1、神经肌肉接头功能的 监测,玉林市第一人民医院麻醉科梁勇升,概 述,肌松药阻滞神经肌肉接头处产生肌松作用 监测的方法是使用神经刺激器引起肌肉收缩 根据肌肉收缩效应评定肌松药作用的强度、时效和阻滞的性质 目的是指导合理安全使用肌松药和拮抗药,神经刺激的种类,单刺激(SS) 强直刺激(TS) 四个成串刺激(TOF) 强直刺激后单次刺激肌颤搐计数(PTC) 双短强直刺激(DBS),单次刺激,单次刺激（single twich stimulation, SS）采用刺激频率为0.1Hz或1.0Hz，记录刺激值与标准值之间变化的百分比（%）。测定起效时间，决定插管时机，T110% 决定追加肌松药，腹部手术
2、T110 决定肌松药拮抗时机，T1=25%,单次刺激,基本方法： 用波宽为0.2或0.3ms的脉冲波刺激神经。 常用的刺激频率为z和0.1Hz。 1Hz仅用于确定超强刺激（可以节省时间）。 0.1Hz用于术中监测。 在使用肌松药以前需要设定参照值（Tc）：待病人意识消失后、没有使用肌松药前在设定参照值。 在术中可以通过观察T/Tc来判断肌松药的作用。,单次刺激,缺点： 敏感性差，当突触后膜的受体被肌松药占据时，肌颤搐才开始降低。 不能反应肌松药对突触前膜的作用。 不能区分阻滞的性质（如II相阻滞） 无法评价肌松残余。,四个成串刺激,四个成串刺激（train-of-four, TOF）是一串有4
3、个频率为2Hz，波宽为0.20.3 ms的矩形波组成的成串刺激，连续监测时其串间距为1012秒，四个肌颤搐波分别为T1，T2，T3，T4。,非去极化阻滞,意义:1. T1的价值等同于单次肌颤搐刺激2. TOF比值（TOFR,T4/T1)代表突触前受体的阻滞程度3. TOF比值代表肌松残余程度,临床应用：,TOF比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏感。使用TOF时，可以不设定参照值。决定是否可以拔管对清醒病人可以用2030mA的电流强度测定。TOF可以进行连续肌松监测，每两次的间隔为1215秒。去极化肌松药只有在演变为II相阻滞时，才出现TOF衰减。,意义,TOF=0.7，抬头5s，伸舌，
4、握力好TOF=0.7-0.9, 仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适TOF=0.9，“压舌板试验”良好，可认为基本无肌松残余,强直刺激后计数,强直刺激后计数（post-tetanic count, PTC）1.PTC的组成是先为50Hz的强直刺激持续5秒钟，间隔3秒后用1Hz的单刺激15次，观察SS出现的次数。2.在SS/TOF没有反应时使用。,意义,在重要的手术操作需要有更深的肌松状态，保证病人在操作时不致引起突然体动，要完全抑制横膈活动和避免咳嗽，应保持PTC为零的水平；如果PTC保持在2到3，此时如果刺激气管隆突虽可避免发生剧烈的咳嗽，但仍能有弱的咳嗽反应。 一般PTC恢复到10（616）
5、次左右，TOF肌颤搐也已开始恢复。,神经刺激器的选择,首先：有脉冲波，单相、波宽0.20.3ms，矩形，电极要有极性。 考虑脉冲波的频率及组合方式，能产生各种类型刺激。,刺激电极,皮肤表面电极电阻较大，受皮肤表面油脂、毛发的影响 皮直针形电极电阻小、需电流小，但易损伤,刺激神经部位,1.尺神经：前臂近腕侧刺激尺神经，观察拇内收肌的反应。拇内收短肌是唯一由尺神经支配引起拇指内收的肌肉。尺神经定位容易，观察拇内收反应方便。,2.腓神经：腓骨头处刺激腓神经，引起足背屈。,3.面神经：刺激面神经（紧靠耳屏部）观察额肌、眼轮匝肌的收缩反应。,临床应用,在围术期应用神经刺激器监测神经肌肉兴奋传递功能，应根
6、据围手术期不同阶段和不同监测目的而选用不同的刺激种类和方式。,不同刺激种类在围术期中的应用,术前 1.0Hz的SS确定超强刺激 0.1Hz的SS或TOF定标(对照值) SS或TOF连续监测肌松药起效时间,术中 SS和/或TOF连续监测 腹部手术：一般腹部手术要求肌颤搐压抑90以上或4个成串刺激仅保持出现1个肌颤搐 ，此时即能满足肌松要求 。即 SS 10%或TOF仅出现 T1 对要保持膈肌活动消失者 ： PTC 12个 咳嗽消失 ： PTC 0个,术后1.判断肌力恢复和拮抗：使用TOF， TS（强直刺激)， DBS（双短强直刺激）。TOF的T4出现表示肌松恢复将开始，可用拮抗药加速恢复。在使用
7、大剂量肌松药后即使TOF刺激出现一个肌颤搐，此时要迅速逆转肌松作用和临床肌张力充分恢复也是困难的，因此至少要待TOF刺激出现2个肌颤搐反应才使用拮抗药（小心）。TOFR达0.7-0.75为神经肌肉传递功能恢复的标准。TOFR达0.9时术后无残余肌松。当DBS触感能辨出衰减，约为TOF0.6时水平。,临床表现与TOF的关系：TOFR 0.40：潮气量已基本恢复正常 TOFR 0.60：肺活量和吸气力低于正常能睁大眼睛，伸舌，抬头3秒 TOFR 0.700.75：抬头5秒，握力较低,肌张力充分恢复的临床表现：,睁眼、伸舌、有效咳嗽、握力不减、抬头5秒以上，VC1520ml/kg，吸气压2025 cmH2O。,围术期各类刺激的应用,单次刺激的肌颤搐高度与肌松程度的关系,TOF比值恢复与临床征象的关系,神经肌肉传递功能监测,目的：肌松药用量个体化根据手术需要调节肌松程度选择最佳插管时间和拮抗时间判断术后呼吸抑制原因诊断II相阻滞研究比较不同肌松药的临床药效,建议作神经肌肉功能监测的病人： 1.肝、肾功能差，全身情况差 2.重症肌无力、肌无力综合征 3.支气管哮喘、严重心脏病者（不宜用新斯的明拮抗） 4.过度肥胖、严重胸部创伤、严重肺部疾病及呼吸功能受损接近临界水平 5.ICU长时间反复应用肌松药,谢谢聆听,
