1、心脏骤停与心脏性猝死,河北省人民医院 李树仁,心脏骤停与心脏性猝死的概念 心脏骤停与心脏性猝死的危险因素 如何判断心脏骤停 心肺复苏及心脏电除颤术,心脏骤停（Cardiac arrest）的概念,由于室速和室颤或者是缓慢的心律失常，使心脏的射血功能突然终止。 心脏骤停通常会导致死亡，偶有自发恢复。但如及时抢救有可能逆转而免于死亡。 心脏骤停表现：意识突然丧失；大动脉（如颈动脉和股动脉）搏动消失。 患者脑血流突然终止10秒，即可出现意识丧失。 经过积极的心肺复苏，其生存率在5%-60%之间。,心脏猝死是最常见、最凶险的死因,心脏骤停（Cardiac arrest）的概念,非心脏疾病的住院病人所发
2、生的心脏骤停，预后一般很差。 复苏后的临床过程与结局取决于其基础病变。由于癌肿、肾能衰竭、急性中枢神经疾病等在住院过程中的心脏骤停，复苏后存活率低于10。 由于暂时性气道阻塞、电解质紊乱，药物性心律失常、严重代谢异常，预后良好。,心脏性猝死（Sudden Cardiac Death ）的概念,心脏性猝死：系指由于心脏原因所致的突然死亡，即所有生物学功能的不可逆性停止。死亡出乎意料，在急性症状出现后1小时内发生。 自然的病理生理过程非人为或外伤因素。,心脏性猝死的病因,心脏结构异常占80% 其他 电解质紊乱、酸中毒 药物中毒麻醉意外 手术介入性操作电击,先 兆,新增或加重症状 胸痛 心慌 气短
3、乏力,发 作,临床状态突然变化 心律失常 低血压 胸痛 气短 头晕,心脏停跳,突然发作 心脏停跳 循环衰竭 意识丧失,生物学死亡,复苏失败 电机械分离 中枢神经 功能不恢复,天,月,立刻,1小时,分,周,心脏骤停的心电图类型,心室颤动 50-70% 室性自搏性心律 (电-机械分离) 心室停搏,30-50%,心脏猝死(SCD)的发病率,西欧：30万/年；平均生还率2-3% ； 全球：900万/年；平均生还率1； 美国：25万-35万/年； 中国：发生率41.84例/10万人张澍 J Am Coll Cardiol 2009，54(12): 1110 ，SCD总人数高达54.4万例/年。,SCD的
4、危险因素,曾有SCD发作者 曾有VT发作者 EF降低 有SCD家族史 有心梗病史 冠心病 肥厚性心肌病,心肌增厚 长Q-T综合征 心肌缺血情况下室性早搏 扩张性心肌病并心衰 致心律失常性右心室发育不全 不明原因晕厥,一、冠心病和非冠心病的冠状动脉结构异常冠心病：是SCD的最常见病因，西方国家80% SCD为冠心病20-25% 冠心病中，SCD为首次临床表现75% SCD有MI史,SCD的病因:,1、左室射血分数（LVEF）0.3，最有力的预示SCD的独立因子。 2、室早（PCVs）高危的（复杂形式）PCVs包括：多形、多源PCVs二联律短配时间期（Ron T）3个或3个以上成串PVCs,FIG
5、URE 266. Survival during 3 years of follow-up after acute myocardial infarction as a function of left ventricular dysfunction (ejection fraction, EF) and ventricular arrhythmias (VPDs/hr as measured by Holter monitoring). The survival curves were calculated as Kaplan-Meier estimates. With higher PVC
