1、,护理文书的书写,主讲：张丽,一、护理文书的作用,1、体现护理病人的连续性 2、提示病情观察及护理工作重点 3、是病历资料的组成部分 4、具有法律效率的证明文件 5、是科研和教育的原始纪录,二、护理文书书写要求,1、护理文书是病历资料的组成部分， 书写内容应当与其他病历资料有机结合， 互为补充，相互统一，避免重复和矛盾。 2、书写护理文书应当客观、真实、准确、 及时、规范。,二、护理文书书写要求,3、使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4、避免使用自编缩略语、俗语、习语等 5、文字工整、字迹清晰。,三、护理文书的分类,分为归档护理文书和非归档
2、护理文书两种 1、归档护理文书包括：体温单，长期医嘱单与临时医嘱单，手术清点记录单，病重（危）护理记录。特殊设定单项监测记录单（用于对血糖、血压、出入量、血运等医嘱要求的观察记录） 单项监测记录属于护理记录（如快速血糖监测记录单），应纳入归档护理文书管理。,三、护理文书的分类,2、非归档护理文书：入院告知书、专科护理评估单，血液净化治疗记录单，给药单、输液卡、治疗单等属于非归档护理文书，经执行护士签名后，不粘贴。 科室每天将各种治疗单装订成一本，附封底、封面，注明年、月、日，便于查找和保存。 所有非归档护理文书由科室保存，其保存期限限2年。,四、护理文书书写内容及相关要求：,（一）体温单填写说
3、明 按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 填写说明如下： 1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。,四、护理文书书写内容及相关要求：,2、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。 3、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20120616）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如06-16），其余只填写日期。,四、护理文书书写内容及相关要求：,住院天数：自入院当
4、日开始计数，直至出院。 手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写7天，若在7天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写（如2/7）。 体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。,四、护理文书书写内容及相关要求：,体温单填写要求： （1）4042之间的内容记录： 应当用红色笔在4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。 除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。,四、护理文书书写内容及相关要求：,四、护理文书书写内容及相关要求：,“”表示，划在物理降温前温度
5、的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 脉搏的记录： （1）脉搏符号：以红点“”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。（3）脉搏短绌时，以红圈表示心率（心尖搏动），红点表示脉搏，两者之间用红色直线填满。,四、护理文书书写内容及相关要求：,呼吸的记录： （1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 （2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。 （3）使用呼吸机患者的呼吸以R表示，填写在呼吸栏内。,四、护理文书书写内容及相关要
6、求：,特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。 血压：新入院患者当日应测量血压并记录。以后每周至少一次如为下肢血压应当标注。 记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 单位: 毫米汞柱（mmHg）。 体重：入院时应测量体重。如因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。,四、护理文书书写内容及相关要求：,入量：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内。每隔24小时填写1次。 出量：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内。每隔24小时填写1次。 出入量单位：毫升（ml）。 特殊情况：当出入量不足24小时，应注明实际计量时间。,四、护理
