1、肺 炎,中山大学附属第一医院呼吸内科郭 禹 标,2,【概 述】,定 义 包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症,3,病 因,感染：最常见其他：理化因素、免疫损伤、过敏、药物,发病状况,我国肺炎居人口死因第5位近年来，肺炎总病死率有上升趋势,4,临床特点,发热、咳嗽、咳痰肺浸润炎症体征、X线改变病情严重者有气体交换障碍肺炎治愈后结构功能不损害,5,临床分类,病因分类地点分类解剖分类,6,一、病因分类 有利于选用适当的治疗药物,(一) 细菌性肺炎 最常见，约占80% 1需氧革兰染色阳性球菌 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等 2需氧革兰染色阴性菌 肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓
2、杆菌等 3厌氧杆菌 棒状杆菌、梭形杆菌等,7,细菌变迁：,近20年来，肺炎球菌比例G杆菌比例(肺克、绿脓)新病原菌(军团菌)出现此种情况，与抗生素的普遍使用、细菌性肺炎的发生环境改变等有关。,8,续 : 一、病因分类,(二) 病毒性肺炎腺v、RSV、流感v、CMV等 (三) 支原体肺炎 肺炎支原体 (四) 真菌性肺炎 白色念球菌、曲菌等 (五) 其它病原体所致肺炎 立克次体、衣原体、弓形体、原虫、寄生虫等 (六) 物理化学及过敏因素所致肺炎放射性肺炎、化学性肺炎、过敏性肺炎,9,二、地点分类 （细菌性肺炎）,（一）社区获得性肺炎(Community acquired pneumonia, CA
3、P)非住院患者所患的肺炎，以及住院患者在住院后48小时内或特殊病原菌在潜伏期10天内所发生的肺炎 特 点： 肺炎球菌占40%G 杆菌占20 %,10,续 : 二、地点分类,（二）医院内获得性肺炎(Nosocomial pneumonia，NP) 特 点 : 多继发于各种原发疾病的危重患者G杆菌比例高常为混合感染耐药菌株多（1835%）病死率高 病原分布： G 杆菌50%肺炎球菌30%金 葡 菌10%其它（MRSA、真菌、病毒、机会致病菌）10%,11,（附： 医院内获得性支气管-肺感染诊断标准）,入院48小时后发病，出现咳嗽、咳痰，或咳痰性状改变，并符合下列标准之一者：1发热、肺部罗音，或与入
4、院时X线比较，显示新的炎性病变。2经筛选的痰液(涂片镜检鳞状上皮细胞25个/低倍视野，或两者比例1：2.5)连续两次分离出相同病原菌。有条件者争取将标本在10 min内送实验室作痰液洗涤和定量培养，分离到的病原菌浓度107CFU/ml3血培养阳性或肺炎并发胸腔渗液经穿刺抽液分离到病原体。,12,续 : 医院内获得性支气管-肺感染诊断标准,4下列任何一种方法获得的培养结果可认为非 污染菌：经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离出浓度105CFU/ml的病原菌；或经环甲膜穿刺吸引物(TTA)、或防污染标本毛刷(PSB)经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离出病原菌。对慢
5、性阻塞性肺病患者其细菌浓度必须103CFU/ml.5呼吸道分泌物中检查到特殊病原体(包括军团菌)，或呼吸道分泌物、血清及其它体液经免疫学方法检测证明(如IFA)，或有组织病理学证据,13,14,三、解剖分类,（一）大叶性(肺泡性)肺炎 （二）小叶性(支气管)肺炎 （三）间质性肺炎,15,（一）大叶性(肺泡性)肺炎,病理改变：病原菌肺泡炎变 典型表现： 肺实变征致 病 菌： 肺炎球菌(95%),Cohn孔,肺段、肺叶实变,16,（二）小叶性(支气管)肺炎,病理改变： （支气管侵入）细支气管、终末细支气管及肺泡炎症 临床表现： 多继发于其他疾病湿罗音无实变体征X线：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影
