1、心律失常的急诊处理 心律失常紧急处理专家共识简介,郑州大学第一附属医院急诊医学部 高艳霞,急诊医师遇到心律失常病人怎么办？,不自信 不踏实 不敢治 不会治,心电图看不准 不知道选啥药 不敢用电复律 食道调搏？-没见过，不会！,共识 目的和背景,目的： 普及心律失常紧急处理知识， 推动心律失常紧急处理规范治疗 聚集四大学会权威专家，广泛征集临床意见 中华医学会心血管病学分会 中国生物医学工程学会心律分会 中国医师协会循证医学专业委员会 中国老年学学会心脑血管病专业委员会 2012年2月开始筹备，经专家委员会多次讨论 征询2000多名临床医生意见 2013年5月中华心血管病杂志正式发表,紧密结合临
2、床实践,基层临床医务人员,心律失常紧急处理的总体原则,1 首先识别和纠正血液动力学障碍 2 其次纠正与处理基础疾病和诱因 3 衡量获益与风险 4 兼顾治疗与预防 5 心律失常本身的处理,心律失常紧急处理原则一 识别和纠正血液动力学障碍,血液动力学第一原则强烈推荐：血液动力学状态不稳定的心律失常采用电复律血液动力学状态不稳定包括： 进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等,心律失常紧急处理原则二 重视基础心脏病和诱因,心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。 是否合并有器质性心脏病？如：房颤的药物转复：普罗帕酮？胺碘酮？,心律失常紧急处理原则二 重视基础心脏
3、病和诱因,心律失常病因明确者 要同时兼顾：心衰/ACS 抓主要矛盾:即当前对患者危害较大的方面(如：窦速） 心律失常病因不明者或无明显基础疾病者 应改善整体状况，消除紧张情绪,心律失常紧急处理原则二 重视基础心脏病和诱因,举例：急性心肌梗死伴心律失常拟行PCI，但发生了持续室速，室颤 心律失常处理优先 一旦稳定，抓紧时机安排去导管室 拟行PCI，有室早 做好发生恶性心律失常的预案 立即安排PCI,心律失常紧急处理原则三 衡量获益与风险,对危及生命的心律失常： 多考虑对患者的有效性挽救生命 采用较为积极的措施 对非危及生命的心律失常： 多考虑风险，用药的安全性 过度治疗反而导致新的风险,心律失常
4、紧急处理原则四 兼顾治疗与预防,心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。,心律失常紧急处理原则五 对心律失常本身的处理,终止心律失常 恶性室性心律失常，室上性心律失常，有明显症状可终止的心律失常 改善症状心房颤动，减慢心室率后可减轻缺血，心功能不全的症状，但并非一定要转复,心律失常紧急处理原则六 急性期抗心律失常药物应用原则,基础疾病、心功能状态、心律失常性质 应用一种静脉抗心律失常药物 电复律或食管调搏,各种心律失常的紧急处理,窦性心动过速概述,任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速 疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：发热心
5、衰缺血血容量不足休克甲亢 不适当窦性心动过速极少见,窦性心动过速诊断要点,窦性心动过速可以超过150次/分 在很快的窦性心动过速时，心电图的P波可以看不清楚，与室上速易混淆 其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，在心率减慢时可暴露出P波，有助于鉴别,窦性心动过速的处理,在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围” 强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果：出现严重血流动力学障碍出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）,室上性心动过速概述,特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT) 一般有反复发作史 首次发
6、作一般在青少年或中年，极少老年开始发病 注意与房速和窦性心动过速的鉴别,室上性心动过速诊断要点,在II、V1导联寻找房扑波（F波）的痕迹有助于诊断。 食管导联心电图可见呈2:1房室传导的快速心房波，对心房扑动的诊断有较大帮助。 当AVRT表现逆向折返或室内阻滞时可表现为宽QRS波心动过速，易与室性心动过速混淆，参考平时窦性心律心电图可有帮助。,室上性心动过速的处理,迷走神经刺激：发作后的第一治疗措施，越早使用越好发作早期使用效果较好 刺激咽部致恶心 压迫眼球（已少用） 压迫颈动脉窦（已少用）,室上性心动过速的药物治疗,维拉帕米和普罗帕酮是首选 维拉帕米 普罗帕酮 使用时应注意避免低血压、心动过
7、缓。 腺苷：起效快、作用消除迅速 心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理。 对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用。 在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药,室上性心动过速食管心房调搏术终止,可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效或无法用药者（如合并病窦综合征） 可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率，用调搏终止 食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上速的性质,心房颤动的分类,初发性（Prima
8、ry）:初次发作 阵发性（Paroxysmal）:持续一般小于48h，亦有持续到7天或以上者,能自动转回窦性心律 持续性(Persistent):不能自动转回窦律，但经过药物或其他方法治疗后可能转回窦律 持久性(long-standing persistent) :房颤持续超过1年，难以转回窦律，但准备导管消融 永久性（permanent）：超过1年，难以转复 上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心房颤动或心房颤动急性加重期,心房颤动急性发作期的治疗目的,1.防止血栓栓塞事件2.迅速改善心脏的功能3.缓解患者的症状,急性心房颤动的血栓栓塞预防,以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝 考虑复律（无
