1、新生儿窒息复苏的新流程,学习目标,通过本课程的学习，希望您能够： 1、了解我国“新生儿窒息复苏指南”产生的背景 2、掌握复苏的步骤和要点,新生儿窒息复苏的新流程,一、新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和影响儿童生存质量的主要因素,新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力低下的主要原因之一。根据WHO 1994年的统计数字表明，每年500万的新生儿死亡中约有l00万死于新生儿窒息，即新生儿窒息导致的死亡已占到婴儿死亡的20%30%。 2000年全球5岁儿童死亡1080万，其中28天新生儿死亡390万。 在全球5岁死亡人数中，发展中国家占90%，其中33%(29%36%)为新生儿原因。在低经济收入
2、国家新生儿死亡原因中，新生儿窒息为第一位占29%，依次为早产儿24%，严重感染24%。 根据我国妇幼卫生监测显示:2004年我国5岁以下儿童前三位死亡原因为肺炎、出生窒息、早产或低出生体重儿，新生儿窒息为第2死因，在城市感染性疾病得以控制后，出生窒息己成为第一位死因。 根据中国残联等有关部门2003年底的一项抽样调查结果显示：每年新增06岁残疾儿童为19.9万，在五类残疾儿童中，智力残疾54.2%。 智力致残原因依次为：产时窒息、早产、宫内窘迫等。,新生儿窒息复苏的新流程,导读 在窒息复苏的流程和方法方面，我国的“新法复苏“与国际新生儿复苏指南NRGP实际上己基本接轨。,为了进一步推进此项工作
3、：中国卫生部妇幼保健与社区卫生司、强生儿科研究院、中华医学会围产医学分会、中华护理学会妇产科专业组和美国儿科学会共同合作，在中国建立新生儿窒息复苏培训项目，并于2003年7月成立了项目领导小组及项目专家委员会。 以美国儿科学会和美国心脏学会编写的新生儿窒息复苏教程“为项目培训教材。卫生部已组织国内专家结合国情编写了适用于我国的“新生儿窒息复苏指南“(试行稿)。,二、卫生部新生儿窒息复苏培训项目的启动标志着新一轮中国新生儿复苏培训全面开始,新生儿窒息复苏的新流程,三、复苏的步骤,(一)初步复苏,1.保暖：将新生儿放在辐射保暖台上，快速擦干身体，并用预热的毯子裹住婴儿以减少热量散失。应避免高温，因
4、它会引发呼吸抑制。 2.清理气道：摆正体位和清除分泌物，头轻度伸仰位。如有呼吸，但末产生有效规则的通气，一般是由于气道阻塞，应立即纠正颈部过度伸展或过度屈曲的体位或清除分泌物。 3.吸引：应在肩部娩出后、胸部娩出前用吸球吸新生儿的口咽、鼻进行吸引。健康、有活力的新生儿通常在出生后无需吸引，可用纱布或毛巾擦去口鼻的分泌物。如需吸引，用吸球或吸管(8F或lOF)先口咽后鼻清理分泌物。 过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓和延迟自主呼吸的开始。如末发现胎粪或血，限制吸管的深度和吸引时间(lOs)。吸引器的负压不超过10OmmHg(13.3kpa或136cmH2O)。 当羊水有胎粪污染时，
5、无论胎粪是稠是稀，头部一娩出，就吸引口、咽和鼻，可用大孔吸管(12F或l4F)或吸球吸胎粪。,新生儿窒息复苏的新流程,气管内仍有胎粪且无自主呼吸提示宫内吸入并需要气管插管吸引。 如羊水中有胎粪，新生儿呈现无活力的(无哭声或呼吸抑制，肌张力低下，或心率100次/分钟，出生后在辐射暖台保暖下应立即插入喉镜从咽部先吸出残留胎粪并气管插管吸引气管内胎粪。对此类新生儿先不做擦干和刺激。用插入气管导管内的吸引管来吸引胎粪，因吸引管腔太窄而无法清除粗胎粪颗粒，而用生理盐水反复冲洗使粗胎粪颗粒稀释后方能吸引，但此法因延长复苏时间及稀释并丢失肺泡表面活性物质等原因不宜作为常规使用。推荐用胎粪吸引管直接连接气管导
