1、支气管哮喘,Bronchial Asthma,发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状。,definition,气道高反应性,气道慢性炎症,肥大细胞,嗜酸性粒细胞,淋巴细胞,Epidemiology,Asthma is a common disorder in most countries, attack rate approximately 1%-4% of the population in our country. It often starts in childhood and is more common in children than adults. Family history
2、 (40%),Aetiology and Pathogenesis 一、病因 遗传因素：多基因遗传有关环境因素：吸入物，感染，食物,药物，气候变化、运动等。,Allergenshouse dustAnimal dander Dust mites CockroachesPollen from treesand grass,二、发病机制 (一)变态反应(二)气道炎症(三)气道高反应性(AHR)：表现为气道对各种刺激出现过强或过早的收缩反应(四)神经机制,发病机制,MC肥大细胞；EO嗜酸细胞 TT 淋巴细胞；BB淋巴细胞,罗慰慈现代呼吸病学,哮喘的本质是：气道慢性炎症,气道收缩，粘液分泌增加，血管渗
3、出增多,炎症介质,细胞因子,气道反应性,神经机制 支气管受以下神经系统支配:胆碱能神经肾上腺素能神经非肾上腺素能非胆碱能(NANC),M胆碱能受体,鸟苷酸环化酶,cGMP,支气管收缩,肾上腺素受体,腺苷酸环化酶,cAMP,支气管舒张,肾上腺素受体,迷走神经张力亢进,肾上腺素神经反应,2受体激动剂,-肾上腺素受体功能低下迷走神经张力亢进-肾上腺素神经的反应性增加NANC失衡：血管活性肠肽(VIP)、一氧化氮及P物质、神经激肽,气道上皮下细胞浸润、粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管内分泌物贮留，平滑肌肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化等。,Pathology,Clinical manifesta
4、tionsymptoms发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，重者端坐呼吸、发绀。咳嗽变异型哮喘运动性哮喘胃-食道返流,Signs 广泛的哮鸣音，呼气音延长。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。,Laboratory Findings血液检查 嗜酸性粒细胞痰液检查 涂片嗜酸性粒细胞,呼吸功能检查 发作时FEV1、FEV1/FVC；PEF均 缓解期可恢复FVC、RV 、TLC ，RV/TLC% 。,动脉血气分析 早期：呼碱， PaO2 ,PaCO2 ，pH 后期：呼酸，PaO2 ， PaCO2 如缺氧明显，可合并代酸。,胸部x线检查 发作时:两肺透亮度，过度充气； 缓解期:无明显异
5、常。,Diagnosis,1症状、体征、可经治疗缓解或自行缓解；(三性:发作性、弥漫性、可逆性） 2症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性。(1)支气管激发试验或运动试验阳性；,(2)支气管扩张试验阳性(FEVl增加15以上，且FEVl增加绝对值200 ml)； (3)PEF日内变异率或昼夜波动率20。 3除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。,慢性哮喘病情严重度的分级间歇发作（第1级）： 症状每月2次，FEV180%预计值，PEF变异率20%30% 中度持续（第3级）： 每日有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状每周1次，FEV1占预计值为60%80%，PEF变异率30%
6、重度持续（第4级）： 每日有症状，频繁出现，经常出现夜间哮喘症状，体力活动受限，FEV130% 控制、部分控制、未控制（2006年GINA）,哮喘急性发作期：哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。,表1 哮喘急性发作的分级,表1 哮喘急性发作的分级(续),Differential diagnosis心源性哮喘 一时难以鉴别，可雾化吸入2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡。,喘息型慢性支气管炎 支气管肺癌,Complication 气胸、纵隔气肿、肺不张； 长期反复发作和感染:肺气肿、支气管扩
