1、凝血项目的临床应用2009-10-15,今日,血栓止血领域的发展趋势在哪里?,肺部疾病,意外事故,5,癌症,艾滋病,感染,血栓性疾病,世界人口死亡原因分析(WHO statistics),今日, 血栓止血领域的发展趋势在哪里?,因子水平的下降,因子水平的增加,血栓形成倾向,出血形成倾向,用于检测动脉硬化和血栓性疾病的潜在原因以及的下降导致的治疗效果的监测,用于评估由于凝血因子水平的下降导致的出血倾向性疾病的测试,如血友病,4,血栓疾病的流行病学数据,国内资料报道：在40岁以上的人群中心肌梗死的年发生率为39.7/100 00064.0/100 000；脑卒中的年发生率为109.7/100 00
2、0，这证明血栓性疾病在中国属于常见病。血栓性疾病中，静脉血栓占70左右，动脉血栓占30左右。 根据尸解资料显示，静脉血栓占40%60%,但只有11%15%被临床诊断。动脉血栓更易被忽视（vWF、血小板功能等检测缺乏）。,5,临床需求,冠脉血栓（ACS）和脑血栓等血栓病发病率不断上升已严重危害人类的健康；防止血栓形成是预防的有效措施,大量临床新技术的应用；各种手术和介入治疗的普及；肿瘤及老年人口的增加；新药和器官移植的开展,医院论证和各种临床医疗行为的规范化和质量标准的推行；为控制医疗风险必须增加的医疗成本,6,检验科和临床诊断中心的需要,医院对检验部门的要求和检验部门自身发展的需要,检验部门科
3、研能力、学术地位和对外合作的需要,临床实验室论证和质量保证；提高临床检验对疾病诊断、防治贡献度,7,实验室血栓止血检测的研究,8,血浆凝固实验, 30 种不同的常规实验用于 评估血浆凝固,PT,APTT,TT,Batroxobin Time,Protein C Pathway Test,APC-R,ETP,F II,F VII,F V,F X,F VIII,F IX,F XI,F XII,F XIII,Fibrinogen,AT,Protein C,D-dimer,Protein S,F1+2,TAT,FM,FPA(B),vWF:Ag,vWF:RCo,vWF:CB,RIPA,vWF:F VII
4、Ib,LA,ACA,ACT,ECA,ECT,Anti-Xa Assay,Anti-IIa Assay,A2-AB,9,纤溶实验, 10 种不同的常规实验用于 评价纤溶,Plasmin,t-PA,PAI-1,PI (2-Antiplasmin),Plasminogen,TAFI,TT,Batroxobin Time,PAP,FSP,C1-Inhibitor,D-dimer,10,美国凝血实验室调查,Shahangian S. Arch Pathol Lab Med 2005;129:47-60,11,项目评估一：凝血检测项目能 帮临床解决什么问题？,12,凝血检测临床应用,血液科：血友病/血管性
5、血友病(vWD)/血小板无力症(GT)/巨大 血小板综合症/易栓症/DIC 心内科：口服抗凝剂监测/肝素抗凝预防和血栓治疗/低分子量 肝素治疗/溶栓治疗 神经内科血管内皮损伤标志物/易栓症指标/抗磷脂血综合征 传染科肝细胞受损程度检测指标/肝病DIC实验室检测指标,13,肿瘤科 血栓形成指标/肿瘤转移判断指标 妇产科 获得性抗磷脂血栓综合症/DIC 内分泌 血管内皮损伤标志物/高凝状态指标 呼吸内科 排除肺栓塞的筛选指标/易栓症 普外科 血友病/血管性血友病/伤口不愈合（FXIII缺乏）,凝血检测临床应用,14,实验的选择,关键问题,哪些是某类病人或某种临床疾病必须做的实验?哪些可以通过选择合
6、适的实验来获得预期的信息?,15,实验的选择,对策,根据临床应用、临床症状、可疑的疾病对实验进行分组。对于具体的常用项目设立实验模版明确对于用于特殊的可疑性诊断的实验的解释,16,血浆凝固,凝固途径的调节: 促凝 / 抗凝,17,纤溶系统,反应过程,18,血浆凝固实验,主要组合 (I),通用的初筛实验凝血酶原时间 (PT)活化的部分凝血活酶时间 (APTT)凝血酶时间 (TT)爬虫酶时间蛋白C途径实验 (ProC Global)APC Resistance (APC-R)Endogenous Thrombin Potential (ETP)凝血因子F II, V, VII, VIII, IX,