7、文书书写内容及相关要求：,大便：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 1/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。,四、护理文书书写内容及相关要求：,身高：新入院患者当日应当测量身高并记录。（一些特殊科室会根据病人身高体重计算用药剂量。） 药物过敏栏：患者如有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内用红笔填写过敏药物名称；多种药物过敏时，可依次填写。 入院后药物过敏（含皮试阳性）时在相应日期栏内填写
8、药名。,四、护理文书书写内容及相关要求：,空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。,四、护理文书书写内容及相关要求：,（二）护理记录单填写说明： 1、适用范围及要求护理记录单用于医嘱下达病危、病重的患者，医嘱有具体监测项目（血压、出入水量、血糖等）的患者，病情发生变化、需要进行监护的患者的相关病情记录。 患者护理记录的频次遵医嘱或视病情需要决定。病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次。,四、护理文书书写内容及相关要求：,所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。 记录内容包括病情观察情况、护理措施及
9、效果以及需要说明的特殊情况等。 记录应准确、及时、简洁。,四、护理文书书写内容及相关要求：,2、相关栏目填写说明 （1）意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。 （2）瞳孔：观察大小和对光反射。记录以患者解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”记录于瞳孔标识的正下方。,四、护理文书书写内容及相关要求：,（3）吸氧：单位升/分（L/min）,可根据实际情况在相应栏内填入数值，并记录吸氧方式如鼻导管、面罩等。 （4）出入量：分日间小结和24小时总结。入量：入量项目包括：使用
10、静脉输注的各种药物（如组，ml），口服的各种食物和饮料以及经胃管、肠管输注的营养液等。,四、护理文书书写内容及相关要求：,出量：出量项目包括：小便、大便、呕吐物、引流物等，异常时写明颜色、性状。 （5）皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 （6）管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。根据患者病情和医嘱要求观察记录，可记录为“量/颜色、性状”。,四、护理文书书写内容及相关要求：,（7）卧位：根据患者病情和医嘱要求记录。 （8）口腔护理、会阴护理、执行后可打“”。 （9）病情观察及措施：简要、客观记录护士根据专科特点观察患者病情的情况
11、（如：主要症状、体征、主要异常值，对特殊检查、治疗、特殊用药的观察及护理等），以及根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施及效果。,四、护理文书书写内容及相关要求：,3一般护理记录单填写要求 一般患者护理记录内容，包括根据医嘱需要监测和观察的项目，病情发生变化时的记录及一些客观存在事实的记录。 病情发生变化时的记录包括：患者目前病情以及根据医嘱或患者病情变化采取的护理措施及效果。,四、护理文书书写内容及相关要求：,4、病危、病重患者护理记录内容填写要求 a：入院记录：包括患者入院的原因，及针对患者的主要护理问题和医嘱所拟定的主要护理措施、注意事项等。 b:危重患者每班/每天护理记录：可简要记录护
12、士根据专科特点、疾病要求所要监测的项目，以及观察患者病情的实际情况（如前面所述）。,四、护理文书书写内容及相关要求：,c:如一般患者住院期间病情发生变化，医嘱下病危、病重时，应简要记录患者目前病情，根据医嘱和患者病情所采取的主要护理措施及效果。 d:医嘱停病重时，对患者的病情及所采取的主要护理措施应作简单小结性记录。然后恢复一般患者护理记录方式。,四、护理文书书写内容及相关要求：,5、手术患者护理记录： 应注明手术时间、麻醉方式、手术名称、回房时间，特殊注意事项等。 术后当天每班交接敷料及管道情况，以后每天或视情况记录管道护理情况。 6、各专科护理记录： 如新生儿科、ICU、产科、手术室等，可
13、根据专科特点设计表格式专科护理记录单。原则上要求体现专科特点、记录客观、真实、准确、及时、规范。,五、护理文书书写中存在的问题：,1、漏项：漏眉栏、漏填血压、漏签名、漏记录。 2、涂改：随意涂改或刮、擦、粘贴等 如果写错了不要涂改，在写错的字上画两条横线，在其后或上方用同色笔正确书写。 3、记录不及时或提前记录。 4、记录没有连贯性： 如：患者诉伤口疼痛，护士报告值班医生，后面就没有后续观察与记录了。,五、护理文书书写中存在的问题：,如：患者血压200/130mmHg，医嘱给予硝普钠静脉泵入，视血压调节泵入速度。 那么，护理记录单中就要体现当血压是多少时，泵入的速度是多少ml/h。随着血压波动，泵入速度应不同。,六、近期需掌握的护理文书,1、入院告知书 2、入院评估单 3、体温单绘制与填写 4、各种治疗单。如输液执行卡、注射卡、雾化单、单项监测单。 5、长期、临时医嘱单。 护理记录单的书写可以慢慢熟悉。,谢谢！,
