1、1,头晕/眩晕的临床诊断,2,3,4,5,内容,6,头晕/眩晕的概念,头昏：头脑不清晰感，头沉，伴/不伴头痛，不伴神经系统定位体征。不受视觉和听觉影响，可能有轻度恶心。头晕：自身摇晃不稳为主，运动状态下加重，不愿睁眼，不伴视物旋转，可有神经系统定位体征，可伴恶心，不伴呕吐。头晕有时比眩晕病情严重。眩晕：一种运动性幻觉，感觉自身或外界物体在旋转、升降、直线运动、倾斜、头重脚轻等感觉。往往有眼震等神经系统体征。,7,眩晕的解剖基础,平衡三联 维持正常的空间位象有赖于视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系 深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉 前庭系统：辨认机体的方位和运动速度 虽然视觉和深
2、感觉参与维持正常的空间位象，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因。,8,内耳迷路：椭圆囊、球囊（耳石）+半规管（壶腹嵴）前庭神经前庭神经核脑干内有关纤维（前庭-脊髓束、网状-脊髓束和内侧纵束 ）丘脑的腹后外侧核大脑皮质前庭代表区（颞上回的后上半部，颞-顶交界处，岛叶的上部 ）,周围性眩晕,中枢性眩晕,前庭系统的解剖结构,9,头晕/眩晕的病因分类,1.周围性 生理性（晕动症) BPPV 前庭神经元炎 迷路炎 Menire 病 迷路瘘,10,头晕/眩晕的病因分类,2中枢性 脑干 TIA/梗死/出血 肿瘤 MS 空洞症 颞叶癫痫 偏头痛 3其他 心脏、胃肠、中毒、药物、贫血
3、、低血压,11,周围性 中枢性,12,头晕/眩晕的鉴别,13,症状重于体征，多为周围性 体征重于症状，多为中枢性,14,头晕/眩晕的临床表现,空间运动的幻觉旋转(最常见)：天旋地转感水平：摇摆不稳感垂直：波浪起伏，下落感 多伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候严重时不敢睁眼可有或无眼震、共济失调,少数可伴神经系统定位体征无意识障碍,15,头晕/眩晕常见疾病临床表现,良性发作性位置性眩晕-耳石症 头位变化时发作眩晕： Dix-Hallpike试验诱发 发作时间特点: 数秒-20s,多在10s以内,很少40s 可有眼震(水平或旋转)、伴恶心呕吐 位置变化到眩晕及眼震之前有1-2s潜伏期 眩晕
4、的易疲劳性，自我好转性；可复发性 无听力障碍、耳鸣及不稳感 无中枢症候 听力检查及温度试验正常,16,头晕/眩晕常见疾病临床表现,偏头痛性眩晕可有先兆(眩晕可为)，视症状 反复发作自发性眩晕伴恶心，可有呕吐、畏光、喜静 持续1小时内(数十秒至数小时)，一般经过休息后或睡眠(次日)好转 无或有明显头痛 偏头痛形式的转变 女:男=4-5:1,年龄2050岁,17,头晕/眩晕常见疾病临床表现,精神性眩晕或头晕 “眩晕”时间长,呈持续性无变化 伴随症候多躯体化症状 受外界及情绪变化影响大 患者愿意找到客观病因:颈椎病或供血不足 愿意穷尽检查和药物治疗 应行精神状态评估,18,头晕/眩晕常见疾病临床表现
5、,后循环缺血（TIA、梗塞） 临床上仅以眩晕为主要表现应在以下基础上才考虑PCI： 年龄50岁 眼底、身体周围血管有动脉硬化的表现 有颈椎病、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病等危险因素 起病急，症状达到高峰期间不足5分钟或在半小时之内 有脑干、小脑症状,19,头晕/眩晕常见疾病临床表现,椎基底动脉TIA 患者多伴有动脉粥样硬化的病因，三高 起病比较急，症状持续短暂24h，多数在1小时内，有时可持续数分或十余分钟 症状有眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等,20,头晕/眩晕常见疾病临床表现,脑干或小脑梗塞/出血 眩晕、复视、眼震；眼运动障碍 构音障碍、吞咽障碍 口周麻木、面部麻木；交叉感觉障
6、碍 头晕不稳感、共济失调、跌倒发作 下肢(四肢)无力，肢体麻木,21,头晕/眩晕常见疾病临床表现,前庭神经(元)炎 前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史 突然发作眩晕，伴恶心呕吐， 眩晕多在12周减弱，34周缓解。 可有自发眼震，多向健侧 不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候 温度试验一侧轻瘫或全瘫,22,头晕/眩晕常见疾病临床表现,梅尼埃病(Mnire) 膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹 反复发作眩晕，每次数小时（至少20分钟） 听力减退(随发作次数而明显) 耳鸣 耳内闷胀感 温度试验：半规管功能低下,23,头晕/眩晕的诊断流程,24,头晕/眩晕的治疗流程,25,