6、 frequencies and lower ejection fractions, the mortality rates increase. The number of patients in groups A, B, C, and D were 536, 136, 80, and 37, respectively. (From Bigger JT: Relation between left ventricular dysfunction and ventricular arrhythmias after myocardial infarction. Am J Cardiol 57:8B
7、, 1986.) W.B. Saunders Company items and derived items copyright 2001 by W.B Saunders Company.,SCD的病因,非冠心病的冠状动脉结构异常1、冠脉先天异常：左冠脉异常起源于肺动脉，儿童期SCD发生率高，需手术纠治。2、冠脉栓塞：心内膜炎、MVR或AVR后血栓形成，左房或左室附壁血栓脱落。 3、冠脉炎：梅毒性主动脉炎。4、冠脉机械性阻塞：马方综合征、夹层动脉瘤。5、冠脉痉挛或冠脉心肌桥。,二、心肌肥厚,1、冠心病的左室肥厚2、高血压心脏病3、继发性瓣膜性心脏病的心肌肥厚4、肥厚型心肌病1）梗阻性2）非梗阻
8、性,5、原发或继发性肺动脉高压1）进行性慢性右室超负荷2）妊娠期肺动脉高压3）肺动脉栓塞,5、原发或继发性肺动脉高压1）进行性慢性右室超负荷2）妊娠期肺动脉高压3）肺动脉栓塞,三、心肌疾病与心力衰竭,慢性充血性心衰与各种心肌疾病关系密切 MERIT-HF试验猝死情况：II级64%，III级-59%，IV级33% 所有急性心衰（如广泛心梗、急性重症心肌炎等）如未经处理，都可由于循环衰竭本身或继发心律失常，导致SCD。,22,MERIT-HF, AHA nov 98,The MERIT-HF Study Group, ACC, March 1999,死亡数 n=232 (1个病例无法确定死因),M
9、ERIT-HF 试验结果：死亡情况,充血性心衰,心脏性猝死,心脏性猝死,充血性心衰 26%,心脏性猝死 33%,NYHA II,NYHA III,NYHA IV,充血性心衰 56%,其它 24%,其它 15%,其它 11%,64%,12%,59%,死亡数 n=103,死亡数 n=27,四、心脏的炎症、浸润、肿瘤和变性的病变：,伴有左室功能异常的急性病毒性心肌炎常有致死性心律失常发生。 年轻人的SCD尸检发现，约半数有心肌炎证据。,五、致心律失常性右室心肌病（ARVC）,特征：病变主要累及右心室（RV)，RV心肌不同程度地被脂肪或纤维脂肪组织代替 突出表现：起源于右室的室性心律失常或右心功能衰竭
10、 超声心动图:RV扩大,流出道增宽。RV运动异常,舒张期呈室壁瘤样改变。RV肌小梁紊乱 为青少年猝死主要原因之一,五、电生理异常,（一）WPW 显性预激伴有房颤，易诱发室颤。 （二）离子通道疾病由离子通道结构异常所引起的心律失常疾患，心肌大体形态结构无异常。 包括LQTS、Brugada综合征和儿茶酚胺依赖性多形性室速（CPVT）,五、电生理异常,（三）长Q-T综合征（LQTS） 以Q-T间期延长（矫正后QTc超过460-480ms）伴晕厥和猝死反复发作。 原发性LQTS：由KVLQT1、HERG、Mink、SCN5A等多种基因异常引起 继发性LQTS： （1）抗心律失常药物。a.INa阻滞剂
11、：奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺b.IK阻滞剂： 索他洛尔 （2）抗精神病药，三环抗抑郁药，吩噻嗪。,心电图特征 QTc延长 女0.48，男0.47,继发性LQTS,（3）代谢和营养紊乱：低钾、镁，过度利尿，流食，饥饿。 （4）大环内酯类抗生素：静注红霉素（心电图复极异常，即Q-T间期延长、恶性心律失常、尖端扭转型室性心动过速，可出现昏厥或者猝死。静脉滴注速度过快时易发生） （5）抗组胺药，尤其加酮康唑抗真菌药时。 （6）罂栗碱、可卡因、腺苷和抗胆碱药、心动过缓、SSS、高度AVB。,继发性LQTS,Q-T延长与钾、钠通道异常有关 阻滞剂有效，特别对KVLQT1和HERG异常者。 钾通道开放剂、维
