1、无 创 通气 的 临 床 应 用,机械通气,无创,有创,定 义,无创机械通气（noninvasive ventilation，NPPV）是指不经人工气道进行的机械通气。,无创机械通气的类型,负压通气 各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、茄克衫式等）间歇腹部加压通气 正压通气 经鼻(面)罩容量控制、压力控 制、压力支持通气等 高频通气 高频胸壁压迫震动通气,经鼻(面)罩正压机械通气,技 术 基 础,呼吸机触发和工作性能:实质上各种ICU用的呼吸机和专门用于无创通气治疗的小型正压呼吸机都能开展NPPV。容量/压力触发 流量触发（可减少呼吸功）有些呼吸机内置自动漏气补偿系统，可自动调节流速维持设定的压力。
2、,BiPAP呼吸机结构模式图,压力控制阀,气体释放,2、鼻、面罩性能材料 橡胶 硅胶气垫 充气式 自封式固定方法,呼吸机工作模式持续气道正压 (CPAP)提供吸气正压()和呼气压力()相同的压力支持。压力支持 (PSV ) 提供的=0双水平气道正压 (BiPAP)提供吸气、呼气两水平的压力支持。实质是压力控制（PCV）与自主呼吸相结合的一种模式。比例辅助通气 (PAV)呼吸机对患者的吸气努力提供成比例的辅助,而不控制患者的呼吸方式(如:吸气压力、潮气量和吸呼比等)。,BiPAP的基本通气模式,吸气时同步提供较高的吸气相正压（IPAP），帮助病人克服阻力，增大吸入气量,呼气时同步撤换为较低的呼气
3、相正压（EPAP），起到PEEP的作用,P,T,吸气,0,呼气,IPAP,EPAP,适 应 证,1、任何中重度呼衰无禁忌证者2、各种呼衰无指证或拒绝有创通气者3、预防呼衰：如外科术后支持4、康复治疗，家庭机械通气,禁 忌 症,1. 面部手术创伤或畸形2. 上呼吸道损伤、阻塞、气管食道瘘。3. 吸气压30cmHcmH2O,气体易进食道、胃引 起腹胀。4. 频频打嗝、恶心、呕吐或胃肠严重胀气、 肠梗阻者5. 易误吸性疾病（脑血管病）、昏迷、意识障碍等和分泌物无力咳出,体 位,首次使用NPPV的患者，需要解释清楚目的、要领和如何排痰，以解除不安和焦虑,消除心理与情绪因素，有助于提高依从性和应急能力。
4、让患者处于舒适体位，最好是座位或半卧位，头高30度以上，以保证上气道的通畅。,鼻/面罩选择,原则：是病人感觉最舒适的最小鼻罩或鼻 面罩 鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加温、加湿作用保留开口死腔小 面罩：不清醒、不能配合的病人漏气少不能开口，必要时需加胃管,联 接,1. 联接氧气：将氧流量调节在5L/min左右 2. 固定面罩：使患者感觉舒适 3 . 联接：必须最后联接呼吸机,通气模式选择,模式：常用 CPAP或BiPAP (PSV+PEEP) 模式(自主呼吸模式):这种模式提供双水平的压力支持,机器响应自主呼吸努力,触发至吸气项正压，然后在呼气时切换至呼气项正压。 模式(时间控制模式):该模
5、式提供双水平的确定压力辅助,所有的呼吸都是机器触发,机器切换的。病人的呼吸不影响机器的呼吸频率和压力水平。后备通气频率决定触发时间,吸气时间决定切换时间。,/模式(自主、时间控制呼吸模式): 这种模式与模式类似,只是在设定时间内如果病人没有自主呼吸,可以提供机器触发的控制呼吸。这种模式能够使病人在自主呼吸减少至设定呼吸间隔以下时,仍可以保证设定频率的呼吸。如果病人在设定的时间周期内没有触发呼吸,机器会触发一次在设定的压力水平上的控制(压力限制,时间切换)呼吸。这种呼吸频率是可以调节的,每次呼吸长短由吸入时间设定,压力设置,根据疾病与病人情况决定 IPAP： 一般成人30cmH2O； 婴儿25c
6、mH2O。（上段食道括约肌张力 33 12cmH2O）。初始IPAP810cmH2O,，逐渐增加，应不少于20min后达到合适的IPAP和呼吸比。EPAP： 依各种疾病而定,如COPD和危重哮喘35cmH2O,肺水肿510cmH2O、ARDS515cmH2O、肺间质纤维化23cmH2O。,上机后监测与护理(专人床旁监护),1 呼吸频率f、节律、潮气量、IPAP、PEEP和SaO2, 稳定 2030min后抽动脉血气分析 2 观察面罩漏气情况 3 观察皮肤颜色,末梢灌注 4 反复检查患者呼吸与呼吸机是否匹配,是否动用辅助 呼吸肌, 有无胸腹矛盾运动 5 鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道 6 指导
