1、无创通气监测及个体化参数调节,罗献 凯迪泰医疗科技有限公司 2009-12-19,2,无创呼吸机构造及性能要求 无创通气常用模式及参数 无创通气监测及个体化调节 无创通气常见问题 临床常见疾病的无创通气参数设置,4,NIPPV适用场所,返回,ICU 普通病房 急诊室 家庭 手术室 ,5,无创与有创呼吸机,传统有创呼吸机-密闭回路 高压力、低流速 模式多样、监测与报警功能完善的多功能呼吸机 可安装无创机械通气软件（漏气补偿及同步性能）,Expiration Block,WT,PV1 Ins. valve,LS1 Expiration Valve,Heater,P4,DP4,SV3,有创呼吸机内部
2、结构,经典无创呼吸机-开放回路低压力高流速，漏气补偿及同步性能较好 监测功能相对简单、模式相对少 若完善监测及报警功能，亦可用于有创通气,9,INPUT 110 / 220 V AC 50/ 60 Hz,Pressure sensor,Flow Sensor,CPU Board,RS 232 port,Filter,Turbine,Turbine Box, soundproofing,Toward the patient,Casing,Power supply AC/DC,Air inlet,无创呼吸机构造,1,2,3,4,5,11,同步性能-全自动吸呼转换（最好同时具备压力上升时间、呼气切换
3、阈值可调） 动力来源-电动，涡轮性能、噪音、寿命 最大压力，漏气补偿能力（OSA20cmH2O,COPD20-30cmH2O) 模式选择(OSACPAP/S,COPD-S/T) 监测和报警(VT,LEAK) 加温加湿装置,无创呼吸机性能(基本要求）：,12,无创的核心：同步性能 -取决于自动漏气侦测和瞬态呼吸基线调整,无创通气时，除排气阀漏气外，还存在面罩和病人口鼻部不可避免的漏气且漏气量随时变化。如果不能准确识别和确定漏气量，就不可能从复杂的漏气中识别病人呼吸信号。因此快速准确地追踪不断变化的漏气量并及时确定呼吸触发的基线是无创呼吸机良好人机同步的前提。,13,无创核心技术,14,无创的核心
4、：自动吸呼转换及操作简易性,流速触发：吸气引起的流速3L/分达到一定量时，完成吸气触发。 容量触发：吸气累积容积达3ml时，完成吸气触发。 压力触发：在吸气引起压力下降1cmH2O时，完成吸气触发。,15,流量（Flow）曲线,压力（Pressur）曲线,流速触发,容量触发,压力触发,常用吸气触发方式：,吸气触发和呼气切换对人机协调的影响,ADVANCES IN MECHANICAL VENTILATION. TOBIN .N Engl J Med,2001,344,1986-96.,17,流量（Flow）,呼气触发,常用呼气触发方式：,18,传感器监测部位及准确程度,测压管分类 内置、外置
5、对呼吸机性能影响-监测数据准确性-压力稳定程度 注意事项 保持测压管通畅,无创呼吸机构造及性能要求 无创通气模式及参数 无创通气监测及个体化调节 无创通气常见问题 临床常见疾病的无创通气参数设置,20,无创吸机的通气模式,S：自主呼吸模式 T：时间控制模式 S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 CPAP：持续气道正压通气模式 APCV：辅助压力控制模式,21,什么是S模式?用于哪些病人?,Spontaneous自主呼吸模式 病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间 相当于PSV+PEEP/CPAP 用于自主呼吸良好的病人,2
6、2,什么是T模式?用于哪些病人?,Timed时间控制模式 病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti 相当于PCV-C 主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人,23,什么是S/T模式?用于哪些病人?,Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式 当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式 相当于PSV+PEEP/PCV-C 使用最普遍，用于各种病人,吸气时间为病人控制,24,什么是APCV模式?用于哪些病人?,APCV辅助压力控制模式 病人的呼吸频率大于后备通
