1、从欧美指南的更新 看老年高血压的诊治策略,2013ESH/ESC 欧洲高血压指南,2007ESH/ESC 欧洲高血压指南,2003ESH/ESC 欧洲高血压指南,2014 JNC8 美国高血压指南,2003 JNC7 美国高血压指南,透过指南的更新，不难看出高血压管理中对特殊人群的特别关注,目 录,由2013 ESH/ESC高血压管理指南看老年高血压的管理策略,由2013 ESH/ESC指南 看老年高血压的诊治策略,2013 ESH/ESC指南概述 从2013ESH/ESC指南看老年高血压的诊治策略 老年高血压的总体心血管风险评估 老年高血压的起始降压时机和降压目标值 启动降压治疗的时机 合理
2、的降压目标值 老年高血压降压药物及联合方案的选择 适合老年患者的降压药物 优化的联合降压方案 单片联合制剂的优势,2013.6.15 意大利 米兰 2013版ESH/ESC高血压指南发布,于2013年6月15日在意大利米兰召开的第23届ESH高血压会议上公布,2012.9,2013.4,撰写阶段,40位专家 2轮审核,2013.6.15,J Hypertension Hypertension EHJ 三本杂志同期刊登,回顾735篇文献 涉及诊断评估治疗随访,2012.1,1.G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,20
3、13 ESH/ESC指南特点,1.G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,更新：需更加关注无症状性靶器官损害对心血管风险的预测价值，包括心脏，血管，肾脏，眼和脑 需增加以靶器官损害为导向高血压治疗的关注,靶器官损害标志物： 包括MAU，PWV，LVH和颈动脉斑块,MAU：微量白蛋白尿 PWV：脉搏波速度 LVH： 左心室肥大,1.G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,ESH/ESC 2013 vs. 2007 更强调要关注无症状性靶器官损害标
4、志物,Scores are from + to + + + +.,ESH/ESC 2013 强调了检测无症状OD操作的心血管风险预测价值,1.G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,ESH/ESC 2013对靶器官损害检查的推荐（一）,1.G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,ESH/ESC 2013对靶器官损害检查的推荐（二）,所有高血压患者均要进行eGFR检测和微量白蛋白尿（MAU）检测,1.G. Mancia et al.Journal
5、 of Hypertension 2013;31:1281-1357,整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症 心血管危险评估的推荐,1.G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,ESH/ESC 2013 心血管风险评估的修订 对老年高血压制定相应的干预策略有重要影响,老年高血压患者理论上具有更高的心血管总体风险， 实践中应采取更积极更谨慎的血压管理策略,对老年患者而言，年龄本身就是一项不可改变的危险因素，对决定总体风险有较大权重,结合老年高血压的病理生理特点，PWV、颈动脉斑块等在评估老年患者心血管风险和预后
6、意义中具有较大价值,老年患者中极少仅有血压升高而不伴OD或合并临床疾病者,2.张新军.中华高血压杂志.2013,21（9）：818-823,老年高血压的起始降压时机和降压目标值,ESH/ESC 2013 vs. 2007 推荐老年高血压起始药物治疗时机延后,建议对1级高血压(包括不合并危险因素和OD)患者如果非药物治疗措施未奏效即给予药物治疗，对老年高血压推荐亦如此。,ESH/ESC 2007,ESH/ESC 2013,3.。J Hypertens 2007 ;25:1105-1187 1.G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281
7、-1357,新指南将老年高血压起始药物治疗时机延后主要是基于目前老年高血压研究中的基线血压均160mmHg,新版欧洲指南强调降压获益证据主要来自2级以上的老年高血压研究，基线收缩压160mmHg者的研究证据尚待完 善；80岁以上高龄患者的降压研究通常是在躯体和精神状况较好的患者中进行，体质衰弱、体位性低血压的患者被排除,ESH-ESC 2013纳入的老年高血压研究,1.G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,ESH/ESC 2013 vs. 2007 老年高血压降压目标值更趋保守,140/90mmHg 如能耐受，降至更
