1、中国医科大学附属盛京医院 杨向红,乳腺癌HER2检测中国现状,P-HER-2015.05-052 Valid Until 2017.05,专业资料，仅供医药卫生专业人士参考,HER2检测指南的更新,指南更新的背景,ASCO/CAP 2007版指南发布后的问题和争议,指南更新的背景,ASCO/CAP指南2013版的发表 2013.10.07 Epub CAP、ASCO联合发表,指南更新的背景,中国指南更新：2014年4月，中华病理学杂志,评分标准的变化,对染色模式的新认识,如果着色的强度和“宽度”足够，可允许某些组织学类型着色不连续 ISH检测显示其有扩增,对染色模式的新认识,在乳腺浸润性微乳头
2、状癌和部分有分泌现象的乳腺中，有时可呈强而不完整U型染色或basolateral染色。此时至少应视为IHC 2+，并进行ISH检测以进一步明确HER2状态。,评分阈值的变化ISH（双探针）检测流程与判读标准,2013版 ASCO/CAP指南,2007版：截断值为1.8和2.2,2007版：双探针检测体系仅根据HER2/CEP17比值评判最终结果 2013版：需要结合HER2拷贝数评判最终结果,评分阈值的变化ISH（双探针）检测流程与 判读标准,2014版中国指南,评分阈值的变化,新版ASCO/CAP和中国指南阈值回归的原因FDA：注册临床研究中使用的阈值IHC：10%；ISH：2.0 检测规范
3、的培训对结果的准确性更有信心 前瞻性的临床研究数据显示假阳性已明显减少 对部分患者因标准变化而失去治疗机会的担忧,HER2拷贝数和非整倍体,17号染色体单体,17号染色体单体：CEP171.25个/cell 17号单体可能是IHC1+2+/ISH扩增的原因结果中需报告17号染色体拷贝数,HER2/CEP17,比值上升,定义并不统一最常用的定义CEP173个/cell (2.25, 2.2)若临界值为2.1，约占50%若临界值为4，则占2.8-12% 仅双探针原位杂交才能反映（CEP17 内对照探针） 可以解释部分病例免疫组化结果+(+)/原位杂交无扩增或低扩增的原因,17号染色体多体,HER2
4、/CEP17,比值下降,HER2拷贝数和非整倍体,CEP17对照探针：消除17号染色体非整倍体的影响,CEP17探针可否真实反映17号染色体的非整倍体状况？,HER2拷贝数和非整倍体,从5683个病例中检出171个平均CEP17信号数2.6的病例(3)使用PathVysion探针，FISH法检测上述病例的HER2/CEP17的比值使用针对17号染色体上SMS、RARA、TP53基因的探针，FISH法检测上述病例中这些基因的拷贝数，并以其替代CEP17作为对照探针，计算HER2-to-chromosome-17比值,HER2拷贝数和非整倍体,CEP17增高（2.6）的病例中，仅有24/171（1
5、4）存在较为可信的17号染色体多体,真正的17号染色体多体非常罕见,存在HER2和CEP17共扩增现象,HER2拷贝数和非整倍体,CEP17增高的病例中，单纯使用HER2/CEP17比值会导致HER2阳性患者误诊为阴性,HER2拷贝数和非整倍体,越来越多的研究和专家意见认为，单纯通过HER2/CEP17比值，并不能完全准确地判断HER2状态；考察HER2拷贝数同样甚至更加重要。,HER2拷贝数和非整倍体,HER2拷贝数和非整倍体,ASCO/CAP 2013,HER2拷贝数和非整倍体,HER2/CEP2.0, HER2/Cell4.0人群：仍有争议部分专家意见：不应判为阳性,大部分实验室在报告F
6、ISH比值时同时报告HER2拷贝数和CEP17数值即使比值高于2.0或2.2，但对于HER2拷贝数4.0的病例，大多数实验室不认可其为阳性许多专家和意见领袖都认为HER2拷贝数（比值中的分子部分）更为重要,HER2拷贝数和非整倍体,2014版中国指南,CEP172，包括17号染色体单体,推荐使用SISH,新版指南正式推荐SISH（银增强原位杂交）为检测方法之一 目前应用最为广泛的是DSISH（双色银染原位杂交）,2009版：,2014版：,推荐使用SISH,DSISH的优势 可于亮视野显微镜观察 可提供完整的组织学信息 结果稳定性好，可在室温下长期保存，便于回溯 全自动仪器操作，减少人为误差