6、致 病 菌： 肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒、肺炎支原体等,17,（三）间质性肺炎,病理改变：肺间质为主的炎症 临床表现：呼吸道症状多较轻，体征较少X线：肺下部不规则条索状、网状阴影，从肺门向外伸展 致 病 菌： 细菌或病毒,18,19,20,21,发病过程,咽部菌落,胃部菌落,呼吸道吸入,细菌的数量及毒力 呼吸道防御机制,肺炎,血液 周围器官,22,肺炎球菌肺炎pneumococcal pneumonia,23,病原体：肺炎球菌(肺炎链球菌) 临床特征：起病急骤高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛近年来多不典型。,24,【病因和发病机制】,致 病 菌：肺炎球菌 生物特性：G+双球菌，86血清型
7、中1-9、12型致病儿童types 6,14,18,19,and 23多见成人types 1,3,4,6,7,8,12,14,18,19,23 多见 致 病 力：高分子多糖替荚膜（组织侵袭作用） 特点：不产生毒素，不破坏肺泡壁及引起肺组织坏死或形成空洞,25,诱发因素,发病季节：冬季、初春为多 受累人群：青壮年、老年与婴幼儿。多先有上呼吸道免疫防御功能受损或有基础疾病或免疫缺陷,26,【病 理】,全身及呼吸道防御机制受损肺炎球菌上呼吸道吸入肺泡内繁殖肺泡壁水肿，RBC、WBC渗出蔓延累及几个肺段或整 个肺叶(叶间分界清楚),Cohn氏孔,充血期（1-2d）红肝变期（3-4d）灰肝变期（4-6d
8、）消散期（7-10d）肺结构恢复或机化性肺炎,浆液性炎症反应,纤维性炎症反应,渗出溶解、吸收,病理分期,粒细胞游出,27,支气管肺炎婴幼儿、老年、心衰 肺外感染 侵犯胸膜/进入血循环脓胸、脑膜炎、心包炎、心内膜炎、关节炎、中耳炎等,其他：,28,【病理生理】,呼吸面积减少肺活量；肺泡通气下降，血液灌注正常通气/血流 PaO2, PaCO2正常（生理性死腔）,29,【临床表现】,症 状 1前驱症状或诱因 ： 诱发因素 ：受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史 前驱症状 ：上呼吸道感染,30,2全身中毒症状 起病急骤 高热、寒战：稽留热；全身肌肉酸痛 消化道症状 神经系统症状,3呼吸系统症状 咳嗽、咳
9、痰：典型者呈铁锈色痰 胸 痛：针刺样，可放射至肩部或腹部 气促,续 : 症状 ,31,体 征,全身体征 面 容：急性热病容口角及鼻周单纯疱疹 败血症 神经系统症状 中毒性心肌炎 腹部症状：肠充气，上腹部压痛 感染性休克,32,2肺部体征,续 : 体征 ,33,病 程,自然病程12周。发病510天，人体抗体形成，体温可自行骤降或逐渐消退。使用抗生素13天内体温恢复正常，症状与体征逐渐消失。,34,【并发症】 近年很少见,1感染性休克(休克型肺炎) 2中毒性心肌炎 3脑膜炎 4浆液纤维蛋白性胸膜炎（最常见）脓胸 5肺脓肿 6其他：DIC、肾功能不全等,35,【实验室检查】,血象 WBC 10201
10、09/L，N 80%核左移，中毒颗粒 部分患者WBC不高，但N%,36,痰细菌学检查直接涂片 革兰染色及荚膜染色痰培养 2448hPCR检测、荧光标记抗体检测 提高诊断率 其他病原学检查血液、胸液、脑脊液等,续 : 实验室检查 ,37,【X线检查】,38,【诊断】,典型症状与体征 胸部线检查病原菌检测 ,初步诊断,确 诊,39,【鉴别诊断】 不典型病例需与以下疾病鉴别, 干酪样肺炎 肺结核史，结核中毒症状 X线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散 抗感染治疗无效，抗结核治疗有效 确诊：痰中找到结核杆菌,40,2其他病原体所致的肺炎, 金黄色葡萄球菌肺炎 肺炎克
