1、冠状动脉粥样硬化性心脏病,概念 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧或坏死而引起心脏病，简称冠心病也称缺血性心脏病,分型：（5型） （一）无症状性心肌缺血：无症状，但静息动态时或负荷试验心电图示ST段压低，T波减低，变平或倒置等心肌缺血的客观证据。 （二）心绞痛：有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不足引起 （三）心肌梗死：症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。 （四）缺血性心肌病：表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血或坏死导致心肌纤维引起。 （五）猝死：因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重室性心
2、律失常所致。,心绞痛 分型：1 稳定型心绞痛2 不稳定心绞痛 特点：阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，持续数分钟，休息或用硝酸甘油可缓解。,稳定型心绞痛： 是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧的临床综合征。 特点：阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，持续数分钟，休息或用硝酸甘油可缓解。 诱因：劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭，男性多于女性，40岁以上多见。,发病机制：当冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的，暂时的缺血缺氧时，即
3、可发生心绞痛。,临床表现 （一）症状：以发作性胸痛为主要临床表现 1、部位：胸骨体中段或上段之后可波及心前区，放射至左肩，左臂内侧达无名指和小指，或颈，咽，下颌部。 2、性质：压迫、发闷、紧缩性 3、诱因：体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克 。,4、持续时间：315分钟内渐消失，可数天或数星期发作一次。 5、缓解方式：休息或含服硝酸甘油可缓解。 （二）体征：心率增快、血压升高，表情焦虑，出冷汗，有时出现第四或第三心音奔马律，心尖部收缩期杂音。 （三）心电图改变：ST段压低（0.1mv），发作缓解后恢复，有时出现T波倒置。,诊断和鉴别诊断 根据典型的发作特点和体征，含用硝
4、酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。,鉴别诊断 1、急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相似，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可达数小时，常伴有心律失常，心力衰竭，休克，含用硝酸甘油不能缓解。EKG：梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。,2、肋间神经痛及肋软骨炎：疼痛常累及12个肋间，但并不一定局限胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽，用力呼吸，身体转动可使疼痛加剧，肋软骨处或沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。 3、其他疼痛引起心绞痛：主动脉狭窄或关闭不全，风湿性冠状动脉炎，梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞
5、,4、不典型疼痛还需与反流性食管炎，消化性溃疡，肠道疾病，颈椎病等相鉴别。 5、心脏神经症：胸痛为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛。,心绞痛的分型诊断标准 根据世界卫生组织（1979年）的临床命名分为：一 、劳累性心绞痛 其 特征是运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油疼痛可以迅速消失 .,劳累性心绞痛可分为三类： 1 初发性心绞痛：劳累性心绞痛病程在 1个月以内； 2 稳定型心绞痛：劳累性心绞痛病程在1个月以上； 3 恶化型心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度和持续时间突然加重。,二、 自发型心绞痛 特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加
