1、休克及多重器官衰竭病人的處理,詹淑芬,大綱,循環 休克的定義 休克的種類低血容積性休克心因性休克分配性休克敗血性、過敏性、神經性休克 休克的原因 休克的症狀 休克的診斷、治療 休克相關的護理問題 多重器官衰竭,1.心臟唧筒 2.循環血量 3.血管阻力,心臟生理 - 前負荷 Preload- 心收縮力 Myocardial contractility - 後負荷 Afterload 心輸出量=心率 心搏容積 CO = HR x SV,What is shock?,並不是一個疾病，而是由許多不同原因所引起的生理病理變化 急性進行性的循環衰竭，導致組織灌流不足及器官受損 造成的最終結果：細胞膜功能喪
2、失、細胞代謝異常及細胞的死亡,Classification,Hypovolemic 低血容積性Cardiogenic 心因性Distributive(Vasogenic) 分配性(血管性),Hypovolemic shock,起因於全血的喪失，當血量減少1525%，或成人正常循環量減少5001500cc時，低血容積性休克的症狀及徵候即開始出現 -Bleeding (cuts, injury, GI bleeding) -GI losses (diarrhea,vomiting,burns)-Urinary- “Third spacing”,Hypovolemic shock Symptoms/
3、Signs,rapid pulse pulse may be weak (thready) rapid breathing anxiety or agitation cool, clammy skin weakness pale skin color (pallor) sweating, moist skin decreased or no urine output low blood pressure confusion unconsciousness,Hypovolemic Shock Prevention,早期認識及治療休克是重要的，在進行性休克開始以前的休克治療，對存活而言是重要的關鍵
4、,Hypovolemic Shock Diagnosis & Tests,CBC CT scan X-ray Endoscopy echocardiogram Swan-Ganz catheterization,replacing blood and fluid volume. Intravenous fluids Dopamine, dobutamine, epinephrine, norepinephrine. cardiac monitoring, including Swan-Ganz placement of a urinary catheter to monitor urine o
5、utput,Hypovolemic Shock Treatment,Cardiogenic Shock,心臟無法壓縮足夠的血液循環，維持適當的組織灌流低血容積性休克病人也可能產生心因性休克，因冠狀動脈灌流降低及心肌缺氧，最後導致心肌抑制因子及乳酸釋放心肌梗塞、瓣膜閉鎖不全、心律不整機械性阻塞致靜脈回心血量減少-心包填塞、張力性氣胸、急性肺高壓、主動脈剝離,Causes of CO,Contractile failure -Ischemia/infarction -Cardiomyopathy -myocarditis Arrhythmias Conduction disturbances Va
6、lve lesions AMI complications,Cardiogenic Shock Diagnosis & Tests,electrocardiogram coronary angiography echocardiogram nuclear scans CBC type and cross-match blood for possible transfusion arterial blood gas Blood chemistry,electrolytes, cardiac enzymes,Cardiogenic Shock Treatment,The goal of treat
7、ment is to save the patients life and treat the underlying cause of shock.increase blood pressure and heart functioning-dopamine, dobutamine, epinephrine, norepinephrineBed rest is recommended to reduce demands on the heart. Oxygen reduces the workload of the heart by reducing tissue demands for blo
8、od flow.,Cardiogenic Shock Treatment-contd,Intravenous fluids, including blood and blood products, may be given if indicated. pacemaker hemodynamic monitoring IABP to improve heart and cardiovascular function Balloon angioplasty (PTCA) may be an alternative to surgery in some cases.,Distributive Sho