8、低,ESH/ESC 2007,ESH/ESC 2013,2013 ESH/ESC：老年人的降压研究，未有降压到140mmHg以下的临床证据,1.G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 3.J Hypertens 2007 ;25:1105-1187,ESH/ESC 2013 老年高血压治疗总体策略,适当的生活方式改良是预防和治疗高血压的基础。 限盐、减重、戒烟限酒、低脂富蔬果饮食和适度运动等IA级推荐的措施同样适用于老年高血压患者,1.G. Mancia et al.Journal of Hypertension 20
9、13;31:1281-1357,老年高血压降压药物及联合方案的选择,ESH/ESC 2013 切合老年高血压适应症的降压药物,这一推荐基于对各类降压药物在老年高血压患者中进行的RCT和在老年及非老年患者中疗效比较的前瞻性荟萃分 析的结果,老年高血压患者合并其他心血管危险因素，或存在明显的OD、并存CVD、糖尿病及CKD的情况非常普遍，因此应在全面评估患者总体心血管风险和筛查OD及并存疾病的基础上依据指南的建议结合具体情况选择具有相应适应证的降压药物,1.G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,2013 ESH/ESC指
10、南 在某些特定条件下优先选择的药物,1.G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,ESH/ESC 2013 ARB类药物优先适用的情况,左心室肥厚 微量白蛋白尿 肾功能不全 既往卒中 既往心肌梗死,心衰 预防房颤 ESRD/蛋白尿 代谢综合征 糖尿病,不难看出，这些都是老年高血压患者常见的合并症,1.G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,ESH/ESC 2013 仍然坚持利尿剂是降压治疗的基础药物,在2003年JNC7和WHO/国际高血压学会指
11、南中，利尿剂仍被分类为仅有的起始治疗的首选药物,近年多项RCT及荟萃分析研究结果证明利尿剂治疗老年高血压和降低心脑血管终点事件的作用确切，奠定了噻嗪类利尿剂在老年高血压治疗中的重要地位,从1977年JNC1以及1978年第一次WHO报告以来，利尿剂一直是抗高血压治疗的基础,噻嗪类利尿剂的降压机制主要是改善动脉顺应性和降低总外周血管阻力，这一作用机制契合老年高血压和ISH发生机制的特点,利尿剂是基础药物,1.G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 2.张新军.中华高血压杂志.2013,21（9）：818-823,ESH-
12、ESC 2013同样指出,药物治疗是老年高血压降压的主要措施，且多数患者需要两种以上药物联合治疗,1.G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,ESH/ESC 2013 起始联合治疗，优化联合方案,起始联合治疗的优势：在大多数高血压患者中迅速看到降压效果，血压达标率高，依从性好。作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应。,1.G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,ESH/ESC 2013 vs. 2007 联合用药的
13、推荐变化,利尿剂,利尿剂,ARB,ARB,CCB,CCB,ACEI,ACEI,阻滞剂,阻滞剂,阻滞剂,其他 降压药,ESH/ESC 2013 vs. 2007： 对联合用药的推荐级别更加明确,ESH/ESC 2007,ESH/ESC 2013,实线的推荐程度更高,绿色实线：最优推荐 绿色虚线：有效组合（有限制） 黑色虚线：可能有用但证据不足的组合 红色实线：不推荐,ACEI、ARB、CCB与利尿剂的联合利尿剂和阻滞剂其他组合 (ACEI和ARB联合不做推荐),1.G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 3.J Hype