6、无明显的关系。与劳累性心绞痛相比，疼痛持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油缓解。自发性心绞痛分为：卧位性心绞痛、变异型心绞痛。 自发性心绞痛患者发作时心电图出现暂时性ST段抬高称变异型心绞痛 。,三 、混合性心绞痛自发性心绞痛、初发性心绞痛、恶化型心绞痛常称为不稳定型心绞痛。,心绞痛严重度的分级： 级：一般体力活动不受限，仅在强，快或长时间劳力时发生。 级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼；步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山，均引起心绞痛。 级：一般体力活动明显受限，步行12个街区，登楼一层引心绞痛。 级:一切体力活动都引起不适，静息时可发
7、生心绞痛,发作时治疗 1、休息：发作时立刻休息，一般在停止活动后症状可消除。 2、药物：硝酸甘油，含服0.30.6mg，12分钟开始起作用，药效持续时间为1530分钟，约半小时作用消失.,硝酸甘油的作用： 可扩张静脉，减少静脉回心血量，减轻心脏前负荷;也可以扩张动脉，降低心室排出血液时受到的阻力，减轻心脏的后负荷，以上2种作用都可以减轻心脏负荷，降低心肌需氧量。硝酸甘油如果口服，从消化道吸收，其在肝脏时立即被全部代谢，不能产生应有的效果。所以临床上给与舌下含服或静脉滴注或皮肤涂抹或贴用 .,副作用： 头晕，头胀痛，头部跳动感，面红，心悸，有血压下降。 、硝酸异山梨酯：（消心痛）含服510mg，
8、25分钟见效，作用维持23小时。,药物治疗： 硝酸酯制（硝酸甘油，消心痛）。 B受体阻滞剂：阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，从而缓解心绞痛的发作。常用美托洛尔，2550mg，2次/日，缓释片100200mg，1次/日；阿替洛尔，2.55mg，1次/日,注意事项： （1）本药与硝酸脂类合用有协同作用，固而用量应偏小，开始剂量要注意减小，以免引起体位性低血压。 （2）停药应逐步减量，如突然停用有诱发心肌梗死的可能。 （3）低血压、支气管哮喘、心动过缓、二度以上房室传导阻滞不宜用。,钙通道阻滞剂： 本类药物抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌兴奋
9、收缩耦联中钙离子的利用。因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗，扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心肌供血；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；还降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。,常用有：（1）维拉帕米，4080mg，3次/日，副作用有头晕、恶心、呕吐、便秘、心动过缓、血压下降。（2）硝苯地平缓释片2040毫克，2次/日，副作用有头痛、头晕、乏力、血压下降、心率增快。（3）地尔硫卓，3060毫克，每日3次，副作用有头痛、头晕、失眠,不稳定型心绞痛 概念：将劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。 不稳定型心绞痛 发病机制：主要是冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心
10、肌流量明显下降，导致缺血缺氧引起，虽也可因劳力负荷诱发但停止后胸痛不能缓解,临床表现：胸痛部位，性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点： 、原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重，时限延长，诱发因素变化，硝酸酯类药物缓解作用减弱。 、1个月内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发。 、休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高。,临床分为低危组、中危组、高危组。 低危组：指新发的或原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时ST段下移1mv，持续20分钟。 中危组：就诊前一个月内发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下移1mv，持续1mv，持续20分钟
11、。,治疗： 1、一般处理：卧床休息13天，心电监护，吸氧 2、缓解疼痛：含服硝酸甘油，后用静滴或微泵输注，以10u g/min，每35分钟增加10ug/min，直至症状缓解或血压下降。 治疗变异性心绞痛以钙通道阻滞剂疗效最好。,护理措施 一 减轻疼痛 1 休息 胸痛一发作立即停止所有的活动，并坐下或躺下来，保持安静直到胸痛消除为止。2 含服药物 立即舌下含服硝酸甘油0.40.6mg ，12分钟就开始起效。 二 观察生命体征 在发作时密切监测血压、脉搏、心电图的变化，有异常立即报告医生及时处理。,三 协助排便 当病人发作时活动受限制，保持大便通畅，应协助患者在床上大小便。 四 心理护理 心绞痛发