9、ck,分配性休克，起因於血管張力不足；循環血量仍正常，但血管腔室的大小有戲劇性的增加（廣泛性血管擴張）或稱血管性休克Septic shock 敗血性休克 Neurogenic shock 神經性休克 Anaphylaxis shock 過敏性休克,Septic shock,敗血症引起的休克，雖經足夠的輸液治療，血壓仍偏低，且伴隨有灌流量不足，或器官功能異常的現象 其中G(-)佔70%，另外常見有大腸桿菌(E-coli）、肺炎球菌(K.pneumoniae)及綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa) 有時亦會由G(+)即葡萄球菌、及鏈球菌引起 衰弱的病人可能由細菌、黴菌、病毒或酵
10、母菌引起 死亡率達3050%,Septic shock Risk factors,Underlying illnesses-DM-Hematologic cancers (lymphoma or leukemia) -liver or biliary system, and intestinal system. Recent infection Prolonged antibiotic therapy Recent surgical or medical procedure.,Septic shock Two phases:,“Warm” shock - early phase Hyperdy
11、namic response, VASODILATION周邊阻力降低、心跳速率增加、心收縮力增加、心輸出量增加 “Cold” shock - late phase Hypodynamic response DECOMPENSATED STATE周邊阻力增加、心收縮力降低、心輸出量降低,Septic shock Diagnosis & Tests,Blood gases Blood cultures Blood pressure Blood tests Chest X-ray CBC,敗血性休克之輸液治療,給予大量輸液,約 6-10公升 膠質溶液 :晶體溶液 = 1 : 3-4 維持血清白蛋白
12、2.0 g/dL 維持血色素 10.0 g/dL 維持肺動脈楔壓 = 12-15 mmHg,Wheeler AP, Bernard GR. N Engl J Med. 1999;340:207-14.,敗血性休克之血管昇壓治療,藥品 劑量 刺激心臟 收縮血管 增加腎臟血流 適應症mg/kg* b1 a 1 Dopaminergic (MAP 60 mmHg,/min PAWP = 12-15mmHg) Dopamine 1-10 + + + C.O.或正常時10-20 + + 0Norepinephrine 2-30 * + + 0 Dopamine無效時Epinephrine 1-30 *
13、+ + 0 C.O.下降時Norepinephrine無效時Dobutamine 1-20 + + 0 C.O.下降時,合併Norepinephrine 使用,Septic shock Treatment,Admitted to intensive care. Provide oxygen, and treat respiratory distress if present Administer intravenous fluids to restore blood volume, and vasoactive drugs to treat low blood pressure Treat u
14、nderlying infections with antibiotics Hemodynamic monitoring,Anaphylaxis shock,對異物產生立即性、過度敏感性反應，導致組織灌流不足,Neurogenic shock,又稱為脊髓性休克，起因於交感神經張力的喪失。 典型的症狀低血壓但無頻脈或是皮膚收縮，脈博壓不會變窄。 e.g., head injury, spinal cord injury.,休克病人的護理問題-1,體液容積缺失 1.建立適當的輸液管道維持 CVP level 2.補充血液製品 3.給予升壓劑使用 4.傷口處理 5.每小時監測生命徵象變化 6.每4小
15、時監測血液常規檢查 7.詳記液體輸入及輸出量以評估其平衡狀況,休克病人的護理問題-2,組織灌注不足、氣體交換障礙 1.Dobutamine維持Cardiac Output4L/min 2.給予升壓劑、維持適當姿勢 3.每小時評估意識狀態及尿量改變 4.適當的氧氣，鼓勵深呼吸及咳嗽 5.評估呼吸音維持呼吸道通暢 6.監測動脈血液氣體分析 7.定時檢查指端微血管再充盈時間,休克病人的護理問題-3,組織灌流改變/周邊之主要護理措施 血液循環照顧 氧氣療法 神經系統監測 侵入性血液動力監測 周邊感覺處置 身體擺位 酸鹼處置 營養處置 急救照護 皮膚監測 顱內壓監測體液/電解質的處置,休克病人的護理問題
16、-4,酸鹼不平衡 1.監測動脈血液酸鹼值 2.需要時補充NaHCO3以維持PH 7.35-7.45 3.注意補充NaHCO3時勿與Dopamine混合，而造成藥物失去作用,休克病人的護理問題-5,體溫過低 1.四肢加被蓋保溫 2.輸血時使用溫血器，快速大量給液時將溶液加溫至37 3.測量核心溫度的變化，控制體溫在37.5-38.5 4.避免四肢用熱水袋或電熱毯,休克病人的護理問題-6,高危險性感染 1.在初期先給廣效的抗生素使用 2.細菌培養 3.避免不必要的侵入性檢查或治療 4.嚴格遵守無菌技術 5.各管路如有炎症反應時，拔除更換、送細菌培養 6.監測體溫變化，維持體溫在正常範圍,休克病人的
