1、气管及支气管内插管,1喉:C46椎前, 长46cm 2气管:C7T4椎前, 长1014cm 3总支气管 右:短粗直,2cm,与垂线夹 2025度 左:长细斜,5cm, 4050度,气管内插管是通过口腔或鼻孔经喉把特制的导管插入气管内 导管插入单侧主支气管即称支气管插管 应用范围：临床麻醉、气道梗阻、呼吸困难的治疗、心肺复苏处理 围术期保持呼吸道通畅和气体交换良好是麻醉科重要的业务工作之一，也是每一个麻醉护士必须掌握的重点技能,第一节 插管前检查和评估,一、术前检查及评估 （一）头颈活动度 口、咽、喉三轴线 病人取坐位，嘱病人尽量后仰头部，测量上门齿前端与身体纵轴线相交的角度，正常头颈伸屈范围在
2、165。90。，如头后仰不足80，提示颈部活动受限，插管可能困难，见于颈椎病变（类风湿性关节炎、颈椎半脱位或骨折、颈椎椎板固定术后等）；颈部病变（颈部巨大肿瘤、疤痕挛缩、颈动脉瘤等）；过度肥胖（颈粗短、颈背脂肪过厚）或先天性疾病（斜颈、颈椎骨性融合等）。,（1）平卧时三轴线互相交叉 （2）头抬高10cm，咽部仍靠手术台，可使经咽、经喉轴线重叠 （3）在寰枕关节处使头后仰，即可使三轴线接近重叠,（二）口齿情况 张口度是指病人最大的张口程度，即上下门齿之间的距离 上下门齿间距界于3.55.6 cm，平均4.5 cm（相当于3指宽） 度张口困难 2.53.0 cm（2指宽），一般尚能置入喉镜接受慢诱
3、导或快速诱导插管 度张口困难 1.22.0 cm（1指宽） 度张口困难 小于1 cm,Mallampati气道分级评定 直接观察咽部结构及舌佒遮住咽部的程度 级：清楚看见软腭、腭弓和悬雍垂；级：可见软腭和腭弓，而悬雍垂被舌根部分遮住；级：仅能见到软腭，而腭弓和悬雍垂全被舌根遮住；级：完全看不到软腭等结构。 Cormack-Lehane喉头分级 根据直接喉镜暴露下喉头结构的可见度进行分级 级，声门完全显露；级，仅见声门的后半部；级，仅见会厌；级，未见会厌。 Mallampati和Cormack-Lehane分级密切相关，咽部可见结构级的患者，99%100%喉头显露为级，咽部可见结构的患者，100
4、%喉头显露为级，通常级插管无困难，级病人多数存在气道异常或完全不通畅，插管容易遇到困难，甚至失败。,Mallampati试验与Cormack-Lehane喉头分级,插管难易程度的简易分类法能见到的咽部结构 实际能显露声门的程度级 软腭咽峡弓悬雍垂扁桃腺窝 声门可完全显露咽后壁 级 软腭、咽峡弓、悬雍垂 仅能见到声门后联合级 软腭、悬雍垂根部 仅能见到会厌顶缘级 软腭 看不到喉头任何结构,（三）鼻、咽喉 经鼻插管需要注意以下情况：鼻腔病理改变、外伤史、手术史，咽腔炎性肿物、喉病变、先天畸形 （四）颏-甲间距 病人颈部取充分后仰位，测定下颏尖至甲状软骨切迹上缘的距离，即甲颏间距，据此间距可预测插管
5、的难易度：1大于6.5 cm者，插管一般无困难；2.66.5 cm者，插管可能遇到困难；3小于2.6 cm者，插管遇到困难的机会大增。 （五）下颌骨水平支长度 测量下颌角至颏尖正中线的距离，长于9 cm者插管多无困难；短于9 cm 插管困难的发生率增高 （六）气管有无狭窄 手术、颈部肿物 （七）其他,二、气管插管用具及准备 （一）检查麻醉机和供氧条件 （二）插管用具的准备1麻醉喉镜(laryngoscope),2麻醉面罩和通气管 3气管导管及管芯,气管导管的型号及选择导管的内径(ID)=岁/44.5Cole公式：导管口径(F)年龄(岁)18 Levine公式：导管长度(cm)(年龄岁2) 12