6、管足以清除气管内残留的胎粪。可一边从气道退出气管导管，一边直接由导管引吸。重复插管和吸引，直到不再发现胎粪或心率不好需要立即进行复苏。,4、触觉刺激：擦干和吸引产生的刺激足以使大多数新生儿开始有的呼吸。如这些努力无效则表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压人工呼吸。,新生儿窒息复苏的新流程,(二)气囊-面罩正压人工呼吸,指征：呼吸暂停或喘息.心率2min可产生胃充盈，常规通过插人8F胃管，用注射器抽气和在空气中敞开端口来缓解。经30秒钟100%氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率100次/min，可逐步减少并停止正压人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率60次/min，须继续用气囊面罩或气管导
7、管做人工呼吸。如心率60次/min，继续正压人工呼吸，开始胸外按压，并考虑气管插管。 新生儿复苏成功的关键是建立充分的正压人工呼吸。用100%氧快速恢复缺氧症状，如不能得到氧可给新生儿用空气正压。,新生儿窒息复苏的新流程,(三)喉镜下经口气管插管,气管插管指征：,需要气管吸引清除胎粪时.气囊面罩人工呼吸无效或要延长时.施行胸外按压时?经气管注入药物时。特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。,准 备：,进行气管插管必需的器械和用品应保存在一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管(无管肩)、不透射线的指示线和插入深度的cm刻度。如使用金属管芯，
8、不可超过管端。,方 法：,(1)左手持喉镜，使用带直镜片的喉镜(早产儿用0号，足月儿用1号)进行经口气管插管。将喉镜夹在拇指与前三个手指间，镜片朝外。小指靠在新生儿颌部提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右边滑人，将舌头推至口腔左边，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。,根据体重建议气管导管型号和插入深度,新生儿窒息复苏的新流程,(2)暴露声门：采用一抬一压手法，轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行朝镜柄方向移动使会厌软骨抬起即可暴露声门还应看到声带。如末出现，可用操作者自己的小指或由助手的食指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于看到声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。,(3)插入带有金属管芯
9、的气管导管，将导管管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。,(4)整个操作要求在20秒内完成并常规作一次气管吸引。插入导管时，如声门关闭，可采用Hemlish手法，助手用右手食、中两指在心外按压的部位向脊柱方向快速按压一次促使呼气产生，声门就会张开。,新生儿窒息复苏的新流程,判断导管管端位于气管中点的常用方法：,(1)声门线法(导管声门线与声门口吻合) (2)胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹，当导管在气管内前进中小指尖触摸到管端表示管端已达气管中点。 (3)体重法：体重1-2-3kg唇-端距离为6-7-8cm。头位改变会影响插人深度。,确定导管的位置方法：,(1) 观
10、察胸壁运动是否对称(2) 听诊双肺呼吸音是否一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音 (3) 确定无胃部扩张 (4) 观察呼气时导管内有否雾气 (5) 注意心率、肤色和新生儿活动的好转。,新生儿窒息复苏的新流程,(四)胸外按压,指 征：,100%氧充分正压人工呼吸30s后心率60次/min。但正压人工呼吸应为复苏新生儿的首要步骤。因胸外按压可能会降低人工呼吸的有效性。,按压方法：,应在胸骨体下1/3进行按压，有两个方法： (1). 两拇指-双手环绕法： 双手拇指压胸骨，根据新生儿体型不同，拇指重叠或并排，双手环绕胸廓支撑背部，此法在产生心脏收缩和冠状动脉灌流方面存在优势。 (2)两手指法：右手两个手指
