1、护理文书书写规范 及要求,主讲人：,体温单及护记内容由护士书写，用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，为规范我院护理记录书写内容及提高护理书写质量，将作出如下相应要求,医嘱单记录要求,一、基本要求,1. 根据广东省病例书写规范（2003）文件要求制定本规范。 2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、患者护理记录单等。 3. 护理文书一律使用碳素墨水笔书写。 4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用24小时制，具体到分钟。,5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清
2、晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7. 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。,体温单填画要求,1.楣栏项目包括：姓名、科室、床号、住院病历号（或病案号),均使用正楷字体书写，内容要正确。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数
3、等。 （1）日期：每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。,（1）体温,4042之间的记录：用红色水笔在4042之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院、转入、出院、死亡等。我院均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。破折号占两小格，如“入院-九时十分”。我院填写入院时间均按照入院天时间填写，体温单时间要与护记书写时间要保持一致。 体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。 每小格为0.1，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单354
4、2之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40，仍画在相应位置。 体温在36 以下时，应复测体温，仍在36 以下，体温表示不升，可将“不升”二字写在35线以下。,物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“”表示。一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37线对应时间上用蓝色“”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。,（2）脉搏,脉
5、搏符号：以红点“”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。 脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。,（3）呼吸,以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用蓝色笔记录在呼吸栏目内。如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，第1次呼吸记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。,（4）大便及睡眠时间,大便次数单位：次/日，入院第一天大便次数不填写。 记录频次：将24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
6、 其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁。 睡眠时间单位：小时/天，入院第一天睡眠时间不填写。 记录频次：将24小时睡眠时间记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。,特殊项目栏包括,血压、尿量、输入量、体重、皮试等需观察和记录的内容。 （1）血压 单位: 毫米汞柱（mmHg）。 记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量
7、两次以上可记录在空格栏或护理记录单。,（6）体重 单位：公斤（kg）。 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。 特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。 7）身高 单位：厘米（cm）。 记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。,医嘱单记录要求,1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。2医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。,护理记录单书写要求,楣栏：包
8、括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号。 入院记录单2014-8-25 患者于10:30有家属陪同步入我院，诊断为“精神分裂症”。患者既往有精神病史十年，曾多次与本院住院治疗症状好转出院，近日来因服药不规律，病情复发，表现为自言自语，发呆，行为不规范，家人无法管理，今送入我院治疗。T:36.5 P:86次/分 20次/分 BP：136/80mmHg神志清，精神稍疲，脸色稍苍白，呼吸平顺，行为怪异，自言自语，对答切题。入院后向患者介绍病区住院环境及规则，进行卫生宣教，做好防“伤人、毁物、自杀、外逃”四防工作。遵医嘱给与抗精神病药物、支持等对症治疗，按精神科常规一级护理，请下班注意病情变化。签字,出院记录2014-10-30 患者于2014-8-25 入院，诊断为“精神分裂症”，入院后遵医嘱给予抗精神病药物、支持等对症治疗及精心护理，症状好转，病情得到控制，生活能自理，今天遵医嘱给予办理带药出院手续，指导患者出院后注意休息，劳逸结合，坚持服药，定期门诊复查及治疗。签字,