6、,4双腔支气管导管（double-lumen endobronchial tube，DLT） 卡伦双腔导管（Carlen DLT） 怀特双腔导管（White DLT） 罗伯修双腔导管（Robertshaw DLT）,5其他插管用具 衔接管、探条、牙垫、插管钳、喷雾器、吸痰管、润滑剂 （三）插管前麻醉全麻诱导、局麻、表面麻醉加静脉复合麻醉 ，循环、呼吸骤停或昏迷者可不用任何麻醉 ，在手术室外应用需准备给氧和呼吸机控制通气等设备。,三、插管前的护理 健康教育 口鼻腔准备 术前常规准备 呼吸道准备,第二节 气管内插管,一、适应证、禁忌证和优缺点 （一）适应证 1全身麻醉中的呼吸管理及给药。 2预防和
7、处理误吸及呼吸道良性梗阻 。 3心肺复苏中呼吸管理。 （二）禁忌证 1急性喉炎、喉水肿、咽后壁脓肿、喉头粘膜下血肿时，非急救情况下严禁气管内插管。 2胸主动脉瘤压迫或侵犯气管壁者慎用，插管时可能造成动脉瘤破裂出血，如需插管，动作轻柔、熟练，避免呛咳、挣扎造成意外。 3颅底骨折、鼻道不通畅、鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻衄出血者，禁用经鼻气管插管,（三）优点 1维持呼吸道通畅，减少气道死腔量：可有效保持呼吸道通畅，便于清除气管支气管系分泌物，气管内插管可减少气道死腔量近一半。 2加强呼吸道的维护、控制和管理：对呼吸功能不全或喉反射不健全病人，可有效施行辅助呼吸(assisted ventil
8、ation)或控制呼吸(control respiration)，避免胃膨胀并发症。 3有效实施呼吸治疗：对胸腔内手术病人或需要呼吸治疗病人，可按需施行各类正压通气。 4改善通气：允许手术者将病人安置在任何体位（俯卧、侧卧、坐位和头低脚高位等），病人不致产生过分的通气障碍。 5方便实施麻醉：手术部位在头、颈或上气道附近难以保持气道通畅时，应用气管内插管可允许麻醉医师或麻醉护士远离病人继续有效操作麻醉与通气。,二、气管内插管方法的分类 大致分为三大类： （一）根据插管途径分经口腔插管法 经鼻腔插管法 经气管造口插管法 （二）根据插管前的麻醉方法分 诱导插管法 清醒插管法 半清醒管法（三）根据是否
9、显露声门分 明视插管法 盲探插管法,三、经口明视气管内插管法 （一）浅全麻面罩通气 去氮2-3分钟 （二）插管时的头位 三轴线重叠 ，头垫高10CM （三）喉镜置入 （四）导管插入气管,（五）确诊导管在气管内的方法 听诊腋窝和剑突上的肺呼吸音，双侧肺应完全一致； 观察胸廓起伏活动，双侧应均匀一致 观察呼出气的CO2参数，应为阳性。上述指标都属正常时，即可确定气管导管位置正确，导管误入食管或深入支气管可以排除 气管导管被插入右侧主支气管，正压通气时只有一侧胸廓起伏和呼吸音，需及时拔出导管少许加以调整，直至双侧呼吸音恢复和双侧胸廓同时起伏方称满意,四、经鼻盲探气管内插管法 1插管前准备 局麻处理、
10、经左鼻孔插管2盲探插管 根据呼吸气流判断方向3盲探插入受阻时处理 根据气流反复调整或者明视下辅助或者用插管钳 4导管误入咽后间隙处理 暴力因素 五、插管困难的插管方法 1纤维光导支气管(喉)镜引导插管法 2顺行引导管引导插管法 声门过高(前) 3逆行引导管引导插管法 环甲膜穿刺,六、更换气管导管,第三节 支气管内插管 （bronchial intubation）单腔 双腔,一、适应证 肺脏手术 ：肺化脓症、支气管扩张、肺大泡症、肺结核等病例 支气管胸膜瘘手术 肺结核、支气管扩张等大量咯血、咳痰病人的急症手术 其它胸腔内手术：食管癌根治手术,二、禁忌证 对气道内存在沿双腔导管通路上有任何病变（如
11、气道狭窄、肿瘤、气管支气管断裂等），或气道外存在压迫（如纵隔肿瘤、主动脉弓动脉瘤）时，均禁忌使用DLT 相对禁忌证有：饱胃者；疑有误吸高度危险 机械通气的危重病人插管困难病例 左主支气管发育异常,三、单腔支气管插管法 用听诊器仔细作双侧肺呼吸音听诊 一般以清醒插管法较为妥当 根据呼吸音调整管子的位置 摆好手术体位后，应重复上述听诊检查 密切观察管子中有无分泌物，及时吸引，防止阻塞 患肺切除后退管到气管内,四、双腔导管支气管内插管法 注意事项：右肺主支气管的直径比左肺主支气管者大，且与总气管的夹角比左侧者小 右肺上叶支气管的开口与气管分叉部十分接近，仅1.52 cm距离；而左肺上叶支气管的开口与