17、護理問題-7,焦慮 1.與病人建立互信的人際關係 2.儘可能滿足病人的需求 3.執行檢查及治療前予以解釋說明 4.需要時請家人陪伴，以增加安全感 5.如有經濟問題可轉介社工幫忙,休克病人的護理問題-8,體溫過高/個體體溫升高至超過正常範圍 主要之護理措施 # Bathing # Fever Treatment # Environmental Management # Heat Exposure treatment # Hemodynamic Regulation # Infection Protection # Infection Control,休克病人的護理問題-9,低效性呼吸型態/個體吸
18、氣和吐氣的速率、 深度、時間、節律或胸部擴張型態不能達 到充分換氣的狀態 1.氣管通道的處置/呼吸監測/氧氣療法 2.有效的咳嗽增進 3.機械性換氣/呼吸機戒斷 4.漸進性肌肉放鬆,休克病人的護理問題-10,心輸出血量減少/無法滿足身體組織的需要 之狀態 1.血液動力調節 2.酸鹼之處置 3.氧氣療法 4.休克處置,What is SIRS , Sepsis, Severe sepsis, Septic shock, MODS ?,全身性發炎反應(SIRS) Systemic Inflammatory Response Syndrome :,Two or more of the followi
19、ng Temperature 38C or 90 beats/minute Respiration 20/min or PaCO2 12,000/mm3, 10% immature (band) cells,Sepsis:,感染+全身性發炎反應(血液培養不一定呈陽性),敗血症: 一個複雜的疾病,Severe Sepsis:,敗血症+器官功能失調 Sepsis with signs of organ dysfunction in 1of the following systems: CardiovascularRenalRespiratory Hepatic Hemostasis CNS Une
20、xplained metabolic acidosis,敗血症之加護處理:,血流動力學監測、輸液及昇壓治療 控制病源 抗生素治療 呼吸治療 (含止痛及鎮靜) 腎功能監測及處置 營養照護 (積極地控制血糖) 避免併發症之發生Wheeler AP, Bernard GR. N Engl J Med. 1999;340:207-14.,多重器官功能不良症候群 Multiple Organ Dysfunction Syndrome ( MODS ),1992年美國的重症醫學會及胸腔醫學會（Bone et al., 1992b），達成共識 ICU 重症病患最主要的死因，一旦超過三個器官衰竭，其死亡率高達
21、98%,Identifying Acute Organ Dysfunction as a Marker of Severe Sepsis,Complications of MODS :,Adult respiratory distress syndrome (ARDS) Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) Acute Renal failure (ARF) Intestinal bleeding Liver failure Central Nervous system dysfunction Heart failure Death,Nurs
22、ing diagnosis for the patient with MODS,Alteration in tissue perfusion Impairment of gas exchange Fluid imbalance High risk for infection Alteration in nutrition ,What ethical considerations play a role in the diagnosis of MODS?,Costly in recovery with high mortality Quality vs. quantity of life-Suf
23、fer-Patients will-Family needs,Collaborative management measures for MODS,-矯正休克-增加組織灌流（血壓及心搏 出量）、足夠氣體交換、心肺支持的最終目標血氧氣輸送 -去除感染源，正確使用抗生素-代謝的支持 -減少發炎介質所引起的細胞傷害,Future trends for the treatment of MODS,Early diagnosis Anti-endotoxin antibodies IL-1 receptor antibodies NOS inhibitors Anti-TNF antibodies Anti oxidant agent Nutritional support Respiratory therapy support,Thank you for your attention,
