1、1,第五节 椎管内麻醉,2,概 述,椎管：蛛网膜下隙、硬脊膜外间隙 椎管内麻醉分类：蛛网膜下隙阻滞硬膜外间隙阻滞腰麻-硬膜外间隙联合阻滞,3,一、椎管内麻醉的解剖基础,（一）脊柱和椎管 脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及4节尾椎组成椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔,4,成人脊椎呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后 仰卧时，C3和L3最高，T5和S4最低,5,（二）韧带 韧带：棘上韧带、棘间韧带及黄韧带硬膜外麻醉穿刺针经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带硬膜外腔刺破硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔,6,（三）脊髓、脊膜与腔隙 脊髓下端成人一般终止于L1椎体下缘
2、或L2上缘，新生儿在L3下缘脊膜分三层，即软膜、蛛网膜和硬脊膜蛛网膜下腔 硬脊膜外腔,7,（四）根硬膜、根蛛网膜和根软膜（五）骶管 骶骨内的椎管腔 骶裂孔、骶角,8,（六）脊神经 脊神经有31对，包括8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经。,9,每条脊神经由前、后根合并而成。后根司感觉，前根司运动。,10,脊髓与脊神经,脊髓节段与棘突尖的对应关系 脊髓节段 棘突尖 C7 C6T6 T4L1 T10L3 T11S1 T12,11,二、椎管内麻醉的机制及生理,（一）脑脊液 容量：120-150ml，蛛网膜下腔25-30ml。 pH 7.35，比重：1.003-1.009 压力
3、：侧卧位 7-17 cmH2O，坐位 20-30cmH2O,12,（二）药物作用部位 蛛网膜下腔：直接作用于脊神经根和脊髓表面；用量小、浓度高。 硬膜外阻滞： 蛛网膜绒毛根部蛛网膜下腔脊神经根； 椎间孔椎旁阻滞脊神经； 直接透过硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔脊神经根和脊髓表面；,13,（三）麻醉平面与阻滞作用 麻醉平面：针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。 阻滞顺序：交感神经感觉神经运动神经 脊神经阻滞顺序交感神经冷觉温觉（消失）温度识别觉钝痛觉锐痛觉触觉消失运动神经（肌松）压力（减弱）本体感觉消失,14,体表解剖标志及脊神经支配体表部位 脊N支配甲状软骨 C2胸骨柄上缘 T2两乳头两线 T4剑突下 T6
4、肋弓下缘 T8平脐 T10耻骨联合 T12,15,16,17,（四）椎管内麻醉对生理的影响对呼吸的影响 对循环的影响 对其他系统的影响,18,三、蛛网膜下隙阻滞,概念：将局麻药注入到蛛网膜下隙，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下隙阻滞,19,（一）分类 1. 给药方式：单次法、连续法 2. 麻醉平面：低平面：T10中平面：T4T10 高平面：T4 3. 局麻药液比重：重比重等比重轻比重,20,（二）腰麻穿刺术1、体位：侧卧位 2、穿刺部位： L3-4间隙上移或下移一个间隙作穿刺点。两侧髂嵴之间连线与脊柱相交处即为L4棘突或L34棘突间隙 3、穿刺方法：直入法、侧入
5、法 4、成功标志：二次落空感、脑脊液滴出,21,22,23,24,（三）常用局部麻醉药 1、普鲁卡因 （1）剂量：成人100150 mg，鞍麻50100 mg （2）浓度：5%，最低2.5%，最高浓度为6% （3）作用：15 min起效，持续6090 min （4）配制：5%重比重液 2、丁卡因 （1）剂量：10 mg，最高15 mg （2）浓度：0.33%，最低0.1% （3）作用：起效慢510 min，持续23 h20 min平面固定不易调控 （4）配制：1-1-1重比重液,25,3、布比卡因 （1）剂量：812 mg，最多不超过20 mg （2）浓度：0.5%0.75% （3）作用：51