12、气管分叉部的距离较远，约为5 cm 双腔支气管内插管的方法和步骤，与气管内插管或单腔支气管内插管者基本相同。,第四节 气管、支气管内插管的并发症,一、气管插管即时并发症 插管后咳呛 气管导管误入食管 判断要点： 1.仔细听诊双肺呼吸音；2.通气时胸廓有无运动；3.上腹有无膨隆或咕噜声；4.PETCO2监测 机械性损伤 高血压及心动过速 插管应激反应预防：1.足够的麻醉深度；2.完善的表麻；3.操作迅速，缩短反应时间；4.静注药物：局麻药、降压药、镇痛药等,颅内压升高 静注利多卡因1mg/kg，并辅以中等过度通气 误吸胃内容物 Sellik手法（将喉结往脊柱方向压迫，以压扁食管上口的手法） 脊髓
13、和脊柱损伤 对患有颈椎疾病的病人采用过屈和过伸的头位,二、气管导管留置期间的并发症 气管导管固定不牢 导管误插过深 一般以导管前端开口位于气管的中部为最佳位置，成人约为5 cm长，小儿约23 cm。 呼吸道梗阻 1气管导管斜口被阻塞 2气管导管或套囊本身造成的梗阻3管理不当造成导管脱出或梗阻 呛咳动作(Bucking) 未用肌松药或未及时补充 吸痰操作不当 支气管痉挛 麻醉过浅,三、气管插管期间的护理 （一）了解麻醉方式，给患者心理支持，帮助减轻恐惧感 （二）去除患者金属饰物 及假牙 （三）协助麻醉医生备齐各种物品 ，协助麻醉静脉给药、固定气管导管及牙垫 （四）操作轻柔、熟练，尽量减少不必要的
14、损伤 （五）及时清理呼吸道分泌物 ，准备好急救药品和器材,1吸痰管选择 口径小于插管的1/2 2吸痰方法时间不超过15秒，连续吸痰间隔30秒，且不超过3次 3吸痰动作要轻柔迅速，减少对气管壁的损伤 4吸痰时注意无菌操作，操作前洗手，导管严格消毒，一根导管只用一次，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物。 5吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器,（六）麻醉诱导及插管时，在床旁看护，密切注视插管情况，随时准备抢救，直至套管固定、接上呼吸机 （七）呼吸参数 根据血气分析PaO2和SaO2结果，调整机械通气参数，保持动脉血氧饱和度在90%以上。 （八）谨防气管导管引起阻
15、塞,第五节 拔管术 （extubation）,一、拔管指征 完全清醒或者麻醉一期 病人有吞咽反射，呼吸恢复良好，肌张力在4级以上，不耐管 注意事项：拔管前的吸痰、吸氧，麻醉过浅时，拔管前2分钟应静注利多卡因1mgkg，可有效地防止拔管时引起咳嗽、喉痉挛、高血压及心动过速等反应,二、拔管即时并发症 拔管时心跳骤停 缺氧和二氧化碳蓄积迷走神经 喉痉挛 拔管时异物堵塞声门 耳鼻喉科的手术 拔管时误吸胃内容物 饱胃病人 分泌物 拔管后气管萎陷窒息 颈部肿物压迫气管,三、拔管后的并发症（一）咽喉并发症 咽喉痛 喉水肿或声门下水肿 动作粗暴，以小儿麻醉多见，危险性大，主要表现为喉鸣音，一旦出现应严密观察，
16、并积极处理：吸氧；蒸汽雾化吸入，每日三次；静脉滴入氟美松(地塞米松)2.510 mg或氢化可的松50100 mg。应用抗菌素以预防继发性肺部感染并发症。病人烦躁不安时，可酌情应用适量镇静药，使病人安静，以减少氧耗量。当喉水肿仍进行性加重，呼吸困难明显、血压升高、脉率增快、大量出汗或紫绀等呼吸道梗阻时，应立即作气管切开术,（二）声带麻痹 声嘶、呼吸困难 （三）勺状软骨脱位 直喉镜片 声哑或不能发声，持久不愈 四、拔管后的护理 （一）气管插管拔管前护理气管拔管应在自主呼吸恢复良好，血流动力学稳定，保护性自主反射吞咽咳嗽功能恢复才能进行。 1、为减轻喉头水肿、抑制炎症反应及解除支气管痉挛，减少拔管后