12、拉帕米对所有钾表型异常者有益。补钾对HERG基因异常有效。钠通道阻滞剂（美西律等）对各型都有效。,（四）Brugada综合征,心肌离子通道基因突变，引起离子通道功能异常。 V1-3导联ST段抬高、 V1-3导联ST段多变、心脏结构无明显异常, 多形性室速或室颤和晕厥的反复发作, 心脏性猝死。,Brugada综合征有3型心电图改变：1型：ST段抬高（V1-3），J波或抬高的ST段顶点2mm，伴有T波倒置。2型：J波幅度（2mm）引起ST段逐渐下斜型抬高（在基线上方仍然1mm）。3型：右侧前胸导联ST段抬高1mm， 可以表现为“马鞍型”或“穹隆形”, 或两 者兼有。,心脏性猝死的病理生理结构 功能
13、 心肌梗塞 冠状动脉血流暂时性改变-缺血 -急性暂性缺血-坏死 -缺血后再灌注-纤维化 全身性因素-室壁瘤 -血流动力学异常 心肌肥厚 -低氧血症-心肌细胞肥大 -酸碱平衡失调-心肌细胞排列异常 室速/室颤 -细胞内外电解质紊乱-心肌重构 电-机械分离 -血小板聚集异常 心肌病变 心搏停止 -极度体力活动-扩张 神经生理性作用-纤维化 -传递介质-浸润 心脏性猝死 -受体 -炎症 -中枢神经影响 结构性心电异常 （精神压力、卒中等）-WPW综合征 -自主神经系统功能紊乱-特殊传导系统病变 毒性作用-QT延长综合征 -药物的致心律失常作用 -Brugada综合征 -心脏毒性反应,心脏骤停,4秒
14、黑朦 4-10秒 晕厥 15秒 晕厥+抽搐 持续昏迷状态、 叹气样呼吸，紫绀 20-30秒内呼吸停止,45秒 瞳孔散大 1-2分 瞳孔固定 3-5分 中枢神经系统不可逆损害,如何判断心脏骤停,1. 意识丧失，深昏迷，呼之不应 2. 大动脉搏动摸不到 3. 叹气样呼吸或呼吸停止 4. 瞳孔散大，对光反应消失 5. 紫绀,心脏骤停后抢救开始时间与存活率关系,心肺复苏及心脏电除颤术,CPR (Cardiopulmonary Resuscitation),第一期 ABC Basic life support（1）,Airway 畅通气道 仰头抬颏 Breathing 人工呼吸 口对口吹气800-120
15、0ml/次 1.5秒/次 12-15次/分 Circulation 建立有效循环 胸外心脏按压 80-100次/分,第一期 ABC Basic life support（2）,1人做: HR:R 15:2 2人做: HR:R 5:1 有效指标: (1)扪及大动脉搏动 (2)肱动脉收缩压60mmHg (3)瞳孔缩小 (4)知觉, 反射, 自主呼吸恢复 (5)缺氧改善,胸外心脏按压,第二期 恢复正常心搏(1),1.气管插管(30秒内完成) 在人工呼吸, 面罩给氧后缺氧有所改善时进行人工呼吸机机械通气 先给短期高浓度氧或纯氧,使PCO2降至25-30mmHg 呼吸兴奋剂无益 胸外按压继续进行,第二期
16、 恢复正常心搏(2),2.盲目除颤 3.建立静脉通道 碱性药问题：CPR10分钟内不给,第二期 恢复正常心搏(3),4.肾上腺素:1mg/次 静注 ,肾上腺素能受体兴奋作用血管收缩BP上升心肌收缩力增加 细颤粗颤 停搏或室性自搏,可用阿托品1-2mgIV 5.增加心排血量维持血压 多巴胺 多巴酚丁胺,第三期 心搏恢复后处理,1.维持有效循环 抗休克(多巴胺) 2.呼吸管理 血气分析 PH PO2 PCO2 3.防止脑缺氧和脑水肿 降温 镇静抗癫痫 脱水 人工冬眠 激素 4.水电平衡 5.防止急性肾衰(在于做好一、 二期复苏) 6.防止继发感染,现代心脏除颤术,心脏除颤术发展,心脏电除颤术始于1