11、雷白杆菌肺炎 支原体肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎,续 : 鉴别诊断 ,41,3急性肺脓肿, 咳嗽、咳大量脓臭痰 X线显示脓腔及气液平面,续 : 鉴别诊断 ,42,4肺 癌, 中老年人多见 急性感染中毒症状不明显，一般不发热或仅低热；刺激性干咳、咯血、声嘶、胸痛、体重下降等常见 影像学：反复同一部位炎症(阻塞性肺炎)；肺门淋巴结肿大及肺不张。 确诊：痰脱落细胞病理检查，纤维支气管镜活检，经皮肺穿刺活检等,续 : 鉴别诊断 ,43,5其它疾病,胸痛、腹部症状 1渗出性胸膜炎 2肺梗死 3心肌梗塞 4腹部疾患：急性胆囊炎、膈下脓肿、阑尾炎等,续 : 鉴别诊断 ,44,干酪性肺炎,45,干酪性肺炎2,
12、46,47,肺癌,48,中央型肺癌 阻塞性肺炎,49,【治疗】,一抗菌药物治疗 1诊断后立即开始抗生素治疗用药前先行细菌培养 2首选药物：青霉素G，剂量，1h内滴注完毕 3PG过敏者：红霉素或林可霉素；重症：头孢菌素一、二代，氟喹诺酮类等 4疗程：通常为57天，或退热后3天停药/由静脉改为口服,50,抗感染无效或体温再升，须注意,1. 肺炎球菌的肺外感染：脓胸、肺脓肿、心包炎、关节炎 2. 是否有多种细菌混合感染 3. 是否继发于阻塞性肺炎 4. 是否为药物热或药物反应 5. 是否有其他并发疾患,51,二、支持疗法,1休息营养，补充足够蛋白质、热量及维生素 2监测神智、生命征及尿量等，注意防止
13、休克 3保持呼吸道通畅,52,3剧烈胸痛：酌用少量镇痛药Codeine 1530mg PO，其它：Naproxen、Rotundin等;镇咳：Codeine, Toclase, Cofrel；祛痰：Mucosolvin, Bisolvon, Dasen，LP高热：物理降温为主，慎用解热药,续 : 支持疗法,53,续 : 支持疗法,4鼓励饮水 5吸氧：低氧血症者 6腹胀、鼓肠：腹部热敷、肛管排气麻痹性肠梗阻或胃扩张：禁食、禁 饮、胃肠减压 7烦躁不安、谵妄、失眠：禁用抑制呼吸的镇静药Valium 、Chloral Hydrate、奋乃静,54,三、并发症的处理,肺外感染 胸腔积液(10%20%)
14、、脓胸(5%)的相应处理：抽液检查、积极排脓引流、局部抗生素（PG）冲洗；慢性包裹性脓胸考虑外科肋间切开引流。,55,四、感染性休克的治疗,1补充血容量 先快后慢，先盐后糖，先晶体后胶体，见尿补钾 明显酸中毒者:5%NaHCO3 根据CVP及PAWP，血压、尿量、尿比重、HCT、监测血容量是否补足并调整补液量及补液速度,56,血容量补足依据,1. 口唇红润，肢端温暖 2. 收缩压3.99kPa，脉率30ml/hr 3. Hb、HCT恢复至基础水平,57,2血管活性药物的应用, 在扩容、纠酸后使用 维持收缩压在 90100mmHg 药物选择： 高排低阻型休克 (hyperdynamic shoc
15、k)升压收缩血管为主（间羟胺、多巴胺） 低排高阻型休克 (hypodynamic shock)血管扩张药为主 (苄胺唑啉、异丙肾上腺素、东莨菪碱),续 : 感染性休克的治疗,58,3控制感染, 青霉素加大剂量 第二、三代头孢菌素、氟喹诺酮类 联合用药：第三代头孢菌素+氨基糖苷类,续 : 感染性休克的治疗,59,4糖皮质激素的应用, 病情危重、全身毒血症状严重 经上述处理休克无缓解 使用有效抗生素前提下，短期静脉使用,续 : 感染性休克的治疗,60,5纠正水、电解质和酸碱紊乱 6预防多器官功能衰竭（MOSF） 急性肾功能衰竭：血容量补足而尿量400ml/24hr，比重1.018 心功能不全：补液
16、过多过快或中毒性心肌炎 ARDS,续 : 感染性休克的治疗,61,【预 后】,预后良好，但存在以下因素时预后差： 年老体弱，原有慢性心、肺、肾、肝及代谢基础疾病者； 体温和白细胞计数不高者以及免疫缺陷者； 病变广泛、多叶受累者； 严重并发症，如有感染性休克者。,62,【预防】,1避免诱因2注射肺炎球菌荚膜多糖疫苗：老弱体衰和免疫功能减退者,63,其他病原体肺炎,64,65,66,67,金葡菌肺炎,68,支原体肺炎,69,曲菌球,70,小 结,掌握肺炎球菌性肺炎的病理，临床表现，诊断，鉴别诊断和治疗。熟悉葡萄球菌肺炎，肺炎克雷白杆菌肺炎，支原体肺炎和病毒性肺炎的病理，临床特点，诊断和治疗。,71,谢谢 !,72,