9、论电复律还是药物复律） 使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮） 瓣膜病伴心房颤动 具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者 有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）,房颤合并血栓栓塞的危险因素,瓣膜性心脏病 非瓣膜性心脏病：CHADS2评分决定抗凝治疗血栓栓塞危险因素评估（CHADS2评分）充血性心衰（CHF） 1分高血压（Hypertension） 1分年龄 75 岁（ Age） 1分糖尿病（DM） 1分既往卒中或TIA（Stroke ） 2分（1分者均应抗凝治疗；2分者为高危患者）,心房颤动紧急处理血栓栓塞预防 抗凝剂的使用,普通肝素： 负荷量：5
10、000u静注（成人） 维持量：可从每小时750-1000u开始，3小时后根据APTT调整，达到60s（50-70s) 低分子量肝素：按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次：0.1ml/10kg体重60kg体重：0.6ml80kg体重：0.8ml,除发作小于48小时，CHARD2评分1分者，都应至少抗凝4周（口服华法林），并需请心内科评价是否需要长期抗凝 最好在房颤治疗开始时抽血查INR 若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用（INR2-3）,心房颤动紧急处理血栓栓塞预防 抗凝剂的使用,心房颤动的处理 节律控制还是室率控制,合理的抗栓治疗,节律控制,室率控制,长期、持续性,症状
11、持续,节律控制无效,阵发性,持续性,永久性,临床评估,心房颤动紧急处理 节律控制还是室率控制,节律控制：转复并维持窦性心律 室率控制：不试图转复，仅控制房颤时的心室率根据症状确定治疗策略 对于大多数患者：紧急控制患者的心室率 对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律,心房颤动紧急处理：室率控制,心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80100次/分。 不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者： 静脉受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔） 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米） 合并心功能不全、低血压者：胺碘酮、洋地黄类药物 合并急性冠状动脉综合征患者： 首选静脉胺碘酮或受体阻滞剂，不伴心力
12、衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心力衰竭可用洋地黄。 在静脉用药控制心室率同时，可根据病情同时开始口服控制心室率的药物。一旦判断口服药物起效，可停用静脉用药。,心房颤动室率控制的药物应用,不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者： 阻滞剂： 美托洛尔: 5mg静注，每5分钟重复，总量15mg（注意每次测心率，血压） 艾司洛尔:0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注，疗效不好可以50100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min,心房颤动室率控制的药物应用,不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者： 钙拮抗剂： 维拉帕米：2.55mg ，2min iv，每1
13、530分钟可重复510mg，总量20-30mg 地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，以后可给515mg/小时维持,心房颤动室率控制的药物应用,合并心衰： 静脉胺碘酮： 静脉负荷，5mg/kg静注30-60min（不要快！） 然后以50mg/h持续静滴，室率控制后可直接停药,心房颤动室率控制的药物应用,合并心衰： 洋地黄制剂：毛花苷C（西地兰） 未口服用洋地黄者0.4-0.6mg缓慢静脉推注 无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg 若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情是否再追加 在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒,心
14、房颤动急性复律的指征,伴有血液动力学障碍的心房颤动： 合并心肌缺血：ACS 有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病 急性心衰,合并低血压或休克 预激合并快速房颤 室率控制无法缓解患者的症状 血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间48小时），如没有转复的禁忌证，也可复律。 以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不包括在内,心房颤动患者的转律流程,心房颤动紧急处理的药物复律,血流动力学稳定，无器质性心脏病： 普罗帕酮： 2mg/kg，稀释后10分钟以上静注。 也可1mg/kg，5分钟静注，间隔十分钟后重复。 最大可用280mg 伊布利特： 成人体重60kg者， 1mg稀释
15、后静脉推注10min，无效10min可重复同样剂量，最大累积剂量2mg 成人体重60kg者，0.01mg/kg，按上法应用 无论转复是否成功，都要进行4小时的心电图监护，以防出现长QT和尖端扭转性室速,心房颤动紧急处理的药物复律,器质性心脏病但血流动力学相对稳定： 胺碘酮: 室率控制和转复使用相同的方法，转复需要的时间长，剂量大 静脉负荷，57mg/kg静注30-60min（不要快！） 维持剂量：50mg/h持续静滴，直至室率控制（ 1.21.8g/d），甚至可能需要口服 若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累积剂量已达10g。,预激综合征合并