7、气频率对应的周期时，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为T模式 相当与PCV-A/C 主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人,吸气时间为机控,25,什么是CPAP模式?用于哪些病人?,持续气道正压通气 病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道 主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人,P,NPPV常用的参数,触发相关（I-trigger） 控制相关 吸气相气道正压（IPAP） 呼气相气道正压（EPAP） 压力上升时间（Rise Ti
8、me） 吸气时间/吸气时间比（Ti） 后备呼吸频率（RR） 切换相关（E-trigger） 氧浓度（FiO2）,无创呼吸机构造及性能要求 无创通气模式及参数 无创通气监测及个体化调节 无创通气常见问题 临床常见疾病的无创通气参数设置,28,无创通气主要监测指标,呼吸循环一体化监测,心肺参数之间持续的相互作用,足够的心肺功能对于维持 供需平衡是必要的,需要同时去了解心肺参数的意义,CO2,O2,病人治疗,搜集&分析病人反应,指导通气 指导治疗,呼吸循环多参数监护,无创通气主要监测指标,呼吸监测 RR、呼未二氧化碳,循环监测 血氧、血压、 心电,无创通气监测 压力-时间波形 流速-时间波形 漏气量
9、、潮气量、分钟通气量,病人 主观反应、舒适性、呼吸节律、深度,无创通气主要监测指标,无创通气个体化参数调节 -吸气相气道正压（IPAP）,大小和潮气量相关，合适潮气量 （6-12ml/kg)的最小压力 为了更好的使病人适应，初始值 6-8cmH2O 经过5-20分钟逐步增加至合适的水平 最大值不宜超过25cmH2O,无创通气个体化参数调节 -呼气相气道正压（EPAP）,PEEP效应-打开气道 型呼衰时可适当上调至6-8cmH2O 辅助呼吸肌动用明显时可适当上调,触发吸气后压力达到目标压力的速度 压力上升的时间 通常为0.1s,t,Rise Time,无创通气个体化参数调节 -压力上升时间,压力
10、上升时间对人机协调的影响,Noninvasive Ventilation in Neuromuscular Disease:Equipment and Application Dean R Hess PhD RRT FAARC，RESPIRATORY CARE AUGUST 2006 VOL 51 NO 8,压力上升时间逐渐变短,36,无创通气个体化参数调节 -压力上升时间,正常压力-时间曲线,一般以1-2档较合适，太快病人会感觉气流大，太慢会增加病人吸气做功,37,压力上升时间太长/漏气，会影响潮气量及增加病人做功,吸气前出现向下的波形表示吸气做功/流速传感器故障,无创通气个体化参数调节 -
11、压力上升时间,病人触发：吸气流速下降到峰流速的某一百分比值作为 切换信号 流速切换 25%,t,t,无创通气个体化参数调节 -呼气灵敏度,39,正常流速-时间波形曲线 第3个波形为PCV正常递减波,无创通气个体化参数调节 -呼气灵敏度,40,呼气灵敏度设置，以2-3档合适，太快会缩短吸气时间，降低潮气量。太慢会缩短呼气时间增加内源性PEEP,无创通气个体化参数调节 -呼气灵敏度,常见异常波形及调节,压力波形曲线上显示病人呼气时先有小的向上的尖波然后转为呼气 -病人紧张主动呼气，指导病人不要主动呼气，以胸壁弹性回缩力被 动呼气，减少呼气做功。 病人感觉吸气时间太长，呼气时有气流对抗 -可适当降低
12、呼气灵敏度值1-2个单位，以缩短吸气时间 呼吸频率较快，压力波形没有比较明显的吸气平台，吸气时间太短 -呼气灵敏度设置值低，可适当延长到3-5档以增加病人吸气时间,无创呼吸机构造及性能要求 无创通气模式及参数 无创通气监测及个体化调节 无创通气常见问题 临床常见疾病的无创通气参数设置,常见问题,同步不良，病人不耐受呼吸机频烦报警PaCO2下降不明显或持续增高PaO2持续不升,呼吸机频烦报警,漏气量太大压力监测管堵塞参数设置是否合适,PaCO2降低不明显的原因及处理,二氧化碳呼吸描记图,二氧化碳监测,代谢,循环,呼吸,CO2,CO2,CO2,正常的CO2 产生,对于一个健康的静息的人（呼吸商正常