14、rtens 2007 ;25:1105-1187,ARB与利尿剂联合用于老年高血压的优势,ARB,利尿剂,二者联合可干预肾素血管紧张素系统激活和容量负荷增加两大主要升压机制,产生协同降压效应,改善血管顺应性和降低总外周血管阻力，从而在老年患者中发挥良好的降压作用,临床研究显示小剂量氢氯噻嗪能显著提高ARB的降压疗效，氢氯噻嗪能增强ARB治疗的心血管获益,联合有利于减轻甚至抵消代谢相关不良反应，在老年高血压治疗中可起到良好降压和减少低血钾和糖脂代谢不良反应的双重功效,2.张新军.中华高血压杂志.2013；21（9）：818-823,ESH/ESC 2013 继续强调优先选择单片复方制剂,证据显示
15、SPC简化治疗可提高患者依从性和降压达标率针对老年患者而言，SPC的重要意义在于减少了每日服药的数量和次数，简化治疗有助于记忆力和理解力减退的老年患者减少发生药物漏服或遗忘的现象。药物组分和剂量配伍合理的SPC在老年高血压治疗中具有突出的临床 优势，主要表现为增强降压效应、提高血压达标率、改善治疗依从性和安全性,4.新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识（2012） 1.G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,目前临床应用最广泛的SPC是ARB和氢氯噻嗪类利尿剂组合 安博诺（厄贝沙坦联合氢氯噻嗪）的优势,2.张新军
16、.中华高血压杂志.2013,21（9）：818-823,孙宁玲主编 .高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2009,安博诺(厄贝沙坦/氢氯噻嗪)强效降压,安博诺治疗单药未达标老年高血压患者 疗效显著,5.Cushman WC, et al. Am J Geriatr Cardiol. 2008; 17: 27-36,* P 0.001 vs. 基线,安博诺降SBP达23mmHg,安博诺降DBP达11mmHg,-INCLUSIVE研究亚组分析,*,*,安博诺治疗单药未达标老年高血压 达标率优于年轻患者, 65岁 vs. 65岁服用厄贝沙坦/HCTZ SBP 达标率相当, 65岁 vs. 65岁服
17、用厄贝沙坦/HCTZ DBP 达标率显著更高,Irb 150/HCTZ 12.5mg治疗8周后,Irb 300/HCTZ25mg治疗8周后,Week 10,Week 18,Irb 150/HCTZ 12.5mg治疗8周后,Irb 300/HCTZ25mg治疗8周后,Week 10,Week 18,P0.05,P0.05,P0.05,P0.001,达标率,5.Cushman WC, et al. Am J Geriatr Cardiol. 2008; 17: 27-36,SBP 目标： 140mmHg; 2型糖尿病患者130 mmHg； DBP目标：90mmHg; 2型糖尿病患者80 mmHg,
18、-INCLUSIVE研究亚组分析,安博诺起始治疗中重度老年高血压 较年轻患者降压幅度更强,应用固定剂量厄贝沙坦/氢氯噻嗪300/25mg治疗7-8周，评估不同年龄高血压患者平均SeSBP的影响a,6.Matthew R, et al Journal of Clinical Hypertension 2007, Supply 5, 9(12):23-30,a数据采用协方差分析：基线年龄，体重指数(BMI)，2型糖尿病,，性别， 种族，胆固醇，靶器官损害，急性冠脉综合症 缩写： CI，置信区间； SeSBP，坐位收缩压,安博诺治疗中国老年高血压患者 血压达标率高达91,7.谢玉兰等，现代医学200
19、6;34(6):417-9,安博诺降压持久达标 治疗2年后达标率仍超过80%,8. Littlejohn T et al, Clin Exp Hypertens.1999;21:1273-1295,N=1006,目前临床应用最广泛的SPC是ARB和氢氯噻嗪类利尿剂组合 安博诺（厄贝沙坦联合氢氯噻嗪）的优势,2.张新军.中华高血压杂志.2013,21（9）：818-823,肾小球血管收缩 炎症 纤维化 钠重吸收,肾脏,肥大 纤维化,心脏,增生肥大 炎症 氧化 纤维化 血管收缩,血管,Feedback loop,AT1 receptor,Renin,Ang I,Angiotensinogen,An