16、心房颤动与心房扑动,房颤波经旁路快速下传，可以产生很快的心室率 旁路不应期短者有诱发室速或室颤的可能（发生率较低） 发作时药物治疗总体效果不甚理想 预激合并心房颤动心电图需与室性心动过速鉴别。相对长程心电图监测可发现少数经房室结下传的窄QRS波，并在宽QRS波中寻找波，有助于明确诊断。 患者若有显性预激的窦性心律心电图，可明确诊断为预激伴心房颤动。,预激伴房颤,预激综合征合并心房颤动与心房扑动,一般应立即电转复 若考虑药物治疗时： 心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮 心功能受损者只能选择胺碘酮禁用洋地黄、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米，地尔硫卓） 。这些药物可导致经旁路前传增加，心室
17、率进一步增快。钙通道阻滞剂 复律后建议患者接受射频消融治疗,室性期前收缩（室性早搏）,室性期前收缩是一种常见的心律失常，可见于各种心脏病，可有诱因，但也见于心脏结构正常者,室性期前收缩的处理,首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病 心肌梗死再灌注治疗 急性心衰的纠正 纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱 室性期前收缩若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理 经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室性期前收缩，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮 。,室性期前收缩的处理 适可而止,使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改
18、善即达到目的。 在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用 不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药。,宽QRS波心动过速概述,宽QRS心动过速： 室性心动过速（最多见） 室上速伴束支阻滞（按室上速处理） 房扑伴束支阻滞（按房扑处理）在急诊情况下，怎么对宽QRS心动过速进行鉴别诊断？,血流动力学稳定的宽QRS 心动过速,宽QRS波心动过速的治疗,首先判断血液动力学状态。 血流动力学不稳定：直接同步电复律。 与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂 电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200J） 血液动力学稳定者：
19、病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断可做考虑 通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。 若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。,心电图和食管心电图 室房分离,非持续性室性心动过速,定义： 心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，持续时间30s。 诊治建议: 无器质性心脏病： 没有预后意义，一般不需特殊急诊处理 应注意评价是否存在离子通道疾病（如尖端扭转型室性心动过速等）。详见多形室性心动过速的处理。 器质性心脏病患者： 很可能是恶性室性心律失常的先兆，应寻找并纠正可能存在的病因及诱因。 受体
20、阻滞剂有助于改善症状和预后。 效果不佳，可以按持续性室性心动过速应用抗心律失常药。,持续性单形性室性心动过速,定义： 发作持续时间30秒，或虽然30秒但伴血液动力学不稳定。 伴有器质性心脏病的单形室性心动过速 不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速。 诊疗： 有器质性心脏病的持续单形室性心动过速 不间断室性心动过速 无器质性心脏病的单形室性心动过速,伴器质性心脏病的 持续性单形性室性心动过速的治疗,治疗基础心脏病、纠正诱发因素 有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律 血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律 抗心律失常药物： 首选胺碘酮：负荷剂量+静脉滴注维持 利多卡因只在胺碘酮不适用
21、或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药,多形性室性心动过速,常见于器质性心脏病 一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动 血流动力学不稳定者应按心室颤动处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP） 不伴有QT延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,多形性室性心动过速处理流程,QTc=0.74,尖端扭转性室速持续发作,间歇依赖现象（短-长-短周期）,长间歇,长间歇后的Tu波,短间歇,短间歇后的Tu波,长间歇,长间歇后Tu，并诱发Tdp,在监护导联上寻找长QT,异常T波，示QT延长,QT延长的原因,先天性QT延长综合征为遗传性疾病，由基
22、因突变所致获得性QT延长：有诱发因素,发生获得性长QT的危险因素,老年 女性 心脏疾病 电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁） 肝肾功能异常 心动过缓或伴长间歇的心律失常 使用了一种以上的QT间期延长药 遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致,获得性长QT的危险因素：疾病,心脏病：心肌缺血 ，心肌梗死，心肌炎，心衰 其他疾病 颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤） 可卡因或有机磷化合物中毒 酗酒 甲状腺功能低下 液体蛋白饮食 感染性疾病和肿瘤等,药物造成的长QT,药物造成的长QT,长QT引起扭转性室速的处理,停用以一切可引起QT药物 静脉补镁：若已造