12、作时患者常会感到精神上的压力而焦虑不安、恐惧、无助，因此应给与心里安慰，消除紧张心里，必要时根据医嘱给与精神安慰剂,五 饮食指导 应属患者进食低脂肪、低胆固醇、高纤维素的流质或半流质饮食，劝患者戒烟酒。 六 卫生宣教 适度的活动与休息对心绞痛患者很重要，指导患者能适度安排平时的活动和休息。适度而规律性的运动，可以促进冠状动脉的循环，平时安排活动与休息，应力求保持情绪稳定，减轻工作和心里压力。避免诱发因素，减少危险因素，防止心绞痛发作。,心 肌 梗 死,一,心肌梗死,概念 是心肌缺血性坏死，在冠状动脉的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久缺血导致心肌坏死。临床表现有持久
13、的胸骨后剧痛，发热，白细胞计数和血清心肌标记物增高，心电图进行性改变，心律失常，休克或心力衰竭,病因和发病机制 基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。大量研究证明，绝大多数的心梗是由于不稳定的粥样斑块破溃，继而出血和管内血栓形成，而使管腔闭塞。,促使斑块破溃出血及血栓形成的诱因 1 晨起6小时至12小时交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心肌收缩力，心率，血压增高，冠状动脉张力增高。 2 在饱餐特别进食多量脂肪后，血脂增高，血粘稠度增高 3 重体力活动，情绪过分激动，血压剧升或用大便时，
14、致左心室负荷加重。 4 休克，脱水，出血，外科手术或严重心律失常。致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。,病理 （一）冠状动脉病变： 1 左冠状动脉前降支闭塞，引起左心室前壁，心尖部。下侧壁，前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。 2 右冠状动脉闭塞，引起左心室膈面，后间隔和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结。 3 左冠状动脉回旋支闭塞，引起左心室高侧壁膈面、左心房梗死，可累及房室结。 4 左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死。,（二） 心肌病变：冠状动脉闭塞后2030分钟，受其供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心肌梗死的病理过程。1-2小时之间绝大部分心呈凝固性坏死，心肌间质则充血。水肿伴多量炎症细胞
15、浸润。坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶，随后渐有肉芽组织形成。心电图相继出现ST段抬高和T波倒置、Q波，称为Q波性心肌梗死，不出现Q波的称为非Q波性心肌梗死，较少见。,病理生理主要出现在心室舒张和收缩功能障碍的一些血流动力学变化，其严重和持续时间取决于梗死的部位，程度范围。心脏收缩力减弱，顺应性减低，心肌收缩不协调，心博量和心排血量下降，心率增快或有心律失常，血压下降，动脉血氧含量降低。）。,急性心肌梗引起的心力衰竭称为泵衰竭，按killip分级为：1级尚无明显心力衰竭；2级有左心衰竭，肺啰音50%肺野；3级有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音；4级有心源性休克（泵衰竭的严重阶段,临床表现一
16、先兆 多数患者在发病前数日有乏力、胸部不适，活动时心悸、气促、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生的心绞痛（初发型心绞痛）或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）为最突出。心绞痛发作较以前频繁、性质剧烈、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。同时心电图ST段明显抬高或压低，T波倒置或增高,二症状 （一）疼痛 是最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛性质和部位与心绞痛相同，但诱因不明显，常发生于安静时，疼痛的程度重持续时间长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油不能缓解。患者常烦躁不安、出汉、恐惧或有嚬死感。少数患者无疼痛，一开即表现为休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛部位为于上腹部，被误认为胃穿孔、急性
