1、凝血机制新观点与抗凝治疗策略霍勇 北京大学第一医院,对传统凝血模式的质疑,内源性凝血途径,外源性凝血途径,XIa,XIIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,VIIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,激活,激活,激活,激活,激活,组织因子,Davie EW. THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:5081950832,XII因子缺乏患者无出血倾向,?,接触性凝血途径的提出,外源性凝血途径,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,接触性血栓途径,激活,激活,激活,激活,激活,VIIa,Lori-Ann
2、Linkins, et al. Thrombosis Research. 2002; 107: 241 244 Cavusoglu E, et al. J Invastve Cardiol. 2005;17: 416-421,组织因子,ACT：白陶土+全血 APTT:白陶土+血浆,IIa因子在凝血机制中的作用,接触性凝血途径,外源性凝血途径,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板 激活,激活,激活,激活,激活,激活,VIIa,组织因子,Davie EW. THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:508
3、1950832 Monroe DM, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006;26:41-48,药物对接触性凝血的作用 主要与其抗IIa的活性有关,ACT实验反应抗凝药物抗IIa活性,外源性凝血途径,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,接触性血栓途径,激活,激活,激活,激活,激活,VIIa,Lori-Ann Linkins, et al. Thrombosis Research. 2002; 107: 241 244 Cavusoglu E, et al. J Invastve Cardiol. 2005
4、;17: 416-421,组织因子,ACT：白陶土+全血 APTT:白陶土+血浆,肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点,VIIa,Va,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,激活,激活,激活,激活,激活,Mackman N. NATURE.2008; 451: 914-918,组织因子,普通肝素 低分子肝素,水蛭素,磺达肝癸钠,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,抗IIa活性随分子量增加而升高,各类肝素分子量,抗IIa活性与肝素分子量相关,抗Xa活性1 IU/ml 时的抗IIa活性,Gerotziafas GT, et al. J Thromb Haemost 2007; 5: 955962,肝素
5、类抗凝药物及水蛭素抗凝特性,抗凝药物,代表药物,抗凝特性,普通肝素 平均分子量15000d,普通肝素,有相似的抗Xa与抗IIa活性,低分子肝素 平均分子量4000-5000d,法安明(达肝素) 依诺肝素 那屈肝素,抗Xa大于抗IIa活性,戊糖 分子量1728d,磺达肝癸钠,只有抗Xa活性,水蛭素类,比伐卢定,只有抗IIa活性,Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175,ACT的延长与抗凝药物抗IIa活性相关,普通肝素,依诺肝素,磺达肝癸钠,氨基葡聚糖(抗Xa U/ml),ACT比例,Lori-Ann Linkins, et
6、 al. Thrombosis Research. 2002; 107: 241 244,患者比例,OASIS 5 导管相关血栓事件,P=0.001,OASIS 5+6 导管血栓,The OASIS-5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76,PCI 前应用UFH 导管血栓发生率减少,所有PCI,PCI前用UFH,与UFH/LMWH相比，戊糖增加导管血栓发生率,患者比例,患者比例,肝素、低分子肝素抗IIa活性差异,药物,平均分子量(D),抗Xa/抗IIa比例,UFH: 普通肝素,15000,100：100,Tinzaparin: 亭扎肝素,67
7、50,100：50,Dalteparin: 达肝素,6000,100：40,Nadroparin: 那屈肝素,4500,100：28,Enoxaparin: 依诺肝素,4200,100：20,Fondparinux:磺达肝癸钠,1725,100：0,肝素类及戊糖抗Xa/抗IIa比值,Gerotziafas GT, et al. J Thromb Haemost 2007; 5: 95562,肝素类对ACT影响可反映其抗IIa活性,普通肝素、达肝素对ACT的影响,药物浓度(U/ml),y=134.07x+136.58r=0.99,y=60.6x+129.52r=0.99,普通肝素,Marmur
8、JD, et al. J Am Coll of Cardiol. 2003; 14: 394402,达肝素,ACT(秒),水蛭素(只具有抗IIa活性)可明显延长ACT,水蛭素明显延长ACT,水蛭素浓度(g/ml),ACT(秒),Despotis GJ, et al. Anesth Analg. 2001;93:2832,小结,血栓启动途径分为接触性凝血途径，和外源性途径 抗凝药物抗IIa活性可反应其抗接触性血栓的能力 ACT延长是反应药物抗接触性能力的指标 ACT与抗凝药物的抗IIa活性有相关性,ESC2007抗凝治疗建议,非紧急情况下, 或尚未决定采取早期侵入性治疗,或保守治疗策略：基于其最有利的疗效安全性特点，建议使用磺达肝癸钠 ( I-A)。依诺肝素的疗效安全性低于磺达肝癸钠，仅当出血风险较低时才应该考虑使用 (IIa-B)。紧急侵入性治疗策略时，应该立即开始使用UFH ( I-C )或依诺肝素( IIa-B )或比伐卢定( I-B ) 。行PCI时，若使用磺达肝癸钠 ，必须加用标准剂量的UFH( 50100 IU/kg，单次注射)( IIa-C)。,
