1、慢性阻塞性肺病 chronic obstructive Pulmonary disease，COPD 1概述n COPD是常见病、多发病n COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿关系密切n 患病率和病死率高，且逐年升高n 肺功能进行性减退n 严重影响患者的劳动力和生活质量n 死亡率居所有死因的第四位2 关于 COPD的概念： COPD包含 慢性支气管炎 和 阻塞性肺气肿 以气流阻塞和受限为特征 气流受限不能完全可逆 、且进行性发展 肺功能进行性减退 是肺对有害气体、有害颗粒的异常炎症反应* 慢性支气管炎和（或）阻塞性肺气肿只有存在 不能完全可逆 的气流受限时才能诊断为 COPD，否则只能视为 C
2、OPD高危期3一、慢性支气管炎（ chronic bronchitis）n 定义：气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 除外慢性咳嗽的其它已知原因， 患者每年咳嗽、咳痰或喘息 3个月以上，并反复发作连续 2年n 特点： 进展缓慢 ，常并发阻塞性肺气肿、肺动脉高压、慢性肺源性心脏病及右心功能衰竭4病因和发病机制 吸烟 ： 引起支气管粘膜鳞状上皮化生，使纤毛运动减退，巨噬细胞吞噬功能下降 支气管粘液腺肥大、杯状细胞增生，粘液分泌增多，气道净化能力减弱5 支气管粘膜充血水肿、粘液积聚 刺激粘膜下感受器，使 副交感神经功能亢进 ，引起支气管平滑肌收缩痉挛，气流受限 氧自由基增多，诱导中性粒细
3、胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿6感染： n 是慢支发生、发展的重要因素n 病原体：病毒、支原体、细菌n 病毒： 鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒n 细菌： 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲型链球菌、奈瑟球菌* 细菌感染往往在病毒或病毒合并支原体感染基础上发生7理化因素： 职业性粉尘和化学物质 n 浓度过大或接触时间过长，可引起与吸烟无关的 COPD 大气污染 (SO2、 NO2、 Cl2、 O3)n 有害气体引起的气道粘膜损伤及细胞毒作用，使纤毛清除功能下降，粘液分泌增加8气候 :n 寒冷是慢支 发病 和 急性加重 的重要原因n 减弱呼吸道粘膜的防御
4、功能n 支气管平滑肌收缩，导致粘膜血液循环障碍和分泌物排出障碍，引起继发感染9机体因素 ： （ 1）过敏因素 :n 患者对尘螨、尘埃、微生物、花粉过敏n 痰中嗜酸性粒细胞和组胺增高n 支气管收缩、痉挛、组织损害并出现炎症反应10（ 2）免疫功能下降n 呼吸道免疫功能减退，免疫球蛋白减少n 呼吸道组织退行性变，糖皮质激素分泌减少，呼吸道防御功能减退n 单核巨噬系统功能衰退（ 3）自主神经功能失调n 副交感神经反应性增高n 气道反应性增高（ BHR），支气管收缩痉挛、分泌物增多11（ 4）营养因素：n VitC、 VitA缺乏，影响支气管粘膜上皮修复和溶菌能力（ 5）遗传因素蛋白酶 -抗蛋白酶失衡
5、、氧化 -抗氧化失衡： (1)维持平衡是保证肺组织免受损伤和破坏的主要因素(2)失衡可导致组织结构破坏产生肺气肿其他： 社会经济地位、年龄、遗传12病理改变*（参考） 特征性病理改变存在于 中央气道 、 外周气道 、 肺实质 和 肺血管系统（ 1） 中央气道：n 气管、支气管以及内径大于 2 4mm的细支气管，炎症细胞浸润表层上皮，粘液腺增大，杯状细胞增多使粘液分泌增加13(2)外周气道：n 内径小于 2mm的细支气管内，慢性炎症导致 气道壁 损伤和修复 反复循环发生n 修复过程导致 气道壁结构重建 ，胶原含量增加及瘢痕组织形成，造成气腔狭窄，引起 固定性气道阻塞14(3)肺实质破坏：典型表现
6、 为 小叶中央型肺气肿 ，涉及 呼吸性细支气管 的扩张和破坏n 病情较轻时，常发生于肺上部，随病情发展，可弥漫分布于全肺，并有肺毛细血管床的破坏n 由于遗传因素或炎症细胞和介质的作用，肺内源性 蛋白酶和抗蛋白酶失衡 ，为肺气肿性肺破坏的主要机制，氧化作用和其它炎症后果也起作用15(4)肺血管的改变：n 以 血管壁的增厚 为特征，始于疾病的早期n 内膜增厚 是 最早 的结构改变n 平滑肌增加和血管壁炎症细胞浸润n 疾病加重时，蛋白酶、蛋白多糖和胶原的增多进一步使血管壁增厚16镜下病理改变 ： 纤毛粘连、倒伏、脱落、上皮细胞空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生 杯状细胞增多和粘液腺增生肥大，分泌亢进