7、病人有规律地放松呼吸 7 指导患者在遇到紧急情况时能迅速拆除连接 8 观察患者有无耳部及眼部不适或其它并发症的出现,中 断 标 准,1、不能耐受面罩 2、不能改善气体交换或呼吸困难 3、需气管插管来处理分泌物或保护气道 4、血流动力学不稳定 5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著室性心律失常 6、因CO2潴留而神志不清病人，治疗30分钟后 神志无改善,常见问题（1）,1. 连接方法不合适：试用不同类型的连接（鼻罩、 面罩、接口器鼻囊管）。2. 缺乏正确操作次序和逐渐适应过程：3. 人机的不同步：常见的原因有：不能触发吸气漏气通气模式和参数设置不合理等。对策：新的同步触发方式（如：流量触发容量触
8、发流量自动追踪等）合理使用PEEP经常检查无漏气和应用同步性能较好的模式（如：PSV）。4. 缺乏严密监护：病人不适或有不良反应未能及时处理。,常见问题（2）,1. 适应症不合适2. 不耐受3. 罩和管道的重复呼吸4. 气道阻塞：由于痰液的阻塞睡眠时的上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞,撤 机,逐步减低压力到58cmH2O，改鼻导管、 面罩吸氧。 部分病人不需持续治疗。,优 点,1、无创：应用方便、保留口腔 2、避免插管的气流阻力 3、避免插管并发症，尤其VAP的发生 4、并发症发生率低（结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴 留、面部皮肤坏死） 5、节约费用,缺点 （无人工气道）,1、起效慢、耗时长 2、
9、漏气：眼刺激、低PO2 3、胃胀、面部皮肤坏死 4、深部分泌物不能吸引、易误吸,常 见 疾 病 应 用,睡眠呼吸暂停综合症（SAS）,大部分首选CPAP 812cmH2O多导睡眠仪监测下设定工作压力少数种病人或CPAP耐受差的病人 可改用BiPAP，多有良好效果。,COPD,表现为高气道阻力，高FRC和高呼吸功消耗等特点，高气道阻力和内源性呼气末正压(PEEPi)的形成造成呼吸肌疲劳，呼吸功耗增加。克服PEEPi占呼吸功的43% PEEPi 稳定期 2.41.6cmH2O急性期6.5 2.5cmH2OPaCO275mmHg可进行治疗,CPAP因此CPAP时可以帮助患者克服气道阻力和肺弹性阻力;
10、另一方面通过提供外加的PEEP来抵消由PEEPi所引起的吸气功耗增加,部分或全部取代呼吸肌做功,使呼吸肌得到充分的调整和休息， 减低呼吸功，改善通气。,BiPAPEPAP=0 (PSV) 提高吸气动力更有效，PCO2下降快EPAP0 (PSV+PEEP) 具有两者长处，高度 有效避免插管80%改善血气95%存活90%,压力调定EPAP=24cmH2OIPAP=810cmH2O,升高1cmH2O/1530min直至1015cmH2O可间断治疗 6h/d有充血性心力衰竭或肺炎者 IPAP2025cmH2O， 50%反应差、需插管，可采用“序贯”无创治疗。,哮喘持续状态,由于支气管广泛痉挛, 气道阻
11、力极高,肺过度充气,甚至接近肺总量,P-V曲线处于高位平坦段。PEEPi 919cmH2OV/Q失调呼吸肌疲劳FEV1排出,CPAP作用 扩张支气管，降低气道阻力 萎陷肺复张，促进气道分泌物清除 抵消PEEPi，吸气肌休息 减少胸腔负压对血流动力学的不良影响,BiPAP EPAP 4 2cmH2OIPAP 14 5cmH2O气体交换更迅速可配雾化器吸入药物,心源性肺水肿,肺顺应性减低 ，呼吸功增加， 胸内负压升高，左室跨壁压、 后负荷增加， 心输出量减少,1、减轻、抵消胸腔负压,促进肺静脉回流(前负荷),减小左室跨壁压(后负荷),增加CO,2、增加肺顺应性,PaO2,减低呼吸功，O2耗,3、肺
12、膨胀、迷走兴奋、心率下降,4、静脉回流减少,CPAP 812cmH2O迅速改善各项指标 30minCPAP无效可改BiPAPEPAP 5cmH2O IPAP 20cmH2O需持续使用，待解除原发病，面罩优于鼻罩严重血流动力学障碍不适合,ALI/ARDS,少数报道成功，PEEP要求高10cmH2O 仅个别不宜插管者考虑使用,创 伤,可有效纠正创伤后低氧血症 连痂胸可避免插管 颅底骨折禁用,肺 不 张,通过侧枝孔道使肺复张，有助排出分泌物 CPAP 10 3cmH2O,无创通气应用中的热点问题,1. 如何认识无创通气应用指征：呼吸功能不全患者，从不需要使用机械通气到需要有创通气，患者病情逐渐加重 2. 无创通气应用指征的拓展：扩大无创通气的应用指征 3. 无创通气治疗急性呼吸衰竭 对急性肺损伤（）应早期应用无创通气 4. 无创通气家庭治疗,总 结,无创、安全、有效、依从性好、需密切监护避免延缓插管时机SAS 首选COPD 显效哮喘持续状态 有效低氧血症 有效,谢 谢,