7、张、肺纤维化和肺源性心脏病。,Treatment 2006年GINA委员会修订的哮喘管理和预防的全球策略报告中，全篇强调了“哮喘临床控制”这一概念GINA推荐，在制定治疗方案时，采用哮喘控制水平分级方法取代过去的哮喘病情严重度分级方法，即将哮喘分为控制、部分控制以及未控制三个等级,2006 GINA：哮喘控制评估标准,临床医生应该对每一位患者进行哮喘控制评估，以制定当前治疗方案,2006 GINA,Treatment 目的：控制症状、减少发作、提高患者的生活质量，让哮喘患者轻松呼吸。 GANA 提出以下治疗方案：一、教育：哮喘之家二、肺功能测定：PEF,Treatment 三、脱离变应原 四、
8、慢性哮喘的分级治疗 （一)支气管舒张药 此类药除主要作用为舒张支气管，也具有抗炎等某些作用。,选择性差：肾上腺素、麻黄素和异丙肾上腺素 短效： 沙丁胺醇、特布他林 长效： 丙卡特罗、沙美特罗、班布特罗,12受体激动剂,2受体,激活,腺苷酸环化酶,cAMP,平滑肌松弛,ATP,提倡吸入用药：起效迅速，剂量小，不良反应轻。 定量雾化吸入器(MDI)：Metered Dose Inhaler 干粉吸入器(DPI): Dry Powder Inhaler 呼吸机上的雾化吸入装置:,吸入：每次12喷，每天34次。 口服: 沙丁胺醇或特布他林22.5mg tid但心悸、肌颤等副作用较多。 注射: 不主张长
9、期应用2受体激动剂。,2茶碱类,茶碱,磷酸二酯酶,cAMP,5-AMP,cAMP,平滑肌松弛,拮抗腺苷受体刺激肾上腺分泌肾上腺素纤毛清除功能抗炎,口服: 氨茶碱：0.1 tid控释型茶碱 0.20.3 q12h 静脉: 46mg/kg，iv 10分钟,稀释0.81.0mg/kg，iv gtt1.0 g/d,主要副作用：胃肠道症状心血管症状(心动过速、心律失常、血压下降)偶可兴奋呼吸中枢 安全浓度为615ugml。,3.抗胆碱药,异丙托溴铵,迷走神经,支气管舒张,尤其适用于有吸烟史的老年患者。,MDI: 12喷 tid 持续雾化吸入: 100150ugml的溶液 副作用:少, 口苦或口干感。,(
10、二)抗炎药1糖皮质激素 作用机制: 是抑制炎症细胞在气道中的浸润，激活和炎性介质的释放；抑制细胞因子的生成; 增强2受体的反应性；减少气道内毛细血管渗出，抑制气道粘液腺分泌。,吸入: 作用于呼吸道局部，剂量较小，全身副作用少。 吸入剂是目前推荐长期抗炎治疗哮喘 的最常用药。,吸入：倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松 口服剂：强的松、强的松龙 静脉用药：琥珀酸氢可，地米，甲强龙原则：静脉用大剂量，短疗程，缓解后逐渐减量，改口服和吸入剂维持。,2色甘酸钠 抑制炎症细胞释放介质能预防IAR、LAR、运动和过度通气引起的气道收缩。雾化吸入或干粉吸入,(三)其他药物H1受体拮抗剂：酮替酚、曲尼斯特、 在轻
11、症哮喘和季节性哮喘有一定效果。白三烯受体拮抗剂：扎鲁司特，孟鲁司特。,哮喘的药物治疗,速效吸入型2受体激动剂 短效口服2受体激动剂 抗胆碱能药物 茶碱 全身性皮质激素,吸入型糖皮质激素吸入长效2激动剂口服长效2激动剂白三烯受体拮抗剂茶碱色甘酸钠全身激素减量疗法,快速缓解用药,长期控制用药,新型抗哮喘药物-舒利迭TM,（四）慢性哮喘的分级治疗,分级 每日控制用药 其他选择方案 Step1 间歇发作 无需用药 Step2 轻度持续 吸入激素 200-500g 缓释茶碱、或色甘酸钠、或白三烯调节剂 Step3 中度持续 吸入激素 200-1000g 或等剂量 缓释茶碱、或吸入 激素加上口服或吸入2受
12、体激动剂 高剂量激素、或白三烯调节剂 Step4 重度持续 吸入激素800-2000g加上长效吸入型2受体激动剂根据病情需要，加用以下一种或几种药物缓释茶碱白三烯调节剂长效口服2受体激动剂口服激素,（五）哮喘急性发作的治疗,吸入2受体激动剂或口服2受体激动剂,轻度,口服小剂量控释茶碱,定时吸入糖皮质激素或抗胆碱药,中度,吸入2受体激动剂或口服长效2受体激动剂,口服控释茶碱或静滴氨茶碱和2受体激动剂,应用抗胆碱药物,吸入大剂量糖皮质激素或口服糖皮质激素,重度和极重度,静脉点滴氨茶碱,静脉点滴糖皮质激素,纠正水电解质和酸碱失衡,氧疗,必要时机械通气,处理气胸等并发症,抗感染,持续雾化吸入2受体激动剂或静脉点滴沙丁胺醇,补液,THANKS,THANKS,