17、956年 60年代由医师做院前除颤,在冠心病治疗单元由护士除颤; 80年代开始采用埋藏式自动体内除颤（ICD） 90年代开始由警察、消防队员作除颤 21世纪，推出普及公众除颤(PAD),一、早期除颤的意义,早期电除颤：心跳骤停1分钟内除颤，患者存活率可达90%。5分钟后下降到约 50%；7分钟后约 30%；9-11分钟约 10%；大于12分钟则 2-5%。 早期加强生命支持(ACLS) ：很快进入高级生命支持系统的多系统脏器功能的支持，任何一环的削弱或缺失都会带来生存机会的丧失。,二、心脏电除颤术,1、除颤成功的因素： 患者因素:包括除颤前室颤和复苏的时间、心脏的功能状况、内环境紊乱与否和应用
18、某些抗心律失常药物等。 操作因素:包括时间、除颤电极位置、能量水平、除颤波型的影响。,1、1 时间 ： 影响除颤成功最重要的因素是时间。 指南要求院前早期除颤的时间是：求救急救医疗服务(EMS)系统后5分钟内完成电除颤。 院内除颤时间：在医院任何地方或救护车内发生的心脏停搏，从发病至电除颤的时间限在3分钟内。,1、2 电极的位置： 电极的安置应使心脏（心室）位于电流的路径中，保证电流最大限度通过心肌。 一般均用前侧位，前电极放在胸骨右侧右锁骨下方，侧电极在左下胸乳头左侧。 电极板须紧压于胸壁，两电极板间必须分开，涂于电极板上的导电糊或盐水纱垫间胸壁不能有导电糊或盐水相连。,1.3 电击能量：
19、目前常规的除颤电能成人首次 200J， 若首次除颤不成功，第二次200-300J， 第三次或以后的除颤宜用360J。,1.4 除颤波型： 1996年美国批准了首个双向波型的AED，临床用双相波低能量与单相波高能量除颤对比，其除颤成功率无差别。 双相波低能量除颤对心肌损伤、心功能的损害较单相波高能量除颤者小。 双相波低能量除颤不用逐步增加能量而始终保持提供高的除颤率。,心室颤动处理,电击 200J 300J 360J,A B C,心脏按压, 气管插管, 静脉通道,NaHCo3 肾上腺素1mg IV 3-5重复,电击 360J,溴苄胺 250mg IV,电击,利多卡因 50mg IV,电击,终止心
20、肺复苏的指征,1. CPR已历时1h，心或脑死亡证据仍持续存在心脏死亡：持续性心脏静止脑死亡标准：昏迷伴反射消失无呼吸瞳孔散大脑反射活动消失静止型脑电图 2. 在开始CPR前循环呼吸停止已15min,2、除颤治疗流程,普通除颤器的操作步骤：急救人员到达前的紧急措施呼救、CPR-ABC做好“D”的准备心电显示室颤除颤，必要时可连续3次（200J、200300J、360J）检查心电监护、检查脉搏 有脉搏、有室上性心律 无脉搏 .恢复自主循环 CPR 1min. 检查生命体征 检查脉搏，若无脉搏维持气道通畅 支持呼吸 除颤，可360J重复3次高级生命支持 CPR 1min.复苏药物检查脉搏，若无脉搏除颤3次，连续360J.,三、CPR中电除颤治疗的药物配合,心跳骤停的首要选择是CPR、电击除颤、气道管理，药物为次选或有条件时共同应用，协同除颤治疗。 常用肾上腺素、利多卡因、溴苄胺、胺碘酮、镁剂、钾、碳酸氢钠、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、血管加压素、纳洛酮、莨菪类药等。,总 结,心脏骤停与心脏性猝死的危险因素 心脏直流电除颤术是心肺脑复苏的重要环节，早期除颤措施的有效性决定于急救是否有牢固的生存链。 掌握准确的、适合于患者的除颤技术，是临床医护人员必备的急救技术。 为急救患者提供早期除颤是现代化医院的一项责任。,谢谢,
