1、第八章 休 克 shock,讲授内容,概述病因和分类休克的发病机制休克时机体代谢和功能改变休克的防治原则,第一节 概述(Introduction),一、研究休克的历史概况(history of shock studied),法国Le Dran1743年首次将休克一词应用于医学，认为休克是由于中枢神经系统功能严重紊乱而导致循环及其他器官功能衰竭的一种危重状态。,休克时脉搏的监测,休克时毛细血管充盈时间延长,休克时的血压监测,休克时的尿量监测,休克病人的临床症状可以慨括为 “面色苍白或紫绀、四肢湿冷、脉搏细速、尿少、神志淡漠及低血压。,20世纪60年代提出了休克的微循环学说，该学说认为各种不同原因
2、引起的休克，都有一个共同的发病环节，即交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋，导致微循环障碍，休克发病的关键不在于血压而在于血流。,定义(Definition)：,休克是各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭，其特点是微循环障碍、重要脏器的灌流不足和细胞功能代谢障碍，由此引起的全身性危重的病理过程。,二、微循环的结构、功能与调节(Structure、function and regulation of microcirculation),微循环是组织器官内微动脉与微静脉之间的血液循环，承担血液与组织液之间氧、营养必需物质和代谢产物的交换，能量、信息传输，血液流通、分配、组织灌注，以及维持内环境的稳
3、定。,正常微循环,微循环的调节： 全身因素 血压、血容量、心输出量 局部因素 神经调节（交感神经） 收缩受体占优势：微A、后微A、微V 舒张受体占优势：A-V脉吻合支 体液调节 缩血管：儿茶酚胺、血管紧张素、垂体加压素（ADH）、ET-1、TXA2 扩血管：组胺、激肽、腺苷、PGI2、NO、TNF、内啡肽、H+、K+,毛细血管灌流的局部反馈调节,案例8-1 患者，男性，68岁，农民。因咳嗽、气促、发热5天，全身散在出血点1天于2003年12月8日入院。 患者5天前因受凉而出现咳嗽、流涕、发热38.539.5C，自服“感冒冲剂”未见好转。1天前病情加重，咳黄色脓痰，呼吸急促，口唇发绀，四肢湿冷，
4、双下肢出现散在出血点，遂入院就诊，门诊以“肺炎”收入院。患者曾患“慢性支气管炎”十余年。 体格检查：体温36.5C，脉搏102次/分，呼吸33次/分，血压70/50mmHg。急性重病容，神志欠清楚，嗜睡。全身有散在出血点及瘀斑。呼吸急促，口唇发绀，双肺呼吸音粗糙，两侧中下肺可闻及湿性啰音。脉搏细速，心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及肿大，双肾区无叩痛。尿量减少。,实验室检查：血常规：WBC：16109/L，N：92%，L：8%，Hb：114g/L，RBC：4.321012/L，PLT：40109/L。痰培养、血培养提示革兰阴性（G-）杆菌感染。APTT 64.ls（对照34.3s）PT
5、 17.8s（对照11.7s）， TT 37.4s（对照16.5s），Fg 1.6g/L（正常1.8-4.5g/L），D-二聚体大于1.0mg/L（对照小于0.5mg/L），3P试验（+）。患者入院后，给予抗生素控制感染，低分子右旋糖苷及葡萄糖盐扩充血容量，甘露醇250ml静脉加压滴注,纠正酸中毒,应用血管活性药物(654-2),复方丹参40mL加入5%葡萄糖500mL静脉滴注,肝素静脉注射等治疗。经治疗后,患者血压逐渐恢复正常,面色转红润，尿量增多，未见新的出血点，双肺啰音逐渐减少，全身出血点逐渐消退。15天后病愈出院。,思考题： 1.本病例出现哪些主要的病理过程？诊断依据是什么？ 2.讨论
