1、上海中医药大学附属曙光医院 肛肠科 杨巍 2015.4.17,肛肠术后排便困难诊治策略,很多文献关于肛直肠疾病多以“术后便秘、术后排便障碍“等为题，我们认为不当，而应以“术后排便困难”为宜。,纠正概念,根据 I 中国慢性便秘诊治指南(2013年，武汉)便秘(constipation)：表现为排便次数减少、粪便干硬和(或)排便困难。排便次数减少指 每周 排便少于3次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便1。 a、“排便次数减少” 每周 （至少两周），但临床术后每周1-2次排便病例少见 b、“粪便干硬” 临床术后常出现软便难解现象 c、“排便困难” 根据“指南”描述
2、应用于临床术后最为贴切1.GallegosOrozco JF，FoxxOrenstein AE，Sterler SM，et a1Chronic constipation in the elderlyAm J Gastroenterol，2012，107：18-26,纠正概念,根据 II 可鉴罗马2标准中功能性便秘诊断标准所述的症状和病程（2）Drossman DAThe functional gastrointestinal disorders and the romeprocessGastroenterology，2006，130：1377 1390,纠正概念,根据 III 可鉴罗马2标准中
3、功能性排便障碍诊断标准的症状和病程（2）Drossman DAThe functional gastrointestinal disorders and the romeprocessGastroenterology，2006，130：1377 1390,纠正概念,4迟玉花, 赵刚. 功能性便秘动力学改变与情志因素的相关性. 世界华人消化杂志 2012; 20(18): 1685-1689,注：RRP（直肠静息压）、ARP（肛管静息压）、ASP（肛管缩榨压）、ASPt（肛管缩榨压持续时间）SAS（焦虑自评量表）、SDS（抑郁自评量表）,结果 患者肛管缩榨压及缩榨压持续时间与SAS、SDS评分呈
4、负相关; 初始感觉阈值、排便感觉阈值和最大耐受容量与SAS、SDS呈正相关, 经统计学处理, P 0.05(表4).,导致肛肠术后排便困难的影响因素,心理因素,肛肠术后排便困难的发生机制,,Cajal细胞,胃肠激素,基础 研究,神经 递质,炎症 因子,Cajal细胞 起搏细胞和神经对肌肉的中介 能调控胃肠道动力 在术后患者中发现Cajal细胞数量减少和结构萎缩、信号转导功能下降,肛肠术后排便困难的发生机制,神经递质 CRF可能是关键 术后交感神经兴奋增加抑制胃肠动力 该抑制为肾上腺能通路，其反射中枢位于脊髓 脑室腔内注入促肾上腺皮质激素(corticotrophin releasing fac
5、tor，CRF)拮抗剂后可缓解术后肠麻痹，表明CRF可能是该通路的关键因素。 除此之外，参与调节胃肠动力的神经递质还包括一氧化氮、血管活性肠肽、乙酰胆碱等,肛肠术后排便困难的发生机制,炎症因子,肛肠术后排便困难的发生机制,研究发现，术后肠道内巨噬细胞内环氧化酶一2(COX一2)的mRNA和蛋白水平增加，从而使腹腔内和血液循环中的前列腺素水平增加。后者会抑制离体的空肠环形肌的收缩，且该现象可为COX一2选择性抑制剂所缓解。 此外，手术操作还会刺激促炎性细胞因子(如TNF、白介素一1B等)的释放。后者趋化血液循环中的中性粒细胞和单核细胞进入胃肠道肌层，加重炎症反应和进一步释放炎性因子。,炎症因子,
