： 胰岛素用量与孕妇体重及孕周有关系，但主要取决血糖升高程度。 根据24小时血糖水平来判定胰岛素用量。BG每升高1mmol/L，加34U 根据孕周计算:早、中、晚孕，0.5U、0.75U、1.0U/Kg,每周至少查一次血糖轮廓，及时调整胰岛素用量。妊娠期胰岛素调整请内科医师协助。,DKA治疗,进行及时有效的治疗。 去除DKA的诱因。 针对性纠正低血容量、高血糖和电解质紊乱。 纠酸不要太积极。 妊娠晚期发生DKA同时进行胎儿监护，了解胎儿宫内状况。,糖尿病合并酮症时处理,补 液：常
18、用 生 理 盐 水 及 5 葡 萄 糖 纠 正 低 血 容 量。 小剂量胰岛素持续静点 -血糖13 .9mmol /L，应将RI加入生理盐水，4-6 U/hr，每小时测血糖。-血糖13 .9mmol /L，开 始 用 5GS-NS+胰岛素，酮体转阴后，可改为皮下注射胰岛素调整血糖。,根据孕妇的情况，在治疗开始的两小时应快速补充生理盐水1000ml，然后减慢补液速度，一般250ml/h，血糖下降达11.2mmol/L以下，再减慢输液速度。 补液期间可进食者，应鼓励自己饮水，适当减少输液量。,产时胰岛素应用 产时高血糖 胎儿宫内耗氧增加 Taylor等（2002年）的研究表明：产程中孕妇血糖水平与
19、新生儿低血糖发生密切相关 我院（2003）研究：糖尿病孕妇产程中血糖波动大 产程中血糖: 5.6mmol /L（3.9-6.1mmol /L）停用所有皮下注射Insulin，根据产程中血糖值（1-2h)，调整静脉胰岛素(采用输液泵更能准确调整胰岛素用量),产时血糖控制标准: mg/dl (mmol/L) （ACOG）BG INS(U/hr) 液体（125ml/hr)220 2.5U NS BG250(13.9) 4U/hr *静脉点滴insulin时，应该每小时测定血糖1 型糖尿病孕妇在产程中每小时测定血糖,产褥期：,体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，DM者对胰岛素敏感增加 ，胰岛素量一般应
20、减少至孕期用量的1/3-1/2，产后1-2 周胰岛素用量恢复至孕前水平。 根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量 。 若患者不能进食，静脉补液时按血糖水平决定液体中胰岛素加入比例。 妊娠期不用胰岛素者，产褥期不必用胰岛素。 提倡母乳喂养，减少INS用量。,孕 期 监 护,除 一 般 的 产 前 检 查 内 容 外 ， 需 进 行 下 列 监 测 。 血糖的测定(血糖动态监测）肾 功 能 监 护 （DM或合并PE） 眼 底 检 查 （DM-D或R） 监 测 血 压,孕期血糖动态监测,DM/GDMA2：每周至少测定夜间、三餐前和三餐后2hr 末梢BG GDMA1或GIGT：每周测定空腹及三餐后2
21、hr 末梢BG孕期肾糖阈下降不能借助尿糖判定血糖控制 妊娠期易出现酮症，血糖异常者测定尿酮体,糖 化 蛋 白 测 定 糖 化 血红蛋 白（ HbA1c） 糖 化 血 清 蛋 白测 定,胎儿方面监测,20-22周， B 超除外胎儿的严重畸形 严 密 观 察 胎儿 生 长 发 育 28周后，每4-6周B超检查一次 计数胎动 胎心监护：32-34周开始,妊 娠 终 止 时 机,GDMA1和GIGT控制好，终止在孕40周以内? GDMA2和孕前糖尿病，孕3839 周终止ADA(2004): 为避免巨大儿发生38周终止?,新生儿的处理,保暖、监测新生儿血糖，预防低血糖。 检查Hb、Hct，血Ca 、Mg
22、 、胆红素等。 检查除外胎儿先天畸形尤其心脏畸形。,产 后 6-12周 复 查 OGTT OGTT异常诊断糖尿病OGTT正常，每2-3 年查血糖,GDM产后随访,GDM者通过 产后注意饮食结构、合理饮食注意每日总热量摄入增加锻炼，防止肥胖可减少或推迟人群中女性2型糖尿病发生,孕 期 仅 需 单 纯 饮 食 控 制 而 血 糖 保 持 正 常 者(GDM A1)， 产后6-12周时， OGTT 基本都恢复正 常； 部分GDMA2，产后6-12周OGTT异常持续存在。,产后随防,具有高危因素的GDM妇女，产后应增加复查的次数。研究表明，运动结合低热量饮食可降低50%以上 IGT/IFG者成为糖尿病发生率。,