17、胰腺炎等急腹症。部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。,（二） 全身症状 有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后2448小时出现，程度与梗死范围成正相关，体温一般在38度左右，很少超过39度，持续约一周。 （三）胃肠道症状 常伴有恶心、呕吐、上腹部胀痛,（四）心律失常 多发生在起病12天，以24小时内最多见，伴有乏力、头晕、晕厥。以室性心律失常最多，常有室性早博。频发室性早博（每分钟5个以上）或二联律是室颤的先兆。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，室上性心律失常少见，多发生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死患者容易发生室性心律失常
18、（室早、室速），下壁心肌梗死患者容易发生房室传导阻滞。前壁心肌梗死如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛，情况严重。,（五）低血压和休克 疼痛中血压下降未必是休克，如疼缓解 而收缩压仍低于80mmhg,有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细数、大汗淋漓、尿量减少，神志迟钝，甚至晕厥，则休克表现。多在起病后数小时至1周内发生,（六）心力衰竭 主要是急性左心衰竭，在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿。,三 体征 （一） 心脏体征 心脏逐音界可正常也可轻度至中度增大，心率快，心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，少数有第三心音奔马
19、律，收缩期吹风样杂音，心包摩察音。 （二）血压 几乎所有患者都有血压下降，起病前有高血压可降正常；起病前无高血压的可降至正常以下，且可能不再回复到起病前的水平。,（一） 心电图 特征性心电图改变：有Q波心肌梗死者，其心电图表现的特点：1 . ST段抬高弓背向上，在面向坏死周围心肌损伤区的导联上出现。2 .宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区出现的导联上出现。3 . T波倒置，在面向损伤周围心肌缺血区的导联上出现。在背相心肌 梗死的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高,在无Q波心肌梗死中，心内膜下心肌梗死的特点:无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mv，但a
20、vr导联ST段抬高或有对称性T波倒置。,动态性的心电图改变 有Q波心肌梗死者：1. 起病数小时内，可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波。 2. 数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。数小时2天内出现病 理性Q波，为急性期改变，Q波永久性存在,3. 如不进行治疗，ST段抬高持续数日至2周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置，为亚急性改变。4 数周至数月后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，为慢性期改变。在无Q波心肌梗死中的心内膜下心肌梗死：先是ST段普遍压低（除avr,有时v1导联外），继而T波倒置，但始终不出现Q波。,心电图的定位： 前间壁心梗V1V3，
21、下壁心梗 、 AVF， 广泛前壁V1V5 下侧壁V5V7、 、AVF， 前侧壁、AVL、 V5V7 。,实验室的检查：1 白细胞升高，中性粒细胞增多，血沉增快。2 血清心肌酶增高：常做3种酶测定，肌酸激酶（CK）在起病6小时内升高，24小时达高峰，34天恢复正常。天门冬酸氨基转移酶（AST）在起病612小时后升高，2448小时达高峰，36日降至正常。乳酸脱氢酶(LDH)在起病810小时后升高，高峰时间在23天，持续12周才恢复正常。3 血和尿肌红蛋白增高，其高峰较血清心肌酶出现早，恢复较慢。血清肌凝蛋白轻链和或重链增高，肌钙蛋白增高也是反映急性心肌梗死的指标,诊断和鉴别诊断 根据典型的临床表现
22、，特征性的心电图改变以及实断验室检查，诊并不困难。对老年患者，突然发生严重的心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸痛或胸闷，都应考虑本病，先按心肌梗死处理，并进行心电图和血清心肌酶测定、肌钙蛋白测定以确诊断。无病理性Q波的心内膜下心肌梗死和小的透壁性心肌梗死，血清心肌酶和肌钙蛋白测定的诊断价,鉴别诊断(一)心绞痛 心绞痛和心肌梗死的鉴别诊断要点：疼痛的部位相同，但心梗可在较低的位置或上腹；疼痛的性质相似，但心梗的的强烈；心梗不伴有诱因；疼痛的时间较心绞痛长，可达数小时或12天；发作的频率不频繁；含服硝酸甘油效果差；常伴有气喘或肺水肿；血压常降低甚至发生休克； 常伴包摩擦音