7、 X, XI, XII (活性)纤维蛋白原 (活性)F XIII (活性),ProC is a registered trademark of Dade Behring Marburg GmbH in the USA, in Germany and other countries.,19,血浆凝固实验,主要组合 (II),凝固抑制物抗凝血酶 (AT)蛋白 C蛋白 S活化标记物D-dimer凝血酶原碎片 1 和 2 (F1+2)凝血酶抗凝血酶复合物 (TAT),20,血浆凝固实验,和特殊治疗相关的实验,抗凝治疗PT (香豆素衍生物 = 口服抗凝剂 OAC)APTT (unfractionated
8、 肝素 UFH)TT (UFH, 低分子量肝素 LMWH, 类肝素物质)Anti-IIa (水蛭素)Anti-Xa (LMWH, UFH, Danaparoid, Fondaparinux)ETP (直接和间接的凝血酶抑制剂),21,实验组合,手术前的初筛,Level 1: 基础项目PT, APTT, 纤维蛋白原, (TT), (Batroxobin Time)Level 2: 凝血因子 PT延长时F II, V, VII, X (活性)Level 2: 凝血因子 APTT延长时F VIII/vWF 合成的成分 - F VIII 活性 (F VIII:C) - vWF:RCo - vWF:Ag
9、F IX, XI, XII (活性)F VIII 抑制物LA,22,实验方案,易栓症的相关实验,Level 1a: 排除抗凝PT, APTT, (TT, Batroxobin Time)Level 1b: 评价抑制物, APC-R, 及凝血酶原转化AT, 蛋白 C, 蛋白 S (功能)APC-RProthrombin 基因Level 2: 抗磷脂抗体 (APA)APTT (LA 敏感) 初筛实验 1DRVVT (初筛实验 2) + 确诊实验血浆混合实验ACA,23,实验方案,易栓症的相关实验,Level 3: 凝血因子, 纤溶系统F VIII/vWF 合成的成分 - F VIII 活性 (F
10、VIII:C) - vWF:RCo - vWF:Ag纤维蛋白原F II, IX, XI, XII纤溶酶原,24,实验方案,重症监护（ICU）的相关实验,常用实验PTAPTT纤维蛋白原抗-Xa (LMWH, Danaparoid, Fondaparinux)抗-IIa (水蛭素)纤溶酶原D-dimer可疑纤溶亢进或降低时的附加实验TT爬虫酶时间初始止血后发生不可解释的出血倾向时F XIII,25,凝血酶原时间 (PT),影响因素,F II, V, VII, X (活性) 减少纤维蛋白原显著减少或纤维蛋白原异常血症F II, V, VII, X 的抑制物,26,凝血酶原时间 (PT),临床意义,监
11、测香豆素类口服抗凝剂维生素 K 缺乏检测香豆素中毒的证据 肝脏功能的评价,27,凝血酶原时间 (PT),解释 (I),参考范围：正常 70 - 130 % 当结果 130 % 时 - 高凝状态 - 常见: 不恰当的采集或储存引发的前激活当结果在参考范围内 - 仍可以包含轻度因子缺乏和纤维蛋白原减少（ 0.6 g/L） - 合并轻度延长的APTT 和/或 TT: 轻度的出血迹象需进一步的调查,28,凝血酶原时间 (PT),解释 (II),当测定值在 50 - 70 % - 合并正常的 APTT 和 TT 大部分正常，有潜在出血- 合并延长的 APTT 和/或 TT 出血倾向 轻度因子缺乏 (尤其
12、是 F VII) 肝功能下降,29,凝血酶原时间 (PT),解释 (III),当测定值在 30 - 50 % - 出血倾向 手术禁忌证， 尤其是实质性器官的手术- 合并 APTT 正常 无自发的出血风险- 肝脏疾病的病人 肝脏合成能力显著降低- 正常的新生儿可见,30,凝血酶原时间 (PT),解释 (IV),当测定值在 15 - 30 % - 显著的出血迹象 - 手术禁忌证: 重大出血的可能当测定值在 显著的出血迹象伴自发性出血的倾向当测定值在 危及生命的出血,31,凝血酶原时间 (PT),解释 (V): OAC监测,INR 2 - 3 - 术后血栓症的预防 (例如：关节术后)INR 3 4.