6、0 min起效，维持22.5 h平面调节不可过急，以免过高 （4）配制：重比重液,26,麻醉 常用量 鞍麻 比重 配制方法 常用 起效 维持 药 (mg) 浓度 时间 时间(%) (min) (min) 普鲁 100150 50100 重 150mg晶粉 56 15 4590 卡因 + 5%G 2.75ml+ 0.1%肾0.25ml 丁 510 46 重 1%丁卡因1ml 0.33 510 120180 卡因 + 10%G1ml+ 3%麻黄1ml 布比 612 36 重 0.50.75%布2ml 0.330.5 1015 180240 卡因 + 10% G0.8ml + 0.1%肾0.2ml,
7、常用局部麻醉药,27,（四）麻醉平面的调节 穿刺间隙 病人体位 注药速度 局麻药的种类、浓度、剂量、容量及比重 针口方向 身高,28,（1）穿刺部位 脊柱生理曲度：仰卧时，L3最高，T5最低 L23穿刺注药仰卧药液向胸段移动麻醉平面偏高 L34或L45穿刺注药仰卧药液向骶段方向移动麻醉平面偏低 腹部手术易选L23；下肢及会阴肛门手术L34以下（2）体位和比重： 是调节麻醉平面的两个重要因素 注药后应在510 min之内调节体位 重比重向低处流，轻比重液向高处流,29,（3）注药速度： 速度愈快，范围愈广 速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小 注射速度l ml /5秒 （4）穿刺针斜口方向： 向头
8、侧，麻醉平面易升高 反之，麻醉平面不易上升,30,（五）并发症,术中并发症 血压下降、心率减慢 呼吸抑制 恶心呕吐,术后并发症 腰麻后头痛 尿潴留 化脓性脑脊膜炎 腰麻后神经并发症 （1）脑神经麻痹 （2）粘连性蛛网膜炎 （3）马尾丛综合征,31,术中并发症 （一）血压下降、心率减慢：脊麻最常见并发症 1、原因：脊麻交感N广泛(-)静脉回流 CO BP 2、危险：BP心肌、脑缺血 3、处理： （1）麻醉前扩容，补液 （2）BP仍不升血管加压药，麻黄碱510mg,32,（二）呼吸抑制 1. 原因：因阻滞平面过高引起 2. 表现：胸闷气短、呼吸无力、说话无力、胸式呼吸、发绀严重者呼吸停止、血压下降
9、、心脏停搏 3. 处理：吸氧、面罩辅助呼吸呼吸停止，立即气管内插管、人工呼吸,33,（三）恶心呕吐：发生率高达13%42% 1、原因： （1）脊麻BP过低脑缺氧呕吐中枢(+)恶心呕吐 （2）迷走神经亢进胃肠蠕动增强恶心呕吐 （3）术中牵拉迷走-迷走反射(+)恶心呕吐 （4）对术中辅助药敏感 2、处置：纠正低BP，静注氟哌啶、格拉斯琼，静注阿托品，暂停手术刺激,34,术后并发症 （一）腰麻后头痛： 最常见脊麻并发症，发生率330% 1、表现：搏动性疼痛 2、影响因素： 3、原因：低压性头痛 4、预防 5、治疗,35,（二）尿潴留 1、原因：脊麻S24 (-)膀胱张力丧失膀胱过度充盈 2、影响：膀
10、胱过度充盈刺激腹膜BP、HR 3、处置：导尿，可自行恢复,36,（三）化脓性脑脊膜炎 1. 原因：因局部皮肤感染、脓毒血症引起 2. 表现：头痛、颈项强直、呕吐 3. 处理：对症治疗、加抗菌素,37,（四）腰麻后神经并发症 1、脑神经麻痹：外展神经、听神经多见眩晕、斜视、复视 2、粘连性蛛网膜炎：感觉障碍、感觉丧失、瘫痪脑脊膜慢性增生性反应 3、马尾综合征脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复N系统 - 鞍骶N受累、大便失禁及尿道括约肌麻痹恢复异常缓慢,38,注意： 一旦出现神经系统并发症，应对神经系统全面检查 并请专科医师进行会诊 最好的预防是操作谨慎，一旦腰穿困难，最好放弃,39,（一）适应
11、证 1、下腹及盆腔手术：阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫及附件手术等 2、肛门及会阴部手术：痔切除术、肛瘘切除术等 3、下肢手术：骨折或脱臼复位术、截肢术等,（六）适应症和禁忌症,40,（二）禁忌症 中枢神经系统疾病 休克 穿刺部位有皮肤感染 脓毒症 脊柱外伤或结核 急性心力衰竭或冠心病发作 精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人对老年人、心脏病、高血压等病人应严格控制用药量,41,概述 将局麻药注射于硬脊膜外间隙，阻滞部分脊N的传导功能，使其所支配区域的感觉和运动功能消失的麻醉方法，称为硬脊膜外间隙阻滞简称硬膜外阻滞1、单次法、 2、连续法：,四、硬脊膜外阻滞,42,分类 1、高位硬