6、本病例主要病理过程的发病机制。 3.联系发病机制讨论本病的治疗原则。,讲授内容,概述病因和分类休克的发病机制休克时机体代谢和功能改变休克的防治原则,一、休克的原因(causes of shock),1、失血或失液(blood or plasma or body fluid lost) 失血：外伤、消化道溃疡、食道静脉曲张、产科大出血量（20%）、速度 失液：呕吐、腹泻等 2、创伤(trauma) 3、烧伤(burn ) 4、感染(infect)：内毒素(endotoxin) 5、急性心衰(acute heart failure) 6、严重过敏反应(severe anaphylactic rea
7、ction) 7、强烈神经刺激,案例8-1严重感染特别是G-细菌感染是引起休克的常见病因。本病例是严重感染所致，其依据：1、有肺部感染症状和体征（呼吸急促、口唇发绀、咳黄色脓痰、双肺中下部闻及湿性啰音；2、血常规示细菌感染（WBC16109/L,N92%）；3、已有败血症（血培养G-细菌阳性）。,二、休克的分类 （Classification of shock),分类方法多 按原因分类 按发生的始动环节分类 按血流动力学特点分类,1、按原因分类(Classification of shock by cause) （1）失血性休克(hemorrhagic shock)、失液性休克(losing
8、fluid shock) （2）创伤性休克(traumatic shock) （3）烧伤性休克(burn shock) （4）感染性休克(infectious)：内毒素性休克(endotoxic)、 败血症性 休克(septic) （5）心源性休克(cardiogenic shock) （6）过敏性休克(anaphylactic shock) （7）神经性休克(neurogenic shock),2、按休克发生的始动环节(Classification of shock by initial pathogenesis) （1）低血容量性休克(hypovolemic shock)：失血性休克、失液
9、性休克、烧伤性休克 失血、失液血容量 （2）心源性休克(cardiogenic shock)： 心衰心输出量 （3）血管源性休克(vasogenic shock)：过敏性休克、神经性休克、感染性休克（部分） 血管床扩张血管容量 回心血量,3、按血流动力学特点(Classification of shock by altered hemodynamics) （1）低排高阻型休克（低动力性休克、“冷休克”） hypodynamic shock or cold shock 大部分休克均属此类：低血容量性休克、心源性休克、创伤性休克、（多数）感染性性休克 特点：心脏排血量低、外周阻力高 （2）高排低阻
10、型休克（高动力性休克、“暖休克”） hyperdynamic shock or warm shock 过敏性休克、神经性休克、（部分）感染性休克 特点：心脏排血量高、外周阻力低,低动力型 高动力型 （低排高阻型）（高排低阻型）,心输出量 ,外周阻力 ,皮肤 苍白、冷湿 温暖、潮红,临床 多见 感染性休克早期可见,讲授内容,概述病因和分类休克的发病机制休克时机体代谢和功能改变休克的防治原则,休克的发病机制,休克发生的始动环节,休克发生的始动环节,根据微循环变化特点：休克期(休克代偿期) 休克期(休克进展期) 休克期(休克难治期),休克期-休克初期(initial stage)、微循环缺血期(st
11、age of vasoconstriction or stage of ischemia)、缺血性缺氧期(stage of ischemic anoxia)、休克代偿期(compensatory stage),休克期,微循环内血流速度显著减慢，流态由线流变为粒线流，甚至粒流，出现齿轮状运动。,大量真毛细血管网关闭,毛细血管前、后阻力显著增加：小动脉、微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌和微静脉、小静脉都持续痉挛，口径明显变小，微血管运动增强,开放的毛细血管减少，毛细血管血流限于直捷通路，动静脉吻合支开放，组织灌流量减少,少灌少流，灌少于流,1、微循环及组织灌流情况,微A 后微A 毛细血管前括约肌