13、5 - 心脏术后 (例如：心脏瓣膜),32,活化的部分凝血活酶时间 (APTT),影响因素,肝素F VIII, IX, XI, XII减少激肽释放酶原, 高分子量激肽原 (HMWK)减少 F II, V, X 纤维蛋白原明显减少F VIII, IX, XI, XII抑制物 LA,33,活化的部分凝血活酶时间 (APTT),临床意义,使用抗凝药物 UFH时的监测遗传性或获得性出血疾病的初筛实验,尤其是血友病 A 和 B病理性凝固抑制物的初筛实验, 尤其是 F VIII 抑制物和 LA(非特异性) 体内高凝状态的确定,34,活化的部分凝血活酶时间 (APTT),解释 (I),必须结合其它的检测结果
14、 (如 PT 结果, 临床描述)缩短的 APTT (如 凝固增强的疾病状态 (高凝状态) 术后, 心梗, 急性静脉血栓 (VTE), 炎症, 妊娠 ( 2nd 月), 口服避孕药 (OC), 初期纤溶- 由于不适当的血液流动引发的前激活APTT 介于参考范围之内 (如 26 38 秒 使用 Pathromtin* SL 在 Sysmex CA-1500 仪器上) - 不能完全排除轻度的血友病 A 和 B,Pathromtin is a registered trademark of Dade Behring Marburg GmbH in Germany and other countries
15、. Sysmex is a registered trademark of SYSMEX CORPORATION in the USA, in Germany and other countries.,35,活化的部分凝血活酶时间 (APTT),解释(II),轻度延长的 APTT (如 40 47 秒) - 当 PT 正常时 UFH 治疗 (TT 延长) 轻度血友病或 von Willebrand 综合症伴有轻度自发性出血倾向 但手术时易发生危及生命的出血 F XI 或 XII 缺乏 LA- 当 PT 异常时 内外凝血途径中共同因子紊乱/改变影响血浆的凝固 凝血途径的消耗 新生儿,36,活化的
16、部分凝血活酶时间 (APTT),解释 (III),明显延长的 APTT (如 50 sec.) - 止血系统的紊乱- 常见: UFH 治疗 (TT 延长; PT 可能轻度延长)- 若 PT 正常 严重的血友病或 von Willebrand 综合症伴有自发性出血倾向，即使很小的外科手术也会引发危及生命的危险。 F VIII 抑制物 F XI 或 F XII 缺乏 LA,37,活化的部分凝血活酶时间 (APTT),解释 (IV),明显延长的 APTT (如 50 秒) - 当 PT 也延长时 内源和外源凝固系统严重紊乱- 肝脏合成严重受损- 凝固消耗- 原发性纤溶亢进- 严重的纤维蛋白原缺乏-
17、鱼精蛋白过量- 不适合任何手术,病 例,男性73岁，脑血栓，2008年2月开始华法令治疗。PT-INR为3.0左右，无出血倾向。2008年9月24日，突然动作迟钝，向右侧瘫倒，脑外科通过CT、脑血管造影检查发现脑血栓复发。排除先天性血栓因素及获得性血栓因素的存在。,PT-INR超过了3.0，为什么形成了血栓呢？,进一步检查,SFMC119.4ug/ml（高），D-dimer2.5ug/ml（高）分析： PT-INR反映了II、VII、X因子的总量（活性），但不反映蛋白C等凝血抑制因子的影响以及血管壁、血流的异常。判断是否存在血栓倾向还需通过血栓标志物。,40,生理学FDPs FDP 实验测定纤
18、维蛋白(原)总体降解产物 预示血管内外大量伴或不伴有凝固活化的纤溶发生D-Dimer D-Dimer 实验测定交联纤维蛋白降解产物 预示由凝固信息诱使的继发性或反应性纤溶,纤维蛋白原降解产物 VS D-二聚体,41,应用FDPs 纤溶发展的阶段 外科手术使器官陷于纤溶酶原活化的高风险 (胰腺，肺，子宫) 手术导管 体外循环组织损伤与炎性反应 D-Dimer 继发的纤溶 深静脉血栓 (DVT) 和肺栓塞(PE) 弥散性血管内凝血 (DIC) 和凝血因子消耗(与脓血症，肿瘤，烧伤，先兆子痫等相关） 纤溶治疗,纤维蛋白原降解产物 VS D-二聚体,42,D-dimer,临床意义,排除可疑的深静脉血栓
19、 (DVT) 和/或肺栓塞 (PE)预计再次血栓的危险孕期监测血栓发生的风险DIC诊断和监测术后监测,43,D-dimer,解释,可疑 DVT/PE: 低于临床 cut-off 值，可以排除 预计再次血栓的风险: 测定值高于临床 cut-off 值，提示再次血栓的高度危险，必须延长抗凝剂的使用。 孕期监测: 妊娠期高于参考范围提示血栓发生的高风险 DIC的诊断 - 作为DIC 评分的参数 DIC监测/术后监测: 使用定量法评估 依据值的下降判断是否好转,44,D-Dimer试验的临床价值,45,D-Dimer试验的临床价值,46,纤溶活性判断思路的修正,1）FDP（-）和DD（-）：若是定量分