12、膜外阻滞：C5T6甲状腺、上肢或胸壁手术 2、中位硬膜外阻滞：T612腹部手术 3、低位硬膜外阻滞：腰部各间隙下肢及盆腔手术 4、骶管阻滞：骶裂孔穿刺阻滞骶N肛门、会阴部,43,（一）硬膜外间隙穿刺术 1、体位 ：侧卧位、坐位 2、穿刺点的选择：根据手术部位取支配手术范围中央的脊神经相应棘突间隙,44,各手术部位穿刺点的选择及导管方向手术部位 手术 穿刺间隙 导管方向颈部 甲状腺 C45或C56 头 上肢 上肢各种手术 C7T1 头 胸壁 乳癌 T23 头 上腹部 胃、肝、胆、脾、胰 T89 头 中下腹部 小肠、结肠 T910 头乙状结肠、回盲部、 T1112或T12LI 头阑尾 腹壁 疝气
13、L23 头 泌尿系统 肾、肾上腺、输尿管 T1011、T1112 头膀胱、前列腺 L23 盆腔 子宫 T1112 + L23、L12 头 会阴 肛门、会阴、尿道 L34 或骶管 尾 下肢 大、小腿 L23或L34 头或尾,45,体表解剖标志： 颈部最大突起的棘突 - C7棘突 两侧肩胛冈连线 - T3棘突 肩胛角联线 - T7棘突 两侧髂嵴最高点的联线 - L4棘突或L34间隙C7棘突向尾侧顺数，或L4棘突向头倒数，反复核实,46,3、穿刺术：直入法和旁（侧）入法 4、硬膜外间隙确定：阻力突然消失、负压出现无脑脊液流出 （1）阻力突然消失： “落空感”气泡压缩注气阻力消失 （2）负压现象：悬滴
14、试验玻管法颈胸段比腰段清楚 5、置入导管,47,（二）常用局麻药和注药方法 1、利多卡因 （1）起效快，512 min，持续1.5 h， （2）穿透弥散力强，阻滞完善，常用1%2%溶液 （3）极量400 mg （4）久用后易出现快速耐药性 2、丁卡因 （1） 1015 min痛觉减退，2030 min麻醉完全维持34 h （2）一次最大用量为60 mg （3）常用浓度为0.25%0.33%,48,3、布比卡因 （1） 410 min起效，1530 min麻醉完全可维持麻醉47 h （2）常用浓度为0.5%0.75%，肌肉松弛效果只有在使用0.75%溶液时才满意 4、罗哌卡因：0.5%0.75%
15、，必要时可达l%,49,EA常用局麻药药物 常用浓度 起效时间 维持时间（%） （min） （min） 利多卡因 12 512 90 布比卡因 0.50.75 510 240360 丁卡因 0.250.33 1015 180240 罗哌卡因 0.50.75 1520 240360,50,注药方法 试验剂量：第一次给局麻药时，先给予其中的较小剂量，多为利多卡因35ml。 意义：1、判断是否进入血管2、判断是否进入蛛网膜下腔3、判断麻醉效果，以决定其后麻醉的药量 追加剂量 初量 维持剂量,51,（三）麻醉平面的调节 1、局麻药容积 2、穿刺间隙 3、导管方向 4、注药方式 5、病人情况,52,（四
16、）并发症,术中并发症 全脊髓麻醉 局麻药毒性反应 血压下降 呼吸抑制 恶心、呕吐,术后并发症 神经损伤 硬膜外血肿 脊髓前动脉综合征 硬膜外脓肿 导管拔出困难或折断,53,术中并发症 （一）全脊椎麻醉 发生率平均为0.24% 1.原因：硬膜外阻滞量的局麻药误注入蛛网膜下腔全脊麻 2.临床表现：呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失、呼吸停止,54,3.处理：原则是维持循环及呼吸功能稳定 (1)神志消失、呼吸停止气管插管人工通气 (2)低血压加速输液、血管收缩药升高血压 (3)循环稳定，30min后可清醒 (4)全脊麻持续时间与使用的局麻药有关： (5)尽管来势凶猛，但只要诊断、处理及时，多能恢复,
17、55,4.预防： (1)预防穿破硬膜: (2)强调试验剂量：给全量前先注入试验剂量35ml ，观察510min改变体位后如再次注药也应再次注入试验剂量，有报道开始时为正常的节段性阻滞，术中病人躁动使导管移位，刺入蛛网膜下腔，再次注药时出现全脊麻，经导管抽出脑脊液,56,（二）局麻药毒性反应 原因： 硬膜外间隙有丰富的静脉丛，吸收快 导管意外置入血管内 导管损伤血管，吸收快 一次用量超过限量,57,（三）血压下降：多胸段 1. 交感神经阻滞阻力血管、容量血管扩张血压下降心加速神经阻滞心动过缓 2. 多于注药后20 min内出现 3. 补液扩容，必要时麻黄碱5l0 mg 4. 黄疸、血容量不足、酸