20、g II,Biological effects,ACE,9.Adapted from: Mller DN, Luft FC.Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:2218,CV = cardiovascular; RAAS = renin angiotensin aldosterone system; ACE = angiotensin converting enzyme; Ang = angiotensin,ACEIs,ARB,ARB全面干预心血管事件链,ARB有效降低白蛋白尿,MAU降低比例(%),P0.001,10.Parving HH, et al. N Engl
21、J Med. 2001; 345(12):870-878,厄贝沙坦300mg,厄贝沙坦150mg,安慰剂,(n=201),(n=195),(n=194),目前临床应用最广泛的SPC是ARB和氢氯噻嗪类利尿剂组合 安博诺（厄贝沙坦联合氢氯噻嗪）的优势,2.张新军.中华高血压杂志.2013,21（9）：818-823,安博诺对血钾的影响0.1mEq/L,11.Kochar M, et al AJH 1999;12(8):797-805,安博诺说明书.,使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症， 但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导的低钾血症联合使用厄贝沙坦能通过阻断RAAS系统，逆转与利尿剂有关的钾的丢失安博
22、诺对高血压患者 实验室检查指标的改变 很少有临床意义,安博诺说明书提示,厄贝沙坦可抵消12.5mgHCTZ对血钾的影响,12. ZIHkb, A J, et al. Hypertension 2006;48:219-224,利尿剂相关的糖代谢异常 与其引起的低血钾有关,6.Matthew R, et al Journal of Clinical Hypertension 2007, Supply 5, 9(12):23-30,0,0.4,0.4,0,0.4,0.4,安博诺治疗老年高血压安全性良好,副作用发生率（%）,目 录,由2013 ESH/ESC高血压管理指南看老年高血压的管理策略,由20
23、14 JNC8看老年高血压的管理策略,JNC8概述 由JNC8看老年高血压的管理策略 何时启动降压治疗？ 血压治疗的目标值应该是多少？ 高血压起始治疗中降压药物该如何选择？,13.James PA.JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20,2013.12.18 JNC8在线发布,2014美国成人高血压管理指南（JNC8）于12月18日在美国医学会杂志（JAMA）成功在线发布,13.James PA.JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20,JAMA杂志主编： 可预见的学界争论，欢迎探讨,Howard Bauchner, M.D. JAMA杂志主编,近年来
24、，在美国编写临床指南越来越复杂而且争议声越来越大。今年6月份，NHLBI宣布退出制定临床指南，转而挑选特定的机构来编写临床指南，比如，挑选ACC以及AHA协会来编写临床指南。JAMA期刊很荣幸可以刊登这份指南，我们可以预见新指南可能引起的学界争论，我们也很欢迎这样的学术探讨,JNC8 VS. JNC7 大不同,方法：更严格、更客观,治疗：数值优化、目标简化,14.Hypertension 2003;42:1206-1252,13.James PA.JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20,JNC8精髓 回答了三个问题,13.James PA.JAMA. 2014 Feb 5
25、;311(5):507-20,JNC8 VS. JNC7 延迟老年高血压启动药物治疗时机,SBP为120-139mmHg及DBP为80-89mmHg的个体需要改善生活方式及预防CVD；SBP140mmHg及或DBP90mmHg均需启动降压治疗,JNC7,JNC8,13.James PA.JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20 14. Hypertension 2003;42:1206-1252,JNC8 VS. JNC7 老年高血压降压目标值更宽松,目标血压140/90mmHg; 糖尿病或肾病患者目标血压130/80mmHg。,JNC7,JNC8,根据推荐的延伸建议在60