7、结果可使用自动图像分析 国内外的验证实验数据显示，同FISH有较高的一致性；通过FDA认证 新版中国和ASCO/CAP指南共同推荐,组织学分级、类型与HER2状态,组织学分级、类型与HER2状态,组织学I 级的浸润癌通常为HER2阴性 以下组织学类型通常为HER2阴性 ：浸润性导管癌I 级 经典型浸润性小叶癌 小管癌 黏液癌 筛状癌 腺样囊性癌,如HER2检测结果为阳性，则视为与组织病理学特征不符合，需核实诊断或重新检测,分化好的浸润性乳腺癌与HER2,分化好的乳腺癌的HER2状态,原位癌与浸润癌HER2状态的一致性,22例伴有浸润的导管原位癌 17例：导管原位癌与浸润癌HER2表达一致 5例
8、HER2表达不一致均为导管原位癌HER2阳性，而浸润性癌阴性,J Surg Oncol 2011,104:458-465,并非所有的浸润癌与原位癌的HER2状态都一致,HER检测中的异质性,乳腺癌组织异质性对HER2检测的影响,HER2在浸润性癌中的表达或扩增存在异质性（1-30%） 尤其是免疫组化或FISH结果不确定的病例 异质性可能导致IHC与FISH检测、原发灶与转移灶、穿刺标本与切除标本的检测结果不一致 异质性的临床意义目前仍不明确,ASCO/CAP对于异质性的处理,2013版指南：“病理医生在对至少20个细胞计数之前应该扫描整个的ISH切片或使用IHC确定潜在的HER2扩增区域。”“
9、如果存在第二群细胞有更高的HER2信号数/细胞，并且这群细胞由切片上超过10%的肿瘤细胞组成（通过对ISH或IHC切片的图像分析或视觉观察估算确定），应另对这群细胞中至少20个不重叠的细胞进行计数并报告。” 要求对每个异质性的细胞群分别报告阴/阳性、真实的计数值（计数的细胞数、HER2信号数、CEP17信号数等）和该群细胞占所有浸润性肿瘤细胞的比例。,中国指南（2014版）对于异质性 的处理,在ISH计数之前，应该观察整张切片或使用IHC确定可能存在HER2扩增的区域。 即使存在异质性，但只要扩增细胞连续、均质，且占浸润癌10%以上，就应明确报告为ISH阳性。 可补充报告不同细胞群（10%)的
10、计数值（包括计数的细胞总数、HER2拷贝数、CEP17数值、HER2/CEP比值），并报告扩增细胞群占所有浸润癌细胞的比例。,疾病发展过程中HER2状态的变化,疾病进展过程中HER2状态的改变,回顾性分析1988-2012年间超过30个研究 疾病进展：局部复发，腋窝淋巴结，远处转移,Anne Vincert-Salomon,Houssami et al. Breast Cancer Res Treat 2011；129：659-674,疾病发展过程中HER2结果不一致,方法： 荟萃分析26个研究中2520例乳腺癌的配对原发灶和转移灶 结果： 26项研究中25项均为同时检测原发和转移灶的HER2
11、状态 原发灶和转移灶HER2不一致率5.5%(3.6%-8.5%)远处转移与原发灶的不一致率11.5%（6.9%-18.6%）淋巴结转移与原发灶的不一致率4.1%（2.4%-7.2%） HER2阴性转阳性比反向改变更多( P=0.074) 检测相关因素与HER2不一致无关,讨论：主要因为肿瘤自身性质改变，如克隆选择和肿瘤异质性，而非检测方法的差异导致,回顾性paired study：HER2不一致率达21.5%，其中15.4%为HER2(-) HER2(+),2014版中国指南的意见,所有原发性浸润癌都应进行HER2检测 复发灶或原发灶也有必要重复检测尽管原发灶和转移灶HER2一致性较高，仍存
12、在疾病进展过程中肿瘤性质改变导致的不一致，尤其是抗HER2治疗后。 如检测结果为不确定，则应使用另一种检测方法或对该患者的其他样本进行检测,各指南均强调规范化操作的重要性,乳腺癌HER2检测指南（2014版）,新版指南仍然强调以下质控要点,固定的重要性 固定液的类型、组织切开、固定时间、离体-固定开始间隔时间自动化检测具有优势检测方法的验证和流程优化内部和外部质控,Human Pathology (2005) 36, 250 261,遵循SOP方法固定试剂固定 条件固定流程固定新方法(或改动)：验证室间质评,(如：预处理方式),(如：消化酶),(如：消化时间与温度/抗原修复),(各环节),小 结,抗HER2治疗依然是研究热点，检测实践中也仍然有一些问题需要更多的研究数据来验证。加强临床病理沟通有助于对HER检测结果的正确诠释和对HER2靶向治疗疗效的客观评价。,Thank You,
