1、头面颈部创伤 评估与处理,简介,解剖,眦耳线,眦耳线：眼外眦与外耳道中心连线,上界-头部下界，为下颌底、下颌角、乳突尖、上项线和枕外隆凸的连线 下界-颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘和肩峰至第七颈椎棘突的连线,头颅,面颅,头颅解剖复习,上矢状窦,中央管,蛛网膜颗粒,蛛网膜下腔,上矢状窦,脉络丛,中脑,导水管,第四脑室,脉络丛,脊髓,侧脑室,颅脑的病理生理学,颅脑外伤作为经典神经外科的主要对象，仍长期与升高的颅内压做斗争。,000,颅脑伤分类,原发性损伤： 脑震荡 脑挫伤/挫裂伤 弥漫性轴索损伤 脑干损伤 下丘脑损伤,颅内血肿 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 脑室血肿,头皮损伤： 头皮血肿 头皮
2、裂伤 头皮撕脱伤,颅骨骨折： 开放性/闭合性颅骨骨折 颅盖/颅底骨折,开放性/闭合性颅脑损伤,脑水肿,继发性损伤：,颅脑创伤初次评估,顺序：ABCDE法则内容：简要神经系统查体A. 瞳孔光反射 B. GCS评分,A(airway)颈椎保护的气道开放 B(breathing)呼吸 C(circulation)循环，控制出血 D(disability)残疾或神经学状态 E(exposure,environment)暴露（去衣）和环境（温度控制）,颅脑创伤二次评估,视诊：整个头部（含面部）,A.裂伤 B.压缩性骨折 C.脑组织、碎片 D.脑脊液漏,触诊：整个头面部A.骨折 B.裂伤和潜在的骨折,颅脑
3、创伤二次评估,GCS评分与瞳孔光反射，包括： A.睁眼反应 B.最好的肢体运动反应 C.言语反应 D.瞳孔光反射,颌面部损伤评估,检查颈椎：A.触诊颈部紧张度、疼痛；必要时应用半直领颈托B.必要时颈椎侧位X线平片检查,颅脑创伤二次评估,头颅CT评估,所有GCS14均应行头颅CT扫描 注意事项：及早阅片不应延误复苏或病人转运至创伤中心,头颅CT评估步骤,步骤1：查对A. 确认所阅片属于你检查的病人B. 确认CT片无增强扫描C. 结合病人临床表现有重点的阅片D.并根据结果进一步查体,头颅CT的评估,步骤2. 评估头皮的挫伤或肿胀，以确定外部创伤位置,头颅CT的评估,步骤3. 评估颅骨骨折。 A.
4、骨缝易被误判为骨折 B. 压缩骨折超过骨板厚度 C. 开放颅骨骨折 D. 投射物伤道可表现为线性的低密度区,头颅CT的评估,步骤5. 评估大脑与小脑半球 A. 对比双侧大脑和小脑半球的密度与对称是否相同 B. 脑内血肿表现为脑内大片高密度影 C. 脑挫伤表现为点状的高密度影 D. 弥漫性轴索损伤表现可正常或散在、小区域的脑挫伤和低密度区,头颅CT的评估,步骤6. 评估脑室 A. 检查大小与对称 B. 明显占位压迫、变形脑室，尤其是侧脑室 C. 严重的颅内高压常可见脑室缩小 D. 脑室内出血表现为脑室内增高的密度影,头颅CT的评估,步骤7. 判断移位 中线移位可是血肿或肿胀导致大脑镰偏离中线 如
5、果这种中线移位超过5cm，说明占位效应，需外科减压,头颅CT的评估,步骤8.评估面颅结构 A. 评估面颅骨折骨擦音 B. 评估副鼻窦和乳突气房的气液水平 C. 面颅骨折、副鼻窦骨折和副鼻窦或乳突气液水平可表明颅底骨折或筛板骨折,头颅CT的评估,步骤9.寻找与鉴别4种高密度 A. 增强剂 B. 血凝块 C. 肿瘤的深染 D. 钙化（松果体、脉络丛）,A.头颅CT示右侧大脑中部的梗塞 B.血管造影发现颈内动脉假性动脉瘤形成,脑卒中综合征则提示颈动脉或椎动脉损伤，应立即行CTA，了解4根血管（两侧颈内、椎内动脉）造影和16排螺旋CT脑血管成像检查,一种特殊的情况,颅脑损伤的诊断,轻/中/重型/特重型