12、,收缩,微V,收缩,舒张,前阻力,后阻力,A-V吻合支,灌 ,流,真毛细血管网血流,组织缺血缺氧,2、微循环改变机制（1）,交感-肾上腺髓质兴奋、血中儿茶酚胺,失血、失液,血容量 血压,窦弓反射,疼痛、创伤,应激,细菌、内毒素,心输出量 血压,回心血量,血管容量,（2）血管紧张素(angiotensin II , AT II or Ang II )： 血容量肾素血管紧张素 （3）垂体加压素(arginine vasopressin , AVP )： 血容量容量感受器垂体加压素 （4）TXA2(thromboxane A2) ：儿茶酚胺血小板 TXA2 （5）心肌抑制因子（myocardial
13、depressant factor,MDF）： 休克时因胰腺缺血、缺氧、酸中毒，使胰腺外分泌细胞溶酶体破裂释放组织蛋白酶，分解组织蛋白，形成小分子肽类MDF。 抑制心脏；收缩血管; 抑制单核吞噬细胞系统 （6）炎性物质(inflammatory mediator)：内皮素（endothelin-1 ,ET-1）、白三烯（leukotriene, LTs）,3、微循环改变的代偿意义 (1) 促回心血量增加，维持动脉血压 外周阻力(increasing the total peripheral resistance) 心输出量(increasing cardiac output) 回心血量(inc
14、reasing venous return) “自我输血”：小静脉收缩（容量性血管） “自我输液”：毛细血管内压组织液回流循环血量：肾素-血管紧张素-醛固酮、ADH （2）血流重分布，保证心、脑血液供应,血管收缩:sympathetic effects(epinephrine and norepinephrine) 皮肤、内脏（尤其肾脏）收缩 受体占优势 脑血管收缩不明显 受体密度低 心脏冠状血管扩张 局部代谢产物：H+、K+、腺苷等 血流重分布,4.休克早期的临床表现及机制,休克期-淤血性缺氧期（stage of stagnant anoxia or stage of vasodilatio
15、n),如果休克的原始病因不能及时除去，病情继续发展，交感-肾上腺髓质系统长期过度兴奋，组织持续缺血和缺氧，病情可发展到休克淤血性缺氧期，或称休克期。,休克期,休克期的微循环及组织灌流,毛细血管前括约肌：松弛； 微动脉和后微动脉：痉挛逐渐减轻； 微静脉：收缩;血液淤滞：血细胞粘附聚集； 微循血流：缓慢,灌而少流，灌大于流,休克期微循环淤滞的机制,WBC通过毛细血管,WBC嵌塞,休克期临床表现,案例8-1本案例部分临床表现符合休克期表现：神志欠清、嗜睡、血压下降（70/50mmHg)、脉搏细速（102次/分）、呼吸急促、口唇发绀、尿量减少等。,休克期-难治性休克期(stage of refract
16、oriness),特点 DIC、不灌不流、微血管扩张、 多器官功能衰竭 此期也称为微循环衰竭期(stage of perfusion failure of microcirculation or stage of vasofailure),休克期,休克期的微循环及组织灌流,微血管反应性显著下降，麻痹性扩张 毛细血管血流停滞，无复流现象 弥散性血管内凝血(DIC),不灌不流,休克III期的临床表现,动脉血压进行性下降，升压药无效 脉搏细弱而频速 中心静脉压降低 静脉塌陷 出血征象 重要器官功能不全或衰竭表现。,DIC形成,血液流变学的改变 凝血系统的激活 促凝物质释放 TXA2/PGI2平衡失调
17、 单核吞噬功能下降,休克期血液流变学的改变在晚期更加严重，微循环血流更加缓慢，使血小板和红细胞易于聚集成团，促进DIC的发生。,缺血、缺氧、酸中毒损伤内皮细胞胶原暴露激活内源性凝血系统； 创伤、烧伤组织大量破坏组织因子释放激活外源性凝血系统；,休克时内皮细胞损伤生成和释放PGI2减少；内皮下胶原暴露引起血小板聚集，释放TXA2增多PGI2/TXA2平衡失调,休克时血液灌流量减少单核吞噬细胞系统功能下降不能清除激活的凝血因子和纤维蛋白，促使DIC发生,DIC的后果：,血容量进一步降低 网状内皮系统封闭 全身炎症反应综合征 多器官功能衰竭,原因： DIC消耗血液成分； 微循环通道阻塞：微血栓阻塞，