23、成心脏骤停，12克，稀释后1520min静注。静脉持续输注：0.51克/h持续输注 静脉补钾，最好补到4.5-5.0,长QT引起扭转性室速的处理,心动过缓者可用临时起搏器(常需70-90次/分或更快频率起搏 ） 等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素 胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌,多形性室速的特点,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等 没有QT延长，没有短长短特征 患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速,多形性室速,不伴QT延长的多形性室速,病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因等 注意观察病情变化
24、，血流动力学不稳定时及时电转复,室颤/无脉搏的室速,抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非QT延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,胺碘酮在急诊心律失常中的应用,如何判定静脉胺碘酮的疗效？ 胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应仅以终止效果判断疗效 胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果 如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用 胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用,胺碘酮的应用,用药注意： 不同病人用量、反应均不同，要因人而异 要在严密的临床和心电图监
25、护下应用 剂量要准确，最好用输液泵 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 用药期间，应该进行心电图监测 每日常规做心电图，测量各项参数 定期测定电解质 每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）,胺碘酮的应用 用药记录表,室性心动过速/心室颤动风暴,是指24小时内自发的室性心动过速/心室颤动2次，并需紧急治疗的临床症候群 器质性心脏病变是发生电风暴的病理基础 交感神经过度兴奋是发生电风暴的促发因素 其他促发因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不适当抗心律失常或儿茶酚胺类药物的应用、电解质紊乱、创伤、不适当运动、ICD放电等引起的患者恐惧或焦虑等心理异常,室性心动
26、过速/心室颤动风暴的治疗,纠正诱因、加强病因治疗。 室性心动过速风暴发作时若血液动力学不稳定，尽快电复律 抗心律失常药物： 首选胺碘酮。 胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。 对持续单形室性心动过速，频率180次/分且血液动力学相对稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止室性心动过速。 应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。 若患者已安装ICD，应调整ICD的参数，以便能更好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。,电风暴时静脉胺碘酮的应用,快速胺碘酮负荷，可终止和预防心律失常发作 胺碘酮充分发挥抗心律失常作用需要数小时甚至数天 只要没有出现副作用，应坚持使
27、用，完成累积量 静脉胺碘酮在电风暴时停用的唯一原因是出现副作用 联合用药： 抗心律失常药联合：胺碘酮加利多卡因 胺碘酮与-阻滞剂联合：静脉艾司洛尔或美托洛尔。 抗心律失常药物联合治疗，如胺碘酮联合利多卡因。在心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。,缓慢性心律失常是指窦性心动过缓、窦性静止、传导阻滞（主要是窦房传导阻滞、房室传导阻滞）等以心率减慢为特征的疾病。 需要急性处理缓慢心律失常较心动过速少见。 主要常见的可影响血流动力学的者有严重的窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢综合征，II度及III度房室阻滞等。 注意有些无灌注心律，如极缓慢的逸搏心律等，QRS极其宽大畸形
28、,窦性停搏,突然停博：可以产生2秒以上的间歇，严重时可以达到10秒,停搏2.9秒,房室传导阻滞,I度,II度,III度,缓慢性心律失常的治疗,根据症状和心电图轻重决定处理方法： 基础疾病和诱因的处理 无症状或轻度症状：观察 合并黑朦，明显心动过缓，可用药物：阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺 心源性脑缺血，或严重心动过缓持续：心肺复苏，药物基础上行临时起搏。,食管调搏术适应证,鉴别诊断：在窄QRS波心动过速中，可通过分析食管心电图P波与QRS波的关系鉴别室上性心动过速和心房扑动、室上性心动过速与室性心动过速。 终止阵发性室上性心动过速 临时起搏：仅适用于窦房结功能障碍者。作为不能或不适用经静脉临时起搏的临时过渡性治疗。,临时起搏术适应证,血液动力学障碍的缓慢性心律失常。 长间歇依赖的尖端扭转性室性心动过速。 终止某些持续单形性室性心动过速。,电复律术适应证,非同步电复律 适用于心室颤动/无脉室性心动过速的抢救和某些无法同步的室性心动过速。 同步直流电转复 适用于心房颤动、 阵发性室上性心动过速、 阵发性室性心动过速， 尤其适用于伴心绞痛、心力衰竭、血压下降等血液动力学障碍及药物治疗无效者。,总 结,改善血流动力学是最重要的目标 重视基础疾病和诱发因素的处理 正确选择和应用抗心律失常药物 提倡使用电复律等器械治疗 关注安全性，权衡风险与效益,谢 谢！,