20、析则纤溶活性偏低，见于血栓性疾病。2）FDP（+）和DD（+）：纤溶活性亢进，见于DIC、溶栓治疗。3）FDP（+）和DD（-）：视定量分析结果而定，见于肝病，具有一定纤溶 活性的健康人，原发性纤溶活性亢进等。4）FDP（-）和DD（+）：FDP假阴性，DD假阳性。,D-Dimer和FDP的联合应用,临床各学科中的血栓止血 试验应用,ICU选用特殊试验,美国方案： APTT、DD、Fg、F：C、FV Leiden、LA、PT（INR）、PT20210、PLT、PF、PC、PS 中国方案： 尚未确定，建议DIC全套+主要血栓指标,出血和血栓形成的交替出现应值得普通内科ICU的重视,外科ICU,体
21、外循环或心胸手术后的出血由以下原因引起： PLT持续减少； PLT因纤溶酶的破坏而导致功能缺陷； 纤溶亢进； 凝血因子缺陷；,PLT计数监测； 血小板功能筛查或血小板聚集试验； FDP/D-Dimer测定或tPA/PAI-1判断纤溶亢进的原因； Fg（clauss法）和FV：C、FVIII：C的检测；,普通外科手术后的伤口渗血和可疑的内部缝合处出血首先考虑轻型vWD或因子XIII缺陷 vWF含量的直接测定（若无抗原含量缺乏，应加做多聚体分析）； FXIII筛查试验；,肺梗死（PE） 慢性阻塞性肺炎（COPD）用F1+2、vWF、Fg和P选择素增高，纤溶活性下降、抗凝蛋白下降来协助诊断； FDP
22、和D Dimer检测来初步排除 vWF定量、Fg、PC、PS；,呼吸肺科ICU,肺心病 由于大部分病例存在高凝状态，因此首选肝素治疗，只要vWF水平较治疗前下降，抗凝血酶、纤维连接蛋白（Fn）增高都是高凝状态消失、治疗有效的标志 vWF定量、AT、Fn,心脏科ICU（Cardiac ICU，CCU）,判断是否发生急性心肌梗死（AMI）或不稳定型心绞痛（UAP）可见血栓前体蛋白（TTP）和凝血酶原片段1和2（F1+2）成倍增加或伴随 FDP和D二聚体的成倍增加，并且可持续至急性心肌梗死后6周; D二聚体、FDP、F1+2,判断粥样斑块破裂的可能vWF、FVII：C和血栓调节蛋白（TM）。这些指标
23、单独增高是斑块增大，反复溃疡修复的信号，同时增高则是斑块破裂的信号; 判断体内是否存在诱发斑块破裂的因素纤维蛋白原（Fg）含量增高和、链的特殊多态性，纤溶酶原激活抑制物（PAI）活性增高都是重要触发斑块破裂的因素； vWF、FVII：C、血栓调节蛋白（TM） Fg、PAI,判断再栓可能性和溶栓疗效 对已开始溶栓的病人FDP、D Dimer第一步需达到参考值的3倍以上，若vWF、FVII：C、Fg和PAI等ACS不利因素继续存在，可将D二聚体水平提高到参考值的10倍； D二聚体、FDP 防止再栓应考虑Fg、FVIII：C、vWF下降的同时，血小板功能筛查试验应下降，tPA/PAI-1比值要上升F
24、g、FVIII：C、vWF、tPA/PAI-1,58,59,60,61,不同测试之间缺乏可比性 不同的测试获得不同的结果是由于:单克隆抗体不同标准化不同: 没有可供参考的标准方法报告结果缺乏统一的标准单位 - D-Dimer 单位(DD) - 纤维蛋白原等价单位 (FEU) 解决办法建立各方法的特异性参考范围和 cut-offs制备国际参考品,D-Dimer测定中的问题,62,DIC的实验室检查,Parameter Change Frequency,D-dimer* increased 93 - 95%* Platelet count* decreased 93 - 95% Antithrom
25、bin III* decreased 89% Fibrinopeptide A+B increased 88% FDP increased 85% Fibrinogen* decreased 57 - 71% FM test positive 66% PT, APTT, TT* increased 55 - 65% Fragmentocytes positive 35 - 65% Euglobulin lysis decreased 42%*essential parameters, minimum requirement for diagnosisRW Colman et al. Am. J. Med. 52: 679, 1972 RL Bick, Med. Clin. North Am. 78: 511, 1994*D-Dimer is not specific only for DIC, but OK for DVT and PE.,63,