6、 开放/闭合 颅脑损伤原发性颅脑损伤继发性颅脑损伤颅骨头皮,颅脑创伤处理,防治继发性颅脑损伤是重点,甘露醇 机理：迅速扩容/渗透性利尿 剂量：0.251.5g/kg 方式：快速静滴（20min） 时机：ICP增高、占位、恶化、术前,手术 GCS30ml,中线移位5mm GCS5mm GCS5mm 方式：去骨瓣减压+脑膜成形术 颅骨骨折：超过1个骨板厚度，需整复 头皮挫裂伤：清创、缝扎止血,一般处理 吸氧或插管辅助呼吸 头高3045度,CT检查有异常并GCS8的患者应采用脑实质光纤系统或脑室置管等方法监测颅内压（intracranial pressure，ICP） 推荐急诊科、手术室进行尽管IC
7、P=10mmHg被认为是正常颅内压的上限，但需治疗的颅内高压是ICP20mmHg 脑室穿刺，脑室引流管直接测ICP是最准确、可靠、低成本的的方法。它可在原位进行校正。通过传感器或光纤等技术放置的脑室内ICP监测技术虽然能取得同样效果，但成本高,关于颅内压监测,颌面损伤,面部骨折后最常见的临床表现是出血 临时的处理措施：鼻腔填塞、Foley氏球囊压迫后鼻腔、口咽填塞 及时的血管介入栓塞可控制大量出血,早期与外科专家共同会诊,气道开放至关重要！,所有钝性损伤都应考虑可能存在颈椎损伤 检查者必须高度警惕并保持颈椎轴线稳定 后中线疼痛或压痛，必须全面影像学检查 优先检诊的情况伴外出血的穿透伤扩展性血肿
8、气道梗阻 喉部骨折钝性损伤中最容易漏诊声音嘶哑 皮下气肿 扪及骨折,区位于锁骨与环状软骨之间 区位于环状软骨与下颌角之间 区是下颌角以上部位,CT平扫和颈椎平片 侧位、正位、张口齿 状突位、双侧斜位,颈部穿透伤,血流动力学不稳定 非控制性出血,血流动力学稳定 有临床表现,无临床表现,临床表现=扩展性血肿气道梗阻吞咽困难皮下气肿声音嘶哑,区,区,区,CT检查颈胸,血管造影,介入栓塞,CT检查颈胸,经颈部枪伤,CTA 食管造影 纤支镜,CTA 食管造影 纤支镜,手术探查,观察,其他情况,区,区,区,颈椎损伤治疗基于损伤的平面、脊柱的稳定性、是否存在半脱位、成角的程度、神经功能缺失的程度和患者全身的
9、状态,当前指南：无穿透伤者应早期甲强龙30mg/kg推注，然后23h按5.4mg/kg持续输入 急性脊髓损伤行外科手术减压的作用和时机目前存在争论 外科手术融合主要用于神经功能缺失 成角大于11 移位大于3.5mm外固定术后脊柱仍不稳定的患者 急诊手术指征神经功能恶化和伴有不全性神经功能缺失的骨折或脱位,喉常见的损伤 甲状软骨骨折 甲状会厌韧带断裂 杓状软骨的断裂 声带撕裂 环状软骨骨折,气道梗阻,气管损伤 清除坏死组织 端端吻合可吸收缝线单层间断缝合进行,食管损伤 清创和修复 带血管的组织间置：胸锁乳突肌或颈阔肌 食管修补处和损伤气管之间 留置闭式引流,颈部血管损伤,-不管是源于钝性伤还是穿
10、透伤，均可导致严重的神经功能并发症或大出血,颈动脉和颈内静脉的穿透伤通常在颈部手术探查时容易发现 颈动脉损伤血管修复技术的原则：一期端端吻合（尽可能游离颈总动脉）血管移植或转流 昏迷患者，尤其延误的患者，只能予以结扎 无法控制出血者，可临时血管控制和使用Pruitt-Inahara分流 颈内静脉损伤切线伤应通过侧方缝合修补 广泛损伤必须予以结扎 (不建议结扎双侧颈内静脉 ),穿透伤导致的椎动脉损伤术中难以控制出血 位于颈椎的横突侧孔内 被筋膜紧密包裹并牢固的附着于这些骨性成分 有效的止血方式是血管介入栓塞治疗-Fogarty球囊导管阻断有助于控制急性出血 颈内动脉或椎动脉的钝性伤可导致血管离断、血栓形成或假性动脉瘤形成 早期认识和治疗这些损伤非常重要 抗血栓治疗患者脑卒中发生率1%，而未治疗者脑卒中发生率5%-50%治疗应在损伤至神经功能缺失发生之间的潜伏期即予以施行无禁忌证（如颅内出血、实质脏器或骨盆骨折后血红蛋白减少等）APTT达到40-50s ，治疗的时间经验性推荐为6月,颈部血管损伤,
