1、介入治疗膜部室间隔缺损385例临床分析,武警陕西总队医院心脏中心丁守良 张华 杨星昌,膜部室缺比例最大,膜部室缺发病率最高,国产封堵器的应用,近年来随着心脏介入技术的发展，其中大部分单纯VSD，特别是膜部VSD可以通过导管植入封堵器的方法来治疗，其创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，尤其是国产封堵器的研制成功，介入费用大为降低，为介入治疗先心病提供了广阔的前景，我院近两年来使用国产封堵器治疗膜部室间隔缺损385例，取得了非常满意的效果。,1.介入治疗先心病的2种途径并发症的比较 现代护理：2004,10(7):589-591 2. Louvard Y,Lefevre T,Allain A,et
2、 al. Coronary angiography through the radial or the femoral approach: The CARAFE study J.Catheter Cardiovasc Interv,2001,52;181-187.,室间隔缺损封堵治疗适应症,年龄3岁 体重5kg 有外科手术适应症的膜部和肌部室间隔缺损 室间隔缺损合并可以介入治疗的心血管畸形 外科术后残余漏 室间隔缺损直径3-12mm 缺损边缘距主动脉瓣3mm以上 合并轻到中度肺动脉高压而无右向左分流,对象与方法,我院自2005年1月至2006年12月共介入治疗各类先心病患者600余例，其中膜部
3、VSD患者385例（男212例，女173例），平均年龄8.62.9岁。查体胸骨左缘3-4肋间可闻及级或级以上的收缩期杂音；经胸超声心动图检查确诊（VSD），均为膜部室间隔缺损（其他类型缺损未在统计之内）。,主要器材及材料,GE VIVID7型彩色多普勒超声心动仪， PHILIPS数字减影1000mA大型C臂X线机， 国产VSD封堵器，输送系统等。,操作方法,术前超声测量 经胸超声（TTE）选择非标准左心室长轴、大血管短轴及心尖五腔切面测量VSD大小、缺损残端距主动脉右冠状动脉瓣、三尖瓣隔瓣距离，并观察缺损口右室侧形态及左右室侧缺损口的大小。,李军，张军，石晶.膜部室间隔缺损封堵术中经胸超声心动
4、图的应用价值J.心脏杂志，2004，16（3）：117.,1.3 操作方法,1.3.2 左心室造影 能配合手术的大龄儿童应用利多卡因局部浸润麻醉，小儿应用氯氨酮麻醉。穿刺右或左侧股动脉、股静脉，,1.3 操作方法,置入5F或6F动脉鞘管。将猪尾巴导管逆行送入 左心室，在左前斜头位行左心室造影，确定膜部 VSD的形态，测量缺损的 大小和缺损口距主动脉右 冠瓣的距离。根据超声结 果及测量X线 数据确定封 堵器的大小。,操作方法,建立动静脉轨道 经股动脉插入右冠导管或成型的猪尾巴导管和260cm长的交换导丝至主动脉、左心室，操纵导管头通过缺损口到达右心室，然后固定导管，继续将交换导丝送至肺动脉或上下
5、腔静脉；经股静脉送入网篮，经右心房、右心室到达肺动脉或上下腔静脉，将交换导丝套住并导出股静脉到体外，从而建立股动脉-左心室-VSD-右心室-股静脉间的导丝轨道。,操作方法,封堵方法 用长鞘经股静脉沿导丝经室缺进入主动脉，与右冠导管对合，将导丝在左心室内成一个环，直至长鞘经VSD进入左室。撤去导丝及右冠导管，将螺纹相接的封堵器与实心推送钢丝装入长鞘，慢慢推至左心室，在透视和TTE指导下，打开左盘，,封堵完成,轻轻后拉，使其贴住室间隔左室面，后拉时感觉到阻力；然后回撤长鞘释放右盘。再次送猪尾巴导管行主动脉瓣上及左心室造影及TTE检查，确定封堵器位置良好无分流、无主动脉瓣返流，可释放封堵器，撤出鞘管