23、；常有坏死物质吸收的表现；心梗有特征性和动态性心电图的改变，而心绞痛的心电图勿变化或暂时性ST段和T波变化。,（二 ）急性肺动脉栓塞 可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现。 （三）急腹症 根据病史、体格检查、心电图和血清心肌酶可鉴别。 （四）主动脉夹层 胸痛常放射到背、肋、腹、腰和下肢，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉关闭不全的表现。X线或磁共震可鉴别诊断,(五) 急性心包炎 有较剧烈而持久的心前区疼痛，疼痛与发热同时出现，咳嗽和呼吸时加重，全身症状不如心肌梗死严重，心电图除AVR外，其余导联有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。,并发症 （一）乳头肌功能失
24、调或断裂 总发生率可高达50 ，多发生于下壁心肌梗死，很快发生肺水肿，在数日内死亡。（二） 心脏破裂 少见，常在起病1周内出现，为心室游离壁破裂造成急性心包填塞而死亡。,（三）拴塞 发生率16，在起病后12周，引起脑、肾、脾、四肢等动脉 栓塞。 （四 心室壁瘤 主要见于左心室，发生率520。体格检查左侧心界扩大，心脏搏动广泛，有收缩期杂音。 （五） 心肌梗死后综合症 发升率10，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎。治疗,治疗 治疗原则：保护和维持心脏功能，挽救频死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌梗死范围，及时处理严重心力失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能度过急治疗性期，且康复后还能保持尽可
25、能多的有功能的心肌,（一 ） 监护和一般治疗 1 休息：卧床休息1周，保持环境安静。 减少探视，防止不良刺激，解除焦虑。2 吸氧：最初几天持续鼻导管吸氧或面罩吸氧。 3 监护 ：监护心电图、心心律、呼吸、血压等35天，病情严重或有并发症者可延长监护时间。 （二） 解除疼痛 据医嘱度冷丁 50100mg，肌内注射或吗啡510MG，皮下注射，每46小时一次 。,（三） 消除心律失常 出现室性早博或室性心动过速，用利多卡因50100MG 稀释后静脉注射，直至早博消失或总量达300mg，或据医嘱以每分钟13 mg的速度静脉滴注维持2472小时，直至病情稳定。发生室颤尽快用非同步直流电除颤。有缓慢心律失
26、常阿托品0.51.0mg肌肉注射或或静脉注射，对伴有二度或三度房室传导阻滞者，也可以按需临时起博器治疗。,利多卡因的作用：选择作用于浦氏纤维，抑制Na+内流，促进K+外流，通过抑制异位节律，延长有效不应期而起作用。利多卡因的付作用：有麻醉样的感觉、头晕、眼发黑、引起房室传导阻滞。利多卡因的禁忌症：二、三度房室传导阻滞，对本药过敏者，有癫痫大发作病史者，心、肝功能不全者，休克患者。,（四） 治疗心力衰竭 常出现急性左心衰竭，按急性左心衰竭处理。（五） 控制休克 急性心肌梗死伴休克属于心源性休克，常伴有周围血管收缩舒障碍或血容量不足，按医嘱给升压药或血管扩张剂、补充血容量、纠正酸中毒。,（六） 溶
27、解血栓疗法 起病36小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，改善预后，是一种积极的治疗措施。 溶栓前先查血常规、血小板、出凝血时间和血型，配血备用。以纤维蛋白溶酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使转变为纤维纤维蛋白酶而溶解冠状动脉内的血栓。,常用：尿激酶100万150万u静脉滴注，30分钟内滴完。或链激酶皮试阴性后150万u静脉滴注。用链激酶前半小时用非那根25mg肌肉注射，并与少量的地塞米松5mg同时滴注可以预防寒战和发热等付作用。还要据医嘱用阿匹林、肝素等,判断血栓溶解的指标： （1）心电图抬高的ST 段在2小时内回降50； （2）胸痛2小时内基本消失； （3）2小时内出现再灌注性
28、心律失常； （4）血清CK-MB酶峰值提前出现 （14小时内 ）,（七）经皮穿刺腔内冠状动脉成型术 经溶解血栓治疗，冠状动脉再通后又再堵塞，如无出血禁忌可紧急施行本法扩张病变血管或随后再安置支架。,溶栓治疗的禁忌症： 有出血、出血倾向或既往有出血史；严重肝肾功能不全；活动性消化溃疡或出血；高血压；新近手术而创口未愈合者。,其他治疗 促进心肌代射的药物，如维生素c、辅酶A、维生素B6等加入10葡萄糖500ml静脉滴注，2周为一疗程。 极化疗法 氯化钾1。5g、胰岛素8u加入10葡萄糖500ml，静脉滴注。还有据医嘱给予右旋糖酐、钙通道阻滞剂、B受体阻滞剂、抗凝疗法等。,无Q波心肌梗死的处理 无Q