6、肛肠术后排便困难的发生机制,如胃动素(motilin)、加压素(vasopressin)、生长抑素(somastastin)、胆囊收缩素(cholecystokinin，CCK)、胃泌素(gastrin)、胰多肽(pancreatic polypeptide)等都对胃肠动力有影响,肛肠术后排便困难的发生机制,胃肠激素,目前公认的影响术后胃肠动力紊乱的主要因素有 手术方式 围手术期阿片类药物的用量 术后镇痛方式 术后机械通气方式,肛肠术后排便困难的发生机制,临床研究,是肛门直肠局部的重要生理反射之一 是肛门内括约肌(interanal phincter, IAS)对直肠膨胀的松弛反应 与排便的启
7、动、发生及肛门的自制等密切。,肛门部手术后排便困难的病生理机制,肛直肠抑制反射(rectoanal inhibitory reflex,RAIR),引出典型的RAIR最理想的部位为距肛缘4cm处，高于此距离则此反射的下降幅度减少，典型的图形消失，甚至正弦样波被一直线所代替，距肛缘8cm处这种现象更明显。 下部直肠内刺激使内括约肌松弛，上部直肠内刺激则使内括约肌紧张性收缩。,*引文距肛缘不同部位的直肠刺激对肛直肠抑制反射的影响.2005,肛门部手术后排便困难的病生理机制,有研究表明*,肛门部手术后排便困难的病生理机制,可以解释临床上直肠指诊时经常在被检者的直肠腔内触及大便的存在，而被检者却没有便
8、意的现象，加重日后排便困难程度。,肛垫损伤对控便的作用,肛垫感觉在控制排便中的作用确切 肛垫黏膜感觉上皮是排便反射的组成部分,肛门部手术后排便困难的病生理机制,结论5： 痔切除患者术前肛管最大基础压(MBP)和最大压榨压(MSP)均明显高于对照组，术后3个月内恢复正常。 肛垫黏膜感觉上皮是排便反射的组成部分。但是,大量资料证实:在控便机制中,肛垫感觉并不重要。痔切除术后对控便功能影响不大。,5张东铭.肛垫的感觉功能及其临床意义J.大肠肛门病外科杂志,2003,3:204-208,排出困难型 大便量过少、过硬、排出时疼痛; 排便不尽型 大便质软烂、次数多、量少、直肠胀感、排便不尽感; 粪嵌塞型
9、大便数日未解,伴腹痛、腹胀,肛门坠胀感,周围红肿、疼痛,里急后重,便意频频,大便失控,有无形粪水自肛门流出且多臭秽,但无成形粪便排出。肛指检查直肠内有巨大坚硬的粪块团,直肠腔显著扩张。,肛门部手术后排便困难表现和分型,大量粪块堵塞在直肠部,并对直肠、肛管持续性压迫,导致腹胀、腹痛、肛门坠胀不适,又没有成形粪块由肛门排出； 由于粪便嵌塞于直肠腔内,刺激直肠黏膜,可有排便次数增加,并伴有里急后重感； 由于直肠内粪块不断刺激直肠和肛管而致肛门松弛,导致患者肛门括约功能下降,而且嵌塞粪块压迫直肠黏膜发生粪性溃疡； 嵌塞上段的粪便被微生物液化成粪水从周边溢流到直肠末端, 又称其为充溢性失禁,而此症状往往
10、被误诊为腹泻。 肛指检查对诊断粪嵌塞非常重要,直肠粪便嵌塞的特点堵、泻、梗、结 “热结旁流”,肛门部手术后排便困难表现和分型,增加痛苦：便秘给病人增添不必要的痛苦和精神负担，使患者感到焦虑不安, 给进食、睡眠及康复带来不利影响 引起或者加重其他术后并发症：同时也容易发生尿潴留、切口边缘水肿、伤口出血及感染等并发症 影响愈合：大便干结、用力排便或排便时间延长可使已部分愈合的伤口裂开而导致延期愈合, 直接影响手术疗效及疾病预后 粪嵌塞患者后果：其嵌塞粪便可聚积至乙状结肠,若长时间不能解除症状,可引起局部炎症、甚至全身感染症状，严重者可能并发粪性溃疡穿孔,造成腹膜炎,有的患者可能并发直肠大出血,或可
