保护肾脏培训PPT课件.pptx

1、肾 脏 大 体 解 剖肾间质肾间质是填充在肾小管和血管之间的结缔组织，在髓质部较多，含有间质细胞，具有多种功能： 产生前列腺素 参与肾间质内基质的形成 具有收缩功能，促进尿液浓缩 吞噬功能 产生促红细胞生成素肾脏的生理功能对水、电解质及酸碱平衡的调节功能 生成尿液以排出人体代谢废物及毒物 调节体内水、渗透压、电解质及酸碱平衡 稳定机体内环境，使新陈代谢正常进行 内分泌功能 产生和分泌：血管活性肽（包括肾素 -血管紧张素、激肽释放酶、利钠肽、内皮素、花生四烯酸类物质）；非血管活性激素（包括促红细胞生成素、 1-羟化酶 ） 分解和灭活：甲状旁腺素、胰岛素、胃泌素等分子量 168D， pK 5.3-

2、5.8， 以尿酸单盐溶于血中每日排泄的尿酸 1/3 来源于食物2/3 内源性代谢产物体内及食物中 腺嘌呤 和 鸟嘌呤 的分解代谢终产物人类：嘌呤代谢的终产物，尿酸不能被再利用两栖类：水中 -分解成氨和二氧化碳 ;陆地 -与人相同尿酸8Ribose-5-p +ATPPRPPsPRPP+glutamineIMPInosineHypoxanthineXanthineUric AcidXOAMPAdenosineAdeninePRPPGMPGuanosineGuaninePRPPHPRT APRTXO9尿酸的体内代谢过程新合成嘌呤 800mg/day嘌呤核苷酸嘌呤碱尿酸池1200mg2/3 1/3肾排

3、泄600mg/d肠道排出200mg/d组织核苷酸80%食物嘌呤20%102018/9/19肾对尿酸的转运100% 经肾小球滤过S1段 98主动重吸收S2段主动重吸收减少分泌量增多，达 50S3段被动弥散入血分泌后重吸收 40 44最终随尿排出占 6 10肾对尿酸的转运100%经肾小球滤过S1段 98主动重吸收S2段主动重吸收减少分泌量增多，达 50S3段被动弥散入血分泌后重吸收 40 44最终随尿排出占 6 10慢性肾脏病的定义肾脏损伤肾脏结构或功能异常） 3个月，可以有或无 GFR下降，可表现为下面任何一条病理学检查异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常 GFR 60ml/mi

4、n/1.73 3个月，有或无肾脏损伤证据GFR：肾小球滤过率：正常 10010 ml/min/1.73 注意 ： 单纯 GFR轻度下降 GFR 60 89 ml/min而无肾损害其他表现者，不能认为有明确 CKD存在。慢性肾脏病（ CKD）分期肾小球滤过率 肾小球滤过率 (GFR， glomerular filtration rate)指单位时间内经肾小球滤过的血浆量 (ml/min) GFR不能直接测定，只能用某种标志物的肾脏清除率或血浆清除率来推测 GFR是肾功能分期的主要依据、对于慢性肾脏病 (CKD)的诊断、分期、治疗及预后评估有重要意义肾小球滤过功能的检查测定 GFR的标记物外源性标

5、记物多糖类放射性核素标记 物非放射性核素标记的造影剂内源性标记物血清肌酐血尿素氮胱抑素 C1-微球蛋白2-微球蛋白肌酐肌酐（ creatinine， Cr）是肌肉在人体内代谢的产物，分子量 113Da，每 20g肌肉代谢 可产生 1mg肌酐。肌酐主要由 肾小球滤过排出体外。血中肌酐来自外源性和内源性两种，外源性肌酐是肉类食物在体内代谢后的产物；内源性肌酐是体内 肌肉组织 代谢的产物。在肉类食物摄入量稳定时身体的肌肉代谢又没有大的变化，肌酐的生成就会比较恒定。肌酐分为 血清肌酐 （ SCr）和 尿肌酐 （UCr）男 54-106moI/L 女 44-97mol/L 小儿 24.9-69.7mol

6、/LCockcroft-Gault.公式内生肌酐清除率 (ml/min)= (140-年龄 )x 体重 (kg)/(72x血清肌酐 ) x0.85如为女性 )MDRD公式eGFR(ml/min/1.73m2)= 170x(血清肌酐 ) -0.999x(年龄 )0.176 xBUN-0.170x血清白蛋白 0.318 x0.762(女性 )简化 MDRD公式eGFR(ml/min/1.73m2)= 186x(血清肌酐 ) 1.154x(年龄 ) x0.7420.203 (女性 )x1.210(黑人 )CKD-EPI公式eGFR(ml/min/1.73m2) =141xmin(Scr/k,1)xm

7、ax(Scr/k,1)-1.209x0.993年龄 x 1.018(女性） x1.159(黑人 ) * K 0.7(女性 );0.9(男性 )目前临床常用 eGFR计算公式NKF-DOQI慢性肾脏病指南指出：单纯的血清肌酐不足以评价肾功能 血清肌酐在监测肾功能长期变化时 (月 /年 )并不可靠计算 eGFR是最佳的肾功能评价指标 GFR已经被广泛接受作为肾功能评价指标National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1)NKF-DOQI指南推荐 :GFR是最佳的肾功能评价指标强效安全 保护肾脏 非布司他在慢性