13、，RQ = 0.8), 产生量为 200 ml/minCO2 正常的产生总量一般来说取决于病人的体重和活动状态(2.5-3.5 ml/min/kg)一些情况会导致CO2 产生量的增加与减少,二氧化碳监测,主流式,vs.,旁流式,二氧化碳监测,动脉CO2 分压(PaCO2) (ABG),ETCO2,正常动脉血气 & ETCO2 值,正常PaCO2 值:,35- 45 mmHg,正常 ETCO2 值:,30- 43 mmHg 4.0-5.7 kPa 4.0-5.6%,二氧化碳监测,血气 呼未 CO2 梯度,健康肺正常动脉-肺泡CO2 梯度为： 2-5 mmHg,非健康肺动脉-肺泡CO2 梯度增加，
14、因通气/灌注比例失调.心功能下降因肺部血流减少也会导致ETCO2 下降。,二氧化碳监测,CO2 波形曲线,A-B 基线 B-C 呼气早期 C-D 呼气平台 D ETCO2 D-E 吸气相,Y = 肺泡死腔量 Z = 气道死腔量 X = CO2 清除量 (VCO2),二氧化碳监测,低通气导致ETCO2 增加,可能因素: 呼吸频率降低 潮气量降低 机体代谢增加 休温升高,二氧化碳监测,过度通气引起 ETCO2降低,可能因素: 呼吸频率增加 潮气量增加 代谢率降低 体温降低,二氧化碳监测,重复呼吸,可能因素: 呼气阀门故障 吸气流量不足 呼气时间不足 解剖死腔量增加,55,鼻面罩的选择对死腔影响,口
15、鼻罩,鼻罩,死腔较大，舒适性稍差 张口呼吸病人首选,死腔小，舒适性较高 张口呼吸病人需配合下颌带一起应用,56,其他连接方式,-面罩/管路自带漏气口 -单独外接漏气口,漏气接头对CO2排出的影响,对于单管路呼吸机，呼气装置是必须的,漏气接头的漏气量,59,漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加,一体化漏气口漏气量与压力的关系,漏气接头对CO2排出的影响,平台型呼吸阀漏气恒定,L/min,61,一体化漏气口漏气量最小，普通OSAS病人使用尚可，但CO2潴留病人需再接一次性漏气接头或静音漏气接头 PEV的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增大。且可以提高呼吸机触发敏感度，延长涡轮寿命，
16、CO2潴留病人使用效果最佳，建议所有患者使用。,漏气接头对CO2排出的影响,VAPaCO2曲线,VA,PaCO2,150,80,60,40,VA1,VA2,VA1= VA2 VA1:PaCO2 =70 VA2 :PaCO2 =20,PaO2持续不升的原因及处理,氧浓度（FiO2）,能维持血氧饱和度90%的最低氧浓度 一般应低于50%，以防氧中毒,墙壁氧流量与面罩内对应氧浓度关系,面罩漏气对吸入氧浓度的影响,面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，密闭和漏气状态下，同一氧流量给氧时， 面罩内氧浓度差异有显著性。,中华结核和呼吸杂志2004；27（12）868-869,无创呼吸机构造及性能要求 无创通气模式
17、及参数 无创通气监测及个体化调节 无创通气常见问题 临床常见疾病的无创通气参数设置,NPPV治疗AECOPD/稳定期COPD,ST模式 IPAP:12-20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O 压力上升时间：1档 呼气敏感度：2-3档 吸气时间：0.8-1.2秒 备用呼吸频率：10-12次/分,NPPV治疗COPD合并OSA（重叠综合征）,白天：ST模式 IPAP:12-20cmH2O EPAP:4-6cmH2O 压力上升时间：1档 呼气敏感度：2-3档 吸气时间：0.8-1.2秒 备用呼吸频率：10-12次/分,夜间：ST模式 IPAP:12-20cmH2O EPAP:6-8cmH2O 压力上升时间：1档 呼气敏感度：2-3档 吸气时间：0.8-1.2秒 备用呼吸频率：10-12次/分,70,心源性肺水肿,ST模式 IPAP:10-15cmH2O EPAP:4-6cmH2O 压力上升时间：1-2档 呼气敏感度：3-4档 吸气时间：0.8-1.2秒 备用呼吸频率：10-12次/分,首选CPAP模式 CPAP 6-12cmH2O,71,胸壁畸形或神经肌肉疾病,ST模式 IPAP:12-20cmH2O EPAP:4-6cmH2O 压力上升时间：1-2档 呼气敏感度：3-4档 吸气时间：0.8-1.2秒 备用呼吸频率：10-15次/分,72,谢 谢！,