11、诱发其他如心脑血管疾病等,造成死亡,肛门部手术后排便困难的不良后果,分组,M一M组,肛瘘切除术组,术前,术中,术后,肛门部手术后排便困难的临床研究,两组术后排便困难发生情况比较,结果：Milligan一Morgan组排便困难的发生率多于肛瘘切除术后的病人,肛门部手术后排便困难的临床研究,结论,Milligan一Morgan术 切口较多，对肛垫损伤较大，对内括约肌损伤较小，疼痛刺激多于肛瘘切除术 肛瘘切除术 对肛门内括约肌的损伤较Milligan一Morgan术多，从而影响了肛直肠抑制反射(rectoanal inhibitoryreflex,RAIR),肛门部手术后排便困难的临床研究,据“因”
12、治疗,心理疏导、消除疑虑， 增加依从性,定时排便， 建立排便反射,慎选术式、 减少组织损伤,避免药源性便秘,早期适量运动， 做腹部按摩操,肛肠术后排便困难的治疗对策,生活指导 健康教育 改变不良的生活方式 饮食调整（增加液体和食物纤维的摄入） 养成良好的排便习惯，定时排便，建立排便反射 适当有规律的运动，做腹部按摩操,一般治疗,肛肠术后排便困难的治疗对策,肛肠术后排便困难的治疗对策,药物治疗,西药治疗,注：a世界胃肠组织便秘指南(2010年),便秘治疗药物的循证医学证据a,肛肠术后排便困难的治疗对策,肛肠术后排便困难的治疗对策,西 药 治 疗,泻药,促动 力药,膳食纤 维制剂,微生态 制剂,肛
13、肠术后排便困难的治疗对策,中医药治 疗,直肠内给药,甘油灌肠剂 开塞露 液体石蜡灌肠 温生理盐水灌肠 直肠栓剂,肛肠术后排便困难的治疗对策,人工处置帮助排便 粪嵌塞的处理,可用戴手套的手指，沾少许润滑剂后伸入肛管直肠，将坚硬粪块压碎后再行灌肠或将粪块直接抠出。 如患者创面疼痛明显，或结扎线未脱落，不宜用手指抠挖，可用细长器械先将嵌塞粪块搅碎，以长颈甘油灌肠剂沿肠壁伸入粪块上方注入，待与粪块充分混合后排出。,肛肠术后排便困难的治疗对策,研究目的、意义,中医药治疗实秘方,体现中医药在治疗肛肠病围手术期的优势和特色 实秘方治疗肛肠病术后排便困难的疗效进行临床观察与评价,年龄1865岁，性别不限,符合
14、诊断标准,自愿并能坚持完成,妊娠及哺乳期妇女或过敏体质者,严重原发性疾病，精神病患者,中医药治疗实秘方,方法及质控,中医药治疗实秘方,随机、平行对照 同组医师,技术熟练、操作规范，手术方法固定 术前、术后伤口处理相同,用药期间各便秘症状总分的组间比较,中医药治疗实秘方,各观察指标总分的组间比较,中医药治疗实秘方,实秘方组组内各症状积分总分治疗前后自身对比,中医药治疗实秘方,两组治疗便秘综合疗效比较,注：用Ridit分析，治疗组0.432，对照组0.568，给定=0.05时，u0.05/2=1.96，u疗效2.561.96，P0.05，说明治疗组与对照组相比具有统计学意义。,中医药治疗实秘方,味
15、辛，性微温，入脾胃肺经，长于醒脾和胃，化湿止呕，行气止痛,味辛、甘，性温，入脾胃肺经，善于疏肝解郁，行气消胀,合用促进消化液分泌，增强消化能力，增进胃肠蠕动,中医药治疗实秘方,君药,中医药治疗实秘方,臣药,中医药治疗实秘方,佐药,性辛、温，归肺、脾、胃经，具有化湿行气，温中止呕和胃之效,中医药治疗实秘方,使药,总结,明显减轻排便困难症状 改善术后肛门症状 纠正湿热体质。,症状,中医药治疗实秘方,预防肛肠术后排便困难的发生,合理饮食 蔬菜、水果及杂粮等粗纤维含量多的食物，多饮水准确选择通便药物谨慎选择术式、防止手术造成肛门、肛管狭窄 痔手术实施多点结扎，保留足够的皮桥， 肛瘘等其他手术也要尽量保护功能组织， 保证肛门、肛管可顺利通过一横指以上。术中按摩扩肛 减轻术后肛门括约肌的痉挛程度，有助术后排便。,Thank You !,