26、岁人群中，当药物治疗已导致了较低的收缩压（例如，140mmhg），若治疗并未对其健康和生活质量产生不利影响，那么治疗方案无需调整。（专家建议 等级E）,13.James PA.JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20 14. Hypertension 2003;42:1206-1252,JNC8对老年高血压启动治疗时机和降压目标的调整主要是基于RCT的回顾分析,60岁老年患者，当SPB160mmHg时启动药物治疗可带来心血管获益，且具有统计学差异 60岁老年患者，SPB150mmHg即可减少心脑血管事件，且具有统计学差异 ：支持 X：不支持 ：未讨论,13.James PA
27、.JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20,JNC8 VS. JNC7 药物治疗 -受体阻滞剂被剔出5大类首选药物之列,建议将噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂以及钙通道阻滞剂作为一线降压药物，不再推荐受体阻滞剂用于高血压患者的初始治疗,JNC8,JNC7,LIFE研究结果表明，受体阻滞剂与ARB相比显著增加心血管死亡、心肌梗死和脑卒中组成的复合终点事件。此外，其他临床试验结果表明，受体阻滞剂的疗效与其他药物类似或者是证据不足以给出明确结论,13.James PA.JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20 14. Hyperten
28、sion 2003;42:1206-1252,专家对JNC8药物推荐的解读： 继续肯定ARB类药物的重要地位,郭艺芳 中国医师协会心血管内科医师分会常委 中华高血压杂志常务编委,与其他种类药物相比，ARB 类药物在一些特殊人群的降压治疗中具有独特地位。随着相关研究证据的不断积累，其降压效果、靶器官保护作用以及对高血压患者远期心血管预后的有益影响均已得到充分论证，加之其良好的安全性与耐受性，在降压治疗药物方面得到国内外各相关指南的一致推荐,15.JNC8 专家评郭艺芳：从指南解析 ARB/HCTZ 在降压治疗中的地位,JNC8 沿袭 JNC7 继续肯定噻嗪类利尿剂的首选地位,推荐的四种降压药物的
29、任何一种对总体死亡率、心脑血管、肾脏终点有着类似的作用，但在改善心衰方面，噻嗪类利尿剂比其他三种更有效同时，JNC8委员会认为，在高血压起始治疗选择药物时需要考虑改善心衰预后的重要性,13.James PA.JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20 14.Hypertension 2003;42:1206-1252 15.JNC8 专家评郭艺芳：从指南解析 ARB/HCTZ 在降压治疗中的地位,在我国高血压的治疗中，因患者中盐敏感者所占比例高达50%-60%，所以噻嗪类利尿剂具有更为重要的价值,JNC8 降压方案调整策略 老年高血压选择单片复方制剂更适合,目前还没有RCT对
30、三种策略进行比较，并不清楚哪种策略在减少高血压患者心脑血管事件和死亡率上更有优势，因此3种策略在高血压治疗的地位是平行的。而老年高血压患者由于年龄、达标率、依从性等方面的特殊性，在三种策略平行的前提下，选择单片复方制剂更有利于血压达标。,13.James PA.JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20,目 录,由2013 ESH/ESC高血压管理指南看老年高血压的管理策略,关于我国老年患者的起始降压及目标值的思考,思考1：老年高血压究竟应该在什么情况下开始药物治疗？ SBP160 mmHg VS. 150 mmHg 思考2：老年高血压治疗的目标值最佳应该是多少？ 150/9
31、0mmHg VS .140-150mmHg或更低,我国老年高血压患者降压药物的选择？,思考3：JNC8否定了-阻滞剂的一线治疗地位，这说明目前对于高血压药物治疗仍有较多的争议，对于我国的老年高血压患者，治疗可以优选哪些药物？,两大指南再次强调单片固定剂量的复方制剂在老年高血压管理中的重要地位,思考4：两大指南均指出老年高血压较难控制需联合用药，尤其是以利尿剂为基础的联合治疗，且强调单片固定剂量的复方制剂在老年高血压管理中的重要地位，这一推荐是否适合中国老年患者？,总结,老年高血压患者是一类特殊人群，合理 、优化和简化的治疗方案显得尤为重要 无论是2013 ESH/ESC高血压防治指南还是2014 JNC8，都对这一特殊人群给予了特别关注 两大指南都直接或间接的肯定了ARB、噻嗪类利尿剂以及两药联合的一线治疗地位 两大指南同时强调单片固定剂量的复方制剂在老年高血压管理中的重要地位 作为单片固定剂量复方制剂的代表降压药安博诺，治疗老年高血压具有降压强效、有效保护靶器官及不良反应小等优势,