18、使回心血量锐减。 出血：导致血量进一步减少，加重了循环障碍； 血管通透性增加：纤维蛋白肽和纤维蛋白降解产物(FDP)和某些补体成分，增加了血管通透性,纤维蛋白（原）降解产物、可溶性纤维蛋白单体复合物等都对网状内皮系统有封闭作用，对来自肠道的内毒素及其它有害的大分子物质的清除能力降低。,案例8-1本例已发生DIC，一些临床症状和体征符合休克期的表现：1、全身散在出血点及瘀斑；2、实验室检查符合DIC的特征（出凝血时间延长、3P试验+等）。,休克发展过程中微循环3期的变化,休克早期 休克期 休克晚期,特点,痉挛、收缩； 前阻力后阻力； 少灌少流，灌少于流。,微血管收缩反应， 扩张，淤血； 多灌少流
19、， “灌”“流”。,麻痹性扩张； 微血栓形成； 不灌不流。,交感-肾上腺髓 质系统兴奋； 缩血管体液因 子释放。,H+，平滑肌对 CA反应性；扩张血管体液因 子释放；WBC嵌塞，血小 板、RBC聚集。,血管反应性丧失； 血液浓缩；内皮受损； 组织因子入血； 内毒素作用； 血液流变性质恶化。,机制、,影响,代偿作用重要； 组织缺血、缺氧。,失代偿：回心血量 减少；血压进行性 下降；血液浓缩。,休克期的影响更严重；器官功能衰竭； 休克转入不可逆。,炎症介质在休克发生中的作用,讲授内容,概述病因和分类休克的发病机制休克时机体代谢和功能改变休克的防治原则,一、休克时细胞的变化,ATP,溶酶体,线粒体,
20、细胞膜 休克时最早发生损伤的部位。 细胞内水肿 离子泵功能障碍 跨膜电位明显下降。,线粒体 线粒体肿胀 致密结构和嵴消失 钙盐沉集 线粒体破裂。氧化磷酸化障碍。,细胞凋亡 细胞因子、炎症介质、氧自由基等的作用,细胞代谢变化 优先用糖 糖酵解加强 能量不足 局部酸中毒： 高乳酸血症 CO2滞留 蛋白质合成缺乏动力,溶酶体： 缺血缺氧、酸中毒 溶酶体肿胀，空泡形成 溶酶体酶释放: 细胞自溶 消化基底膜 MDF等血动学障碍 非酶性成分 肥大C脱颗粒组胺 增加毛细血管通透性 吸引白细胞,休克时细胞损伤可以继发可原发 细胞损伤是器官功能障碍的基础,细胞损害是导致休克不可逆的原因。 1、细胞代谢变化 （1
21、）缺氧糖酵解酸中毒 （2）脂代谢障碍脂肪酸、脂酰CoA堆积 2、细胞损伤 （1）细胞膜 通透性、离子泵、膜电位细胞肿胀 载体、膜受体、膜酶功能障碍 （2）线粒体 结构改变、功能障碍 （3）溶酶体 破裂酶释放组织自溶、MDF,二、休克时的器官功能障碍 1、肾功能：最早、最易受损伤急性肾功能衰竭（休克肾）,休克,肾血流,肾小球滤过率,功能性肾功能衰竭,急性肾小管坏死,器质性肾功能衰竭,无细胞损伤等器质性改变,有细胞坏死等器质性改变,（休克早期）,（休克持续）,2、肺功能： 早期：过度通气 休克持续：急性呼吸衰竭其中，伴有以下病理形态改变的休克肺： 肺水肿、肺充血、肺出血、肺不张、透明膜形成等 呼吸
22、衰竭导致进行性低氧血症和呼吸困难。,3、心功能：心衰,心衰,心率,血压,微血栓,冠状血流,酸中毒（H+）,高血钾（K+）,MDF,交感-肾上腺髓质兴奋,心肌缺血,心脏活动增强,毛细 淋巴管,休克肺：扩张的血管 旁毛细淋巴管,上图：正常肺组织 下图：休克肺合并肺水肿,休克肾：示扩张的肾小 管、间质水肿。,内毒素性休克肾 上图示毛细血管中微血栓（结缔组织染色）；下图示巨核细胞。,巨核细胞,微血栓,讲授内容,概述病因和分类休克的发病机制休克时机体代谢和功能改变休克的防治原则,一、预防,去除病因：止血、止痛、抗感染、补液、输血,二、治疗,及早治疗，综合措施 1、改善微循环，提高组织灌流量 提高心功能，增加血容量，降低血管阻力 （1）补充血容量：各型休克均有绝对或相对不足，需及早、充分、“需多少，补多少”。 晶体液、胶体液、血浆、全血 （2）合理应用血管活性药物： 早期适当应用扩血管药；晚期缩血管药 过敏性和神经性休克首选缩血管药 （3）改善心功能：强心甙类 （4）纠正酸中毒,2、改善细胞代谢，防治细胞损害 稳定溶酶体膜、补充能量合剂 3、防治器官功能衰竭 改善呼吸、利尿强心等 4、抗感染,