7、良性阵发性位置性眩晕,26,良性阵发性位置性眩晕 BPPV,概念：前庭囊（椭圆囊和球囊 ）斑内耳石的变性与脱落，由黏附在囊斑变为漂浮在内淋巴液中，随着头部的运动，这些变性的颗粒就会撞击半规管的感受器，形成眩晕的临床症状。,27,良性阵发性位置性眩晕 BPPV,BPPV的临床表现有5个特征： （1）潜伏期：头位变化后14秒钟后才出现眩晕； （2）旋转性：眩晕具明显的旋转感，患者视物旋转或闭目有自身旋转感； （3）短暂性：眩晕在不到1分钟内自行停止； （4）转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕； （5）疲劳性：多次头位变化后,眩晕症状逐渐减轻。,28,29,30,31,32,BPPV的临床分型,3
8、3,34,BPPV的临床分型,35,BPPV各型征象,上半规管及后半规管：（ Dix-Hallpike位置性试验） 突发强烈旋转性眩晕及眼震。通常发生于头部突然向一侧转动或做伸颈动作时，改变头位后眩晕可减轻或消失。眼震通常持续数秒钟，一般在30秒内。眩晕持续时间可稍长，多在1分钟内停止。反复做激发头位活动时眩晕及眼震可逐渐减轻或消失，即具疲劳性 。,36,Dix-Hallpike诱发试验,Dix-Hallpike位置性试验：患者坐于检查床上，检查者位于患者前方，双手把持其头部，向右转45，保持此头位不变，同时将体位迅速改变为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈30，头位始终保持右转45不变，观
9、察眼震和眩晕情况，本体位保持30-60s，眼震消失后立即坐起再查眼震，观察30s。然后依同法检查另一侧。,阳性反应：患耳向下时诱发出眩晕和眼震，恢复坐位时会再出现眩晕和眼震，但眼震方向与前一诱发体位时相反。,37,BPPV各型征象,水平半规管性良性阵发性位置性眩晕 眩晕发作亦较短暂，平卧位突然向左右侧翻身或站立及步行中突然快速向两侧转头时出现眩晕，做头部的垂直运动如抬头或弯腰矢状面运动则不引起眩晕。 与后半规管性眼震相比，其潜伏期稍短，约23秒，持续时间略长,无明显疲劳性，严重时可伴恶心。 仰卧位转头试验阳性,38,仰卧位转头试验,检查方法：患者端坐于检查台上，继之由检查者辅助其迅速平卧，随后
10、将头先后向左侧或右侧旋转90，观察眩晕及眼震的情况。典型的水平半规管性良性阵发性位置性眩晕在仰卧侧头试验时仅经历短暂几秒潜伏期，即迅速出现剧烈的旋转性眩晕和向地性眼震，持续时间30-60秒，屡次重复本试验均无疲劳性 。,39,BPPV的治疗,非手术治疗 一般治疗 耳石复位法 手术治疗,40,BPPV的治疗,一般治疗 心理治疗:消除患者恐慌和焦虑情绪 避免采取诱发眩晕的体位 药物治疗：不应作为首选方法，酌情选用抗眩晕药物可以降低前庭神经的兴奋性，从而达到尽快减轻眩晕，缓解恶心、呕吐等自主神经症状。常用的药物有钙离子拮抗剂如西比灵等，抗胆碱能药物，抗组织胺药，多巴胺受体拮抗剂，苯二氮卓类药物等，类
11、组胺作用药物，中药等,41,BPPV的治疗,手法复位Epley手法 Semont管石解脱法 Barbecue翻滚法,42,Epley手法,Epley手法：患者坐于治疗台上，在治疗者帮助下迅速取仰卧悬头位，并向患侧扭转45；头逐渐转正，然后继续向健侧偏45；将患者头部连同身体向健侧翻转，使其侧卧于治疗台上，头部偏离仰卧位达135；坐起，头前倾20度。完成上述4个步骤为1个治疗循环，每一体位需保持3060秒。然后，重复整个手法2次以上。耳石复位法后第一年的复发率约为30%，部分病例需要再次治疗。此种治疗法不适合老年患者及颈椎病患者。,垂直半规管(后半规管和上半规管)BPPV,43,Semont管石
12、解脱法,方法：患者坐于床沿,双脚下垂,头向健侧转45,并在随后的步骤中均维持此头位;患者由坐位快速向患侧侧卧,此时后枕部靠床而鼻尖朝上;将患者由患侧侧卧位迅速经坐位变成健侧侧卧位,此时前额或鼻尖靠床而后枕部朝上;缓慢坐起,头略前倾。,注意事项：在每个步骤均应停留足够长时间,一般应维持至眼震消失或旋转感消失后再保持1 min;对仍有眩晕的患者,应多次循环复位,尽量使患者在每个步骤均无眩晕出现;在每次体位改变时,尤其从第2步向第3步移动时速度应尽量快。Semont方法治疗后嘱患者在2 d内尽量保持直立头位,避免抬头、低头和弯腰等动作,睡眠时取健侧半卧位。第3天电话随访或来院复诊,如眩晕消失或Dix-Hallpike诱发试验阴性则判断手法复位成功,对仍有眩晕发作的患者再次行Semont方法治疗。,垂直半规管(后半规管和上半规管) BPPV,44,Barbecue翻滚法,Barbecue翻滚法：患者坐于治疗台上，在治疗者帮助下迅速平卧，头向健侧扭转90；身体向健侧翻转，使面部朝下；继续朝健侧方向翻转，使侧卧于患侧；坐起。完成上述4个步骤为1个治疗循环,每一体位待眼震消失后再保持1min。,针对水平半规管(前半规管)BPPV,45,手法复位的并发症,46,47,48,