17、喉头水肿、喉痉挛等并发症的发生，拔管前应根据患者情况静脉注射地塞米松或充分的气管内表面麻醉,2充分给氧，增加呼吸功能储备。 3准备再次行气管插管的物品：喉镜、气管导管、牙垫等。 4拔管前有留置胃管者应抽尽胃内容物，拔除气管插管前抽尽胃内容物可防止拔管时呕吐及呕吐物误吸导致窒息。 5拔管前彻底吸痰，吸净气管插管及口腔内的痰液，然后在吸气相迅速拔管,（二）气管插管拔管后护理 面罩给氧 35L/min 注意气管并发症 套囊压力过高，时间过长压迫气管壁，应每4小时放松套囊一次 经鼻插管的并发症 损伤鼻粘膜、上颌窦炎甚至全身性菌血症,第六节 喉罩及其临床应用,喉罩（laryngeal mask airw
18、ay，LMA）是一种特殊型的通气管，在其通气导管的前端衔接一个用硅橡胶制成的扁长凹形套囊，其大小恰好能盖住喉头，故有“喉罩”通气管之称,一、适应证无呕吐返流危险的手术，尤其是气管插管困难病例 当困难插管而使用喉罩以后，喉罩可用作为气管内插管的向导 通过喉罩可施行纤维光束支气管镜激光烧蚀声带、气管或支气管内小肿瘤手术 颈椎病人颈椎不稳定时 眼科手术适宜于使用喉罩，较少引起眼压增高 腹腔镜检查 急救复苏 操作时间短 用于不需要肌肉松弛的体表、四肢全麻手术 、烧伤病人,二、禁忌证饱食，腹内压过高，有呕吐返流误吸高度危险的病人。有习惯性呕吐返流史病人。疝手术。咽喉部存在感染或其它病理改变的病人。必须保
19、持持续正压通气的手术。呼吸道出血的病人.通气压力需大于25 cmH2O的慢性呼吸道疾病病人小口、大舌或扁桃腺异常肿大的病人。,三、优点喉罩可采用高压蒸汽消毒，并可反复使用 操作简单、容易 无机械刺激，减少并发症的发生 无需使用肌松药，能保留自主呼吸 置入刺激轻，分泌物少，不影响气管纤毛活动，利于排痰，能维持气道的自洁作用；术后咳嗽、肺不张、肺炎等肺部并发症少 气道阻力小，病人呼吸作功小，呼吸肌不易疲劳 所需的麻醉深度比气管插管浅，麻醉药用量减少,四、缺点 气道的密闭性有时较差 因气道与食管之间的距离较近 ，气体容易进入胃内，导致恶心呕吐、反流误吸 吸痰困难 CO2蓄积 价格昂贵,五、插入方法
20、1. 喉罩置入前的麻醉 异丙酚静脉诱导 不能用硫喷妥钠 神经安定镇痛麻醉 结合表面麻醉 吸入全身麻醉 笑气、低浓度的醚 2喉罩置入法 （1）盲探法：较常用，有两种方法：常规法：头轻度后仰，操作者左手牵引下颌以展宽口腔间隙，右手持喉罩，罩口朝向下颌，沿舌正中线贴咽后壁向下置入，直至不能再推进为止；逆转法：置入方法与常规法基本相同，只是先将喉罩口朝向硬腭置入口腔至咽喉底部后，轻巧旋转180度（喉罩口对向喉头）后，再继续往下推置喉罩，直至不能再推进为止。,（2）喉罩置入的最佳位置：最佳位置是指喉罩进入咽喉腔，罩的下端进入食管上口，罩的上端紧贴会厌腹面的底部，罩内的通气口针对声门。将罩周围的套囊充气后
21、，即可在喉头部形成封闭圈，从而保证了通气效果。10岁的患儿置入喉罩的平均深度10 cm0.3年龄(岁) （3）鉴定喉罩位置是否正确的方法 利用纤维光束喉镜置入喉罩进行观察，标准是：1级（仅看见会厌）；2级（可见会厌和声门）；3级（可见会厌，即部分罩口已被会厌覆盖）；4约（看不见声门，或会厌向下折叠）,置入喉罩后施行正压通气，观察胸廓起伏的程度，听诊两侧呼吸音是否对称和清晰；听诊颈前区是否有漏气杂音。 3存在的问题 喉罩不能正确到位时，易致麻醉不平稳或肌松不满意，多数与喉罩在咽后壁至下咽腔之间的旋转度不能达到规定的90度有关。 喉罩的型号选择不恰当，会厌被推向声门，引起呼吸道部分阻塞. 自主呼吸完全受阻。 喉罩可能覆盖部分食管口，致正压通气时出现胃膨胀和返流现象。,