18、中毒和水电解质失衡麻药耐量小，平面往往偏高，BP波动大术前适当纠正，酌减药量,58,（四）呼吸抑制 颈部及上胸部肋间肌和膈肌麻痹 仔细观察，并作好对呼吸急救准备 颈部及上胸部小剂量、低浓度,59,（五）恶心呕吐 牵拉胃、胆囊等内脏牵拉痛或牵拉反射 及时静注辅助药，哌替啶、异丙嗪或氟哌啶 仍无效迷走神经和腹腔神经丛封闭 必要时改用全麻、或静注小剂量氯胺酮,60,术后并发症 （一）神经损伤：由穿刺针及硬膜外导管所致 神经根损伤：触电感或痛感，以感觉障碍为主，有典型根痛症状，少有运动障碍。感觉障碍与穿刺点平面一致 脊髓损伤：剧痛，偶一过性意识障碍。感觉障碍与穿刺点不在同一平面，颈部低一节段、上胸部低
19、二节段、下胸部低三节段,61,（二）硬膜外血肿:罕见，但在硬膜外并发截瘫的原因中占首位 1.原因：硬膜外间隙有丰富的静脉丛直接原因：穿刺针、尤其是置入导管的损伤促因：病人凝血机制障碍、抗凝血治疗 2.表现：先背痛，随后肌无力、括约肌功能障碍，最后完全性截瘫 3.诊断：脊髓受压迫症状及体征、椎管造影、CT或磁共振,62,4.预后：取决于早期诊断和及时手术 5.处理：椎板切开减压 6.预防：凝血障碍、正使用抗凝治疗的病人应避免椎管内麻醉穿刺、置管时应轻柔，切忌反复穿刺万一硬膜外腔出血生理盐水多次冲洗，待回血变淡后，改用其他麻醉方法,63,（三）硬膜外脓肿： (1)原因：麻醉用具、局麻药被污染穿刺针
20、经过感染组织其他部位有感染灶，细菌经血行至硬膜外间隙 (2)表现： 潜伏期13天或更长 全身征象：头痛、畏寒及白细胞增多 局部症状：背痛，其部位常与脓肿发生的部位一致，疼痛剧烈，咳嗽、弯颈、屈腿时加剧，并有叩击痛 神经症状：47天出现神经根刺激症状-放射状疼痛，继而肌无力，最终截瘫,64,(3)诊断：典型表现、椎管内造影、诊断性穿刺有脓液溢出应重视早期出现运动无力、感觉减退、括约肌障碍 (4)预后：取决于手术的早晚，凡手术延迟者可致终身瘫痪有感染或有全身性感染 (败血症)，应禁行硬膜外阻滞 (5)处理：切开减压，脓肿清除 (6)预防：因治疗效果较差，应强调预防为主麻醉用具、药品应严格无菌，遵守
21、无菌操作规程,65,（四）脊髓前动脉综合征： 1.原因：脊髓前动脉是一根终末动脉、吻合支少，供应脊髓截面前2/3的区域血供范围大而血流相对较少易遭缺血性损害 迅速引起以运动功能障碍为主的神经症状(永久性、无痛性截瘫) 2.诱发因素： 血管原有病变(如糖尿病) 局麻药中肾上腺素浓度过高 麻醉前休克、麻醉中长时间低血压,66,（五）导管拔出困难或折断： 1.原因： (1)穿刺针割断： (2)导管质地不良： (3)拔出困难 (4)置管过深 2.处理：原则是尽可能取出。,67,（五）适应证和禁忌证,适应证：主要适用于腹部手术 禁忌证： 中枢神经系统疾患； 休克； 穿刺部位或附近皮肤感染； 脓毒症； 脊
22、柱外伤、结核、畸形； 急性心力衰竭或冠心病发作； 精神病患者； 凝血机制障碍慎用：老年人、孕妇、心脏病、高血压、低血容量等患者,68,五、骶麻与鞍麻,骶管阻滞： 经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经。 是硬膜外阻滞的一种。 穿刺失败率高。 鞍麻：是蛛网膜外下腔阻滞的一种，仅阻滞骶尾神经。 适应证和禁忌证：适用于直肠、肛门和会阴部手术。穿刺点感染和骶骨畸形禁忌。,69,六、蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞,综合两种方法的优点： 蛛网膜下腔起效快、镇痛及运动神经阻滞完善； 连续给药，麻醉时间长。 穿刺方法：两点穿刺法、一点穿刺法,70,Epidural needle（硬膜外穿刺针）,Epidur
23、al catheter （硬膜外导管）,71,穿刺部位（ site of puncture),72,硬膜外穿刺,73,Loss-of-resistance technique to identify the epidural space,74,硬膜外置管,75,硬膜外注药,76,固定硬膜外导管,77,术中连续硬膜外注药,78,79,第五节,80,麻醉期间的监测和管理 基本监测：呼吸、脉搏、血压、意识等 特殊监测：ECG、CVP、ABP、etCO2 麻醉恢复期的监测和管理 监测 全麻后清醒延迟的处理 保持呼吸道通畅 维持循环系统的稳定 恶心、呕吐的处理,第六节 麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理,
