1、一位患有恶心、呕吐、抑郁和疲劳等症状的47岁妇女到医院急诊科就诊。患者有长达10年的酗酒史，几乎每天都饮酒，她已经进行了几次戒酒，但都失败了。最近，她无家可归和失去了工作。患者无咳嗽、发热、畏寒、上呼吸道症状、呕血、腹疼史，也无与病人接触和旅游史。患者感觉饥饿和已经很长时间不能正常进食了。体格检查发现，患者表现为营养不良，但是没有痛苦的表现，体格检查正常。血常规检查发现白细胞（WBC）4.2x109/L，红细胞（RBC）2.2x10 9/L，血红蛋白（Hb）83g/L，血小板93x109/L，平均红细胞容积（MCV）122.0fl，红细胞压积（Hct）0.27，RBC,Hb均低于正常，而MCV
2、、红细胞平均血红蛋白量（MCH）高于正常，血涂片显示红细胞大小不均，以大红细胞为主，网织红细胞增多。患者血清淀粉酶、酯酶和肝功能检查正常。诊断：叶酸缺乏性贫血,病例,叶酸缺乏性贫血,1、简介,2、发病机制,妊娠合并巨幼红细胞性贫血又称叶酸缺乏性贫血，主要由叶酸和（或）维生素B12 的缺乏引起，以叶酸缺乏为主；单纯VitB12缺乏更为少见。本病临床上常表现比较严重，又称为妊娠恶性贫血，甚至可以并发血小板减少症和（或）白细胞减少症。叶酸的缺乏增加了胎儿神经管畸形的发生率。严重者，可引起流产、早产、死产、胎儿宫内发育受限及妊高征等。孕妇可发生贫血性心脏病，甚至死亡。,简介,叶酸和维生素B12是细胞核
3、的DNA合成过程中的重要辅酶，当其缺乏或代谢紊乱时，则DNA合成发生障碍，全身多种组织细胞均可受累，但以造血组织最严重，特别是红系细胞由于核成熟延缓，核分裂受阻核的发育和成熟落后于胞质，骨髓中出现大量形态和功能异常的各阶段幼稚红细胞。这些异常的巨幼细胞寿命较正常红细胞短，往往过早死亡，因此造成贫血。此外，粒细胞和巨核细胞也可有形态上的改变和成熟细胞数量的减少。非造血组织如胃肠道的黏膜细胞也显示核成熟延迟造成胃肠功能紊乱和吸收不良。维生素B12不但是生物合成核酸和蛋白质所必需的物质，血红蛋白合成所必需的辅酶，还参与叶酸在体内的生化过程，使甲基四氢叶酸去甲基而转化为四氢叶酸，直接影响DNA和RNA
4、合成因此，在巨幼红细胞性贫血发生过程中叶酸和维生素B12互相影响，关系密切，起着重要的作用。其间关系如图3所示。,发病机制,1、哪些维生素会导致贫血？,答：维生素B12、维生素B6、维生素E以及维生素A。,2、哪些维生素缺乏会导致巨幼红细胞性贫血？其生物化学机制是什么？,答：（1）维生素B12、叶酸（维生素M或者维生素BC）。（2）在红细胞发育过程中，叶酸或维生素B12均为细胞分裂增殖过程中所需要的辅酶，当缺乏这些辅酶时，细胞核的分裂和增殖时间延长，细胞核和细胞浆发育不平衡，细胞体积增大而核发育落后。骨髓中巨大的不成熟的红细胞增多。叶酸缺乏同时也引起血红蛋白合成下降，形成巨幼红细胞性贫血。,（
5、2）维生素康复B12缺乏的原因壮阳主要有食物运动中含量太少、需要量增加、肠道吸收不良和转输障碍等。具体如下： a.春季营养不良：食物运动中缺少动物蛋白，长期全素食; b.生理需要或病理消耗量增加：妊娠、溶血性贫血护士、感染运动、甲状腺机能亢进、恶性性病肿瘤等; c.吸收不良：缺乏内因子：恶性贫血护士，胃切除后;肠道疾病女性：回肠切除后，节段性回肠炎，小肠恶性瘤，肠结核，小肠肉芽性病肿瘤病变，肝病手术后发生的胃-空肠-结肠瘘或回肠-结肠瘘等;吸收不良水果综合征：麦胶肠病，乳糜泻，热带口炎性腹泻护士;先天性维生素康复B12感受器缺乏;寄生虫或微生物占取维生素康复B12：如短二叶裂头绦虫、憩室细菌瘦