8、肾病合并高尿酸血症中的应用高尿酸血症高尿酸血症 (HUA)和肾脏损伤和肾脏损伤1主要内容主要内容降尿酸与肾脏保护降尿酸与肾脏保护2降尿酸药物的选择降尿酸药物的选择3塞舌尔 4 中国 6中国 -台湾 5高尿酸血症 (HUA)的定义和流行病学高尿酸血症（ HUA） 是指在正常嘌呤饮食状态下，空腹血清尿酸盐浓度超过其正常值上限一种疾病 1,2。严格定义（生化定义）为：血清尿酸浓度超过血清尿酸盐的溶解度基线(6.8mg/dL) 1广泛定义为：男性 (和绝经期女性)7.0mg/dL；女性 (绝经前6.0mg/dL) 12000 -2014年中国最新流行病调研数据库显示， 中国成人男性 HUA患病率为 1

9、9.4%，女性为7.9%1.Gary S. Firestein, et al. KELLEYS Textbook of Rheumatology (Ninth edition), 2015: 1665-1667 2.N Engl J Med. 1972 Mar 2;286(9):470-6. 3. Arthritis Rheum. 2011 Oct;63(10):3136-41. 4. BMC Public Health. 2004 Mar 25;4:9. 5. J Nephrol. 2014 Dec;27(6):653-8.6.BioMed Research International Vo

10、lume 2015,ID 762820,HUA的患病率美国 3中国 HUA患病率地域分布中国 HUA地域分布特点：沿海地区患病率高于内陆地区， p=0.003南方地区患病率高于北方地区， p=0.0171.华 山医院复旦大学 风 湿、免疫、 过 敏性疾病研究中心数据展示 (暂 未 发 表 )HUA的分类和疾病负担1. Adv Ther. 2015 Dec;32(12):1177-912.Gary S. Firestein, et al. Textbook of Rheumatology (Ninth edition), 2015: 1665-1688血尿酸升高沉积于关 沉积于肾脏 刺激血管壁

11、损伤胰腺 B细胞痛风性关节炎动脉粥样硬化关节变形 慢性肾病； 尿毒症等 诱发或加重 糖尿病高尿酸血症分为两类原发性 HUA多由先天性嘌 呤代谢所致继发性 HUA某些系统性疾病（如急、慢性肾功能衰竭）或药物引起胰岛素抵抗沉积于关节痛风性关节炎肾损伤；痛风性肾病；尿酸结石动脉粥样硬化关节变形 慢性肾病； 尿毒症等 加重冠心病、高血压 诱发或加重 糖尿病胰岛素抵抗HUA通过多个机制引起肾脏损伤1. Clin Exp Nephrol. 2016 Jun 232. Adv Ther. 2015 Dec;32(12):1177-91 肾素 尿酸 NADPH 氧化酶内皮功能障碍肾小管细胞由上皮向间质转移 氧

12、化应激 NO ATP AII线粒体功能障碍高血压动脉硬化缺氧肾小球硬化肾小管间质性纤维化炎症 COX-2肾小球血管病变血管平滑肌细胞增殖 血尿酸升高与肾脏损伤显著相关1. J Clin Hypertens (Greenwich). 2016 Oct;18(10):1007-1014.sUA水平纳入 530例高血压患者，将患者按照 sUA水平划分为 3个级别： I tertile, II tertile, III tertilesUA水平越高， eGFR越低， RRI(肾脏抵抗指数 )越高， 24h蛋白尿越高sUA水平 sUA水平eGFR 60ml/min 白蛋白尿白蛋白尿年龄（每增年龄（每增加

13、加 10岁）岁）1.74（ 1.59-1.91）1.08(1.02-1.15)性别（女性别（女 or 男）男）1.66（ 1.17-2.37）1.42(1.17-1.71)肾毒性药物肾毒性药物使用使用1.64（ 0.94-2.85）1.31(0.98-1.75)心血管病病心血管病病史史2.51（ 1.24-5.1）1.40(0.91-2.14)高血压高血压 1.08（ 0.80-1.46）2.71(2.31-3.18)糖尿病糖尿病 2.00(1.35-2.97)1.99(1.60-2.48)高尿酸血症高尿酸血症 9.3(6.80-12.72)0.88(0.68-1.13)居住地（城居住地（城市

14、市 or农村）农村）1.12(0.86-1.48)0.97(0.81-1.16)HUA是肾脏损伤的高危因素1. lancet, 2012, 379(9818): 815-8222. Diabetes Metab Res Rev. 2016 Sep;32(6):557-64. HUA相对于非 HUA肾脏损伤风险提高 9.3倍 1一 项 关于中国 CKD流行病学的横截面研究， 纳 入 47204例受 试 者1基线期血尿酸水平高的患者 4.6年后CKD进展到 3-5级的风险显著提高 2一项关于随访 4.6年的 研究 ，纳入 2367例受试者 2血尿酸升高显著增加 CKD的发病率1. Clin Exp

15、 Nephrol. 2015 Dec;19(6):1127-34.2. Nephrology (Carlton). 2010 Mar;15(2):253-8sUA水平 （ mg/dL）CKD发病率N=8223,p0.001sUA与 CKD发 病率的关系 1 sUA与 CKD患病率的关系 2sUA水平 （ mg/dL）CKD患病率N=5544,p0.001sUA水平与 CKD的患病率呈显著正相关 1,2HUA增加终末期肾病患病风险和死亡风险1. Arch Intern Med. 2009 Feb 23;169(4):342-50.2. PLoS One. 2015 Jul 24;10(7):e0133834.高尿酸肾损害独立于基线 eGFR水平Kidney Blood Press Res 2012;35:153160 高尿酸血症高尿酸血症 (HUA)和肾脏损伤和肾脏损伤1主要内容主要内容降尿酸与肾脏保护降尿酸与肾脏保护2降尿酸药物的选择降尿酸药物的选择3