29、波心肌梗死其住院期病死率较低，但再梗死率、心绞痛再发生率和远期病死率更高。治疗措施与有Q波心肌梗死基本相同,护理措施 （一）护理诊断： 1 舒适的改变：胸骨后或心前区疼痛，冠状动脉供血不足引起。 2 心输出量减少：心功能不全或心源性休克，由于心肌收缩力减弱或心律失常引起。 3 便秘异常 ：便秘，长期卧床，进食量减少引起。 4 潜在的心输出量减少：心力衰竭或心源性休克引起。5 焦虑或死亡恐惧感：由心肌梗死引起,（二） 护理措施 1 止痛：心肌梗死患者多以胸痛为主要症状，治疗的首先目标就是止痛。根据医嘱给于吗啡或度冷丁皮下或肌内注射，减轻疼痛。2 吸氧：开始以高流量持续给氧（6L/分）疼痛减轻或消
30、失后可将氧流量减少到34L，维持12天。吸氧可以改善心肌缺氧。,3 病情观察： 注意观察患者神志、心率、心律、血压、呼吸及其他血液动力学监测。及时记录患者胸痛的时间、位置、放射部位和诱发因素。入出现神志障碍、面色苍白、出冷汗、四肢湿冷、血压下降、心率提示心源性休克；如出现呼吸困难、紫绀加重，咳嗽、咳泡沫痰提示急性左心衰，及时报告医生，及时处理,4 绝对卧床休息 ： 第一周患者的日常生活均由护理人员协助，第二周如无并发症者可以床上活动，第三周可离床活动，第四周后可以准备出院。,5 饮食护理 疼痛时应禁食，疼痛缓解后可进食低脂肪、低胆固醇、低盐、低热量、清淡易消化的流质饮食，少量多餐，避免饱食以增
31、加心脏负担。,6 排便护理 发病刚开始一周内说服病人在床上大小便，并保持大便通畅，每天大便12次，避免排便时用力过度，便秘时及时使用缓泻剂。,7 心电监护的护理 注意心率、心律的变化，如果出现频繁室性早博或室性早博、二联律、RonT现象、室性心动过速。二度以以上的房室传导阻滞及时报告医生，及时处理。准备好急救药物和抢救仪器，如除颤议、起博器、呼吸机等。,8 抗凝治疗时的护理 溶栓治疗或抗凝治疗过程中必须注意观察是否出现出血的现象，比如皮肤粘膜是否有出血点等，定时查出凝血时间,9 心理护理 及时了解患者和家属的焦虑程度，耐心做好解释、安慰工作，消除紧张和思想顾虑，使患者保持情绪稳定，谢绝探访，积
32、极配合治疗。,无症状型冠心病 概念：无症状型冠心病是无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现的冠心病，亦称隐匿型冠心病。,临床表现：患者多属中年以上，无心肌缺血的症状，在体格检查时发现心电图有ST段压低、T波倒置或放射性核素心肌显像等心肌缺血表现。此类患者与其他型冠心病不同，在于无临床症状，但它又不是单纯的冠状动脉粥样硬化，因为已有心肌缺血的客观表现，它可突然转为心绞痛或心肌梗死，也可能逐渐演变为心脏扩大，发生心力衰竭或心力失常，个别患者可能猝死。,诊断和鉴别诊断 诊断：主要根据静息、动态或负荷实验的心电图检查，和放射性核素心肌显像，发现患者有心肌缺血的改变，而无其他原因，进行选择性冠状动脉造影检
33、查可确立诊断。,鉴别诊断： 1 自主神经功能失调 此病有肾上肾素能B受体兴奋性增高的类型，患者心电图可出现ST段压低和T波倒置改变，多表现为精神紧张和心率增快。服用普萘咯尔1020mg后2小时，心率减慢后再作心电图，可见ST段和T波恢复正常。 2 其他 心肌炎、心肌病、心包病、电解质紊乱等可引起ST段和T波改变，但根据各自的临床表现不难作出鉴别。,防治 采用防止粥样斑块加重，争取粥样斑块消退和促进冠状动脉侧支循环剂治疗。,缺血性心肌病型冠心病 概念： 是因心肌的血供长期不足，引起心肌组织发生营养障碍和萎缩，导致纤维组织增生所致。临床特点是心脏逐渐扩大，发生心力衰竭和心律失常。,临床表现 1 心
34、律失常 出现各种心律失常，多见于室性早博、房性早博、房颤、病窦综合征、房室传导阻滞、束支传导阻滞。 2 心力衰竭 逐渐发生，先左心衰，然后有右心衰竭的表现。 3 心脏增大 患者有心绞痛或心肌梗死的病史，常伴有高血压，心脏逐渐增大，以左心室为主，可先肥厚，以后扩大，后期则2侧心脏均扩大。,诊断和鉴别诊断 诊断 主要依靠动脉粥样硬化的证据和排除引起心脏增大、心力衰竭、心律失常的其他器质性心脏病。心电图检查可见心律失常外，还可见ST段压低、T波倒置或低平、QT间期延长、QRS波群电压低，既往有心绞痛或心梗病史则有助于诊断。,鉴别诊断 与心肌病、心肌炎、高血压性心脏病、内分泌病引起的心脏病等相鉴别。,
35、防治 治疗在于改善冠状动脉供血和心肌的营养，控制心力衰竭和心律失常。,猝死型冠心病 概念：猝死指自然发生、出乎意料的突然死亡。世界卫生组织规定发病后6小时内死亡者为猝死，多数作者主张定为1小时，但也有人将发病后24小时内死亡者也归为猝死。,特点： 多发于冬季，患者多在家中、工作中或公共场所中突然死亡，半数患者生前无症状。有些患者夜间死于睡眠之中，次晨才被发现，部分患者有心肌梗死的先兆症状,发病机理： 心脏骤停的发生是在动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞，导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重的心律失常（特别是心室颤动）所致。,防治 由于猝死可以随时随地发生，因此普及心脏复苏抢救知识，使基层医务人员和群众都能掌握抢救措施，一旦发现立即就地抢救，对挽救本型患者的生命有重大意义。,