7、，管腔内分泌物潴留 粘膜、粘膜下层充血，淋巴细胞、浆细胞浸润 急性期：中性粒细胞浸润，粘膜上皮细胞坏死、脱落17 粘膜下层平滑肌束断裂、萎缩 粘膜萎缩，支气管周围组织增生，支气管软骨萎缩变性，官腔僵硬或塌陷狭窄 细支气管和肺泡壁损伤，导致肺组织结构破坏或纤维组织增生，形成阻塞性肺气肿和肺间质纤维化 缓解期：粘膜上皮修复、增生、鳞状上皮化生和肉芽肿形成 气道壁损伤和修复反复循环发生 气道壁结构重塑，气道狭窄，形成气道固定性阻塞18电镜下病理改变 ： 型肺泡上皮细胞肿胀、增厚 型肺泡上皮细胞增生 毛细血管基底膜增厚 内皮细胞损伤 血栓形成 管腔纤维化、闭塞 肺泡壁纤维组织弥漫性增生19 病理生理
8、粘液高分泌 纤毛功能失调 导致的慢性咳嗽、多痰可出现在其它症状和病理生理异常改变之前 不可逆气流受限： 是 COPD病理生理改变的标志，疾病诊断的 关键 肺过度充气20 气体交换异常： 外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管毁损，减少了肺的气体交换容量 肺动脉高压和肺心病： 长期慢性缺氧导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压，常伴有血管内膜增生，某些血管发生纤维化和闭塞，造成肺血管结构重组（ 涉及内皮生长因子、成纤维生长因子、内皮素 -1）21*（补充）肺功能的一些概念 ：(1)基础肺容积 ：指安静状态下，一次呼吸所出现的呼吸气量的变化，不受时间限制，理论上具有静态解剖学意义，基础肺容积彼此互不重叠。包括：
9、 潮气量 （ VT） : tidal volume 补吸气量 （ IRV） :inspiratory reserve volume 补呼气量 （ ERV） :expiratory reserve volume 残气量 （ RV） : residual volume22(2)基础肺容量 ：指由两个或两个以上的基础肺容积组成。包括： 深吸气量 （ IC） : inspiratory capacity IC=VT+IRV 有力 /肺活量 （ FVC/VC） : forced /vital capacity VC=IC+ERV=(VT+IRV)+ERV 功能残气量 （ FRC） :function r
10、esidual capacity FRC=ERV+RV 肺总量 （ TLC） : total lung capacityTLC=VC+RV=(VT+IRV)+ERV+RV23肺总量肺活量深吸气量补吸气量潮气量功能残气量补呼气量残气量残气量平静呼吸基线最大呼气基线24肺功能演变： 小气道功能异常 （早期）反映大气道功能 FEV1、 MVV、 MMEF大多正常 通气功能出现异常由于随着病情加重，气道狭窄，阻力 增加所致，缓解期大多恢复正常 气流受限不可逆由于疾病发展，气道阻力增加所致25慢支并肺气肿的 病理生理 改变 ： 动态肺顺应性降低：n 早期，病变局限于细小气道，仅闭合容积增大 MMV降低：
11、n 病变侵入大气道时，肺通气功能明显障碍 RV及 RV/TLC增加：n 肺组织弹性减退，肺泡持续扩大，回缩障碍26 生理无效腔增大：n 肺泡周围毛细血管受压退化，肺毛细血管减少，肺泡间血流减少，肺泡虽有通气，但肺泡壁无血液灌流 V/Q失调，换气功能障碍：n 部分肺区虽有血液灌流，但肺泡通气不良，不能参与气体交换。肺泡、毛细血管大量丧失，弥散面积减少 缺氧和二氧化潴留：n 通气和换气功能障碍引起低氧血症和高碳酸血症，出现呼衰 27临床表现：（一） 症状： 咳嗽 ：首发， 长期、反复、逐渐加重 ；常年咳嗽，冬春加重；晨间较重，白天减轻，临睡前阵咳、排痰 咳痰 ：白粘痰或浆液泡沫痰，清晨较多，急性期痰量增多，呈脓性痰，偶带血 喘息或气短 ：因吸入刺激性气体诱发，早期常无气短28慢支症状 ： + 劳力性气促 ：逐渐加重， 阻塞性肺气肿的典型症状 气短或呼吸困难 ： COPD标志性症状早期在劳累时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短 其他：发绀、头痛、神志恍惚、食欲减退、体重下降、营养不良、抑郁、焦虑29（二） 体征： 早期无异常体征 干、湿性啰音（急性发作期），多在背部或肺底部，不固定 肺气肿体征（阻塞性肺气肿），早期不明显，并发 COPD时明显 呼气延长（ COPD） 肺心病体征30