6、完成手术。,封堵前后对比,结果,385例患者其中6例患者因缺损太大而转外科疗379例封堵成功，304例采用国产对称双盘状室缺封堵器4-24mm封堵器，49例选用小腰大边封堵器，26例选用偏心型封堵器。封堵后听诊371例心脏杂音消失，14例心脏杂音减弱；左心室造影376例无分流，经胸心动超声心动图显示封堵器位置正常。,结果,379例封堵成功患者术后发生并发症13例：其中残余分流9例，2例均为雾状分流不影响心功能、无须处理；度房室传导阻滞3例，给予激素、异丙肾上腺素、维生素C、临时起搏器等治疗后，2例均恢复；溶血1例（术后6个月发生），给予激素、止血药物、补液、碱化尿液等治疗后溶血均消失。1-3月
7、超声心动图随访未见残余分流。,讨论,3.1 手术适应症的选择 结合文献8总结适应症为缺损左室面大小3-17mm；缺损距主动脉右冠瓣1.5mm；年龄大于3岁，体重大于10kg；轻到中度以下肺动脉高压而无右向左分流；外科术后残余漏；伴膜部瘤形成的室缺瘤体未影响右室流出道。,8Hijazi ZM,Hakim F,Haweleh AA,et al.Catheter closure of perimenbranous ventricular septal defects using the new Amplatzer membranous VSD occluder:initial clinical ex
8、perienceJ.Cathet Cardiovasc Interv,2002,56:508-515.,讨论,常见并发症 1 传导阻滞：因膜部VSD与房室束、左右束支的解剖关系决定了封堵术中、术后可并发传导阻滞我院有三例，据文献报道可能与局部压迫引起水肿有关，术中应选择合适封堵器，术中术后常规给予激素，预防传导阻滞，应于术后连续3天监测心电图；,讨论,2 封堵器脱位：封堵器脱位是可能发生的并发症。Thanopou los等治疗的 13例中发生 1例。可能与封堵器选择偏小 ,以及在释放时不适当牵拉封堵器有关。Thanopoulos BD,Karanassios,TsaousisG,et al.C
9、atheter closure of congenital/acquired muscular VSDs and perimembranous VSDs usingthe Anplatzer devices.J Interv Cardiol,2003,16:399 407.,讨论,3 机械性溶血：我院发生术后半年溶血一例，可能与封堵器大小及残余分流有关，术后应严密观察尿色、巩膜，并定期复查肾功、血常规等；,讨论,4 残余分流：与VSD大小及封堵器移位有关，术中应行左心室造影及经胸心动超声心动图明确封堵器位置正常后，再释放封堵器，少量残余分流对血流动力学影响不大，也不增加感染性心内膜炎的风险，可
10、以随访观察；,讨论,5 主动脉瓣关闭不全：与适应症选择有关，如术前经胸心动超声心动图及造影显示VSD口距主动脉瓣1.5mm，或有瓣膜脱垂，应选用偏心性封堵器防止主动脉瓣关闭不全，术中应行主动脉瓣上造影，确定无分流后再释放封堵器；,讨论,6 三尖瓣关闭不全：与术中操作损伤三尖瓣腱索有关，术中操作一定要轻柔，建立动静脉轨道时一定确认导丝未在腱索中，如在腱索中，必须重新建立轨道。,讨论,7 经胸心动超声心动图在VSD介入治疗中，是一种可靠的术前筛选方法，同时对术中监测和术后随访具有重要的临床价值。我们中心采用介入治疗VSD 385例，均依靠术前超声心动图筛选，只有6例因缺口大无合适封堵器，放弃介入治疗，转心脏外科行开胸手术，379例介入治疗成功。由此可见，在介入治疗VSD中超声心动图具有不可替代的重要性。,综述,总之，内科封堵治疗VSD较外科手术治疗VSD创伤小、并发症少、无须输血、无须体外循环、无须经口插管全麻、住院天数短、费用相当，在适应症范围内可以替代传统的外科手术；但在治疗婴幼儿、巨大VSD、干下型VSD及病情复杂的VSD方面，外科手术具有不可替代的优势。采用国产双盘状室缺封堵器治疗膜部VSD技术成功率高达100%，与进口封堵器临床效果相当，近期疗效可靠，中远期疗效尚须进一步观察。,THANKS,谢谢！,