6、身感染运动、肠盲曲水果综合征;药物耳鼻喉影响吸收：新霉素、秋水仙碱、对氨基水杨酸等;肠腔内因素： Zo llinger-Ellison水果综合征、慢性胰腺功能不全; d.转输障碍：转钴胺缺乏。,5、用什么方法可以测定叶酸、维生素B12、铁和铅？,答：（1）用微生物改良法可以测定叶酸。（2）用高效液相色谱法可以测定维生素B12（3）用电弧发射光谱法可以测定铁和铅。,6、对叶酸缺乏症、维生素B12缺乏症、缺铁性贫血和铅中毒性贫血如何鉴别诊断？,答：（1）.维生素B12缺乏症和叶酸缺乏症的诊断：维生素B12和叶酸缺乏的临床表现基本相似，都可引起巨幼细胞性贫血、白细胞和血小板减少，以及消化道症状如食欲
7、减退、腹胀、腹泻及舌炎等，以舌炎最为突出，舌质红、舌乳头萎缩、表面光滑，俗称“牛肉舌”，伴疼痛。维生素B12缺乏时常伴神经系统表现，如乏力、手足麻木、感觉障碍、行走困难等周围神经炎、亚急性或慢性脊髓后侧索联合变性表现，后者多见于恶性贫血，小儿和老年患者常出现精神症状，如无欲、嗜睡或精神错乱。叶酸缺乏可引起情感改变，补充叶酸即可消失。维生素B12缺乏尚可影响中性粒细胞的功能。根据临床表现及实验室检查，即可确诊。,（2）.缺铁性贫血的诊断：缺铁贫血常规表现有时可见红细胞数减少， 血小板数升高和红细胞体积分布宽度升高。（3）.铅中毒性贫血的诊断：铅中毒发病率要小得多， 血常规可表现正常或溶血性贫血,
8、并可见白细胞数增加。 一般需要有铅中毒的其它症状（如神经毒性， 易疲劳， 失眠等等)才会怀疑。 注意这些区别都不是绝对的， 确诊缺铁要检查血清铁， 铁蛋白等， 确诊地贫要血红蛋白电泳+基因检查， 确诊铅中毒需要血铅含量等等。,1、叶酸类似物包括哪些物质？这些物质通过何种机制影响叶酸代谢？为什么叶酸类似物可以抑制肿瘤细胞的生长？,答：（1）5-甲基四氢叶酸、5-甲酰基四氢叶酸、磺胺、甲氨蝶呤、5，10-亚甲基四氢叶酸等叶酸类似物。（2）叶酸与BH 4 为类似物，两者结构相似，参与的递氢、递甲基反应相似，催化的酶亦相同 。Hyndman ME 等证实叶酸与BH 4 的作用靶位相似，它可直接作用于N
9、OS提升NO的产量和促进内皮功能。另外，叶酸尚可提高BH 4 的生物利用度，刺激内源性BH 4 的再生 。叶酸在细胞内很易被还原为甲基四氢叶酸，后者是前者在循环系统的主要活性形式，甲基四氢叶酸是同型半胱氨酸（Hcy）降解途径中重新合成蛋氨酸的甲基供体，由此可降低Hcy的浓度。叶酸缺乏导致代谢通路受阻，血中Hcy累积，成为高Hcy血症。研究发现，Hcy可在金属离子介导下，自身氧化生成过氧化物及氧自由基，损伤内皮细胞的结构和功能，降低了内皮依赖性舒张因子-NO的生物活性 ，并提高了血液凝固性，从而启动了粥样硬化斑块形成。,(3)甲氨喋呤（叶酸类似物之一）作为二氢叶酸还原酶抑制剂的经典药物，在治疗肿瘤疾病的过程有着非常重要的作用。它是第一个用作抗癌治疗的DHFR抑制剂，由于其结构与叶酸相似，因此它可以和二氢叶酸还原酶结合，其亲和力比二氢叶酸强1000倍，从而抑制了二氢叶酸被还原为四氢叶酸，从而阻止DNA合成，抑制肿瘤生成。,8、哪些物质富含叶酸、维生素B12和铁？,答：富含维生素B12的食物有雏菊、香菇、大豆、鸡蛋、牛奶、动物肾脏以及各种发酵的豆制品(如酸奶)；叶酸丰富的食物包括绿叶蔬菜、柑橘、番茄、菜花、西瓜、菌类、酵母、牛肉、动物肝肾；富含铁的食物有：动物性食物中的血、肝、肉等禽类，植物性食物中的杏干、葡萄干、桂圆、枣干、核桃和绿叶蔬菜等。,谢谢！,