11、放在胸骨上，左手支撑背部。按压深度约为前后胸直径的1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，对较小新生儿的血流有利。放松时，拇指或其它手指应一直放在胸骨按压处。默契配合胸外按压和正压人工呼吸、避免同时施行。胸外按压和人工呼吸的比例应为3：1，即90次/min按压和30次/mmn呼吸，达到每分钟约120个动作。因此，每个动作约1/2s，2s内3次胸外按压1次正压呼吸，每次人工呼吸后第1次心脏按压时呼气。每30s重新评估心率。继续胸外按压直至自主心率60次/min。,新生儿窒息复苏的新流程,(五)药物,在新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿出现心动过缓通常是因为肺部充盈
12、不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压人工呼吸。 1.肾上腺素 在30s的正压人工呼吸和胸外按压后，如心率持续60次/min，需要注人肾上腺素。在出现心博停止时，尤其需要注人肾上腺素。肾上腺素使血管收缩、增强心脏的收缩力并加快心率。剂量： 静脉或气管注入的剂量是0.10.3ml/kg的l：10,000溶液(0.01-0.03mg/kg)，需要时每35min重复1次。1：1O00肾上腺素会导致早产儿增加颅内出血的危险。 2.扩容剂 有低血容量的新生儿时必须使用扩容剂，己经怀疑失血或新生儿休克(苍白，低灌注，脉弱)且对其它复苏措施无足够反应考虑扩充血容量。扩容剂的选择：可选择等渗
13、晶体溶液，如生理盐水或乳酸林格氏液。大量失血补充需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或Rh阴性的0型血红细胞。剂量：首次剂量为lO ml/kg，用51O min经静脉缓慢推人。在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入此剂量。但是，给窒息新生儿和早产儿不恰当的血管扩容会导致血容量超负荷或发生并发症，如颅内出血。,新生儿窒息复苏的新流程,4. 纳洛酮 为麻醉药拮抗剂。 应用需两个指征同时出现：,(1)正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，出现严重的呼吸抑制，(2)母亲分娩前4小时有注射过麻醉药史。在注射纳络酮前，始终都要建立和维持充分的人工呼吸。剂量：为0.lmg/kg经静脉、气管导管或如灌流充分可肌
14、肉或皮下给药。由于麻醉药药效时间通常比纳络酮长，可能需要重复注射纳络酮防止呼吸暂停复发。注意：母亲疑似吸毒者或持续使用美沙酮(镇静剂)的新生儿不可用纳络酮。可能会导致新生儿严重惊厥。 药物注射途径： 气管导管注人在复苏过程中，可经气管导管注入肾上腺素和纳络酮，经气管导管注入比静脉注射肾上腺素反应可能稍差。腐蚀性物质如碳酸氢钠不能经气管导管注入。脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素或纳络酮以及扩容剂和碳酸氢钠。可插入3.5F或5F的不透射线的脐静脉导管，导管尖端应仅达皮下进入静脉，轻轻抽吸就有回血流出。插入过深，则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。不建议
15、经脐动脉注射复苏药物，因经脐动脉给高渗透性和影响血管的药物(例如：肾上腺素或碳酸氢钠)可能导致并发症。,新生儿窒息复苏的新流程,四、复苏要点,导读：新生儿窒息复苏流程图有那些改变？这些改变体现了怎样的新生儿窒息复苏理念呢？,1. 新生儿窒息复苏流程图的改变更能反映ABCDE复苏原则，图中(A)(B)(C)(D)4个30秒顺序地呈现复苏一个严重窒息的新生儿所需经历的四个复苏阶段：(1)通畅气道(2)提供正压人工呼吸(气囊面罩或气管插管)(3)施行胸外按压(4)注入肾上腺素。 2.流程图内第1个30s即出生后需进行“快速评估“，提出“有活力“和“无活力“的概念，是针对羊水胎粪污染新生儿是否气管插管
16、气管吸引胎粪问题，如羊水胎粪污染，新生儿有活力(呼吸规则或哭声响亮、肌张力好、肤色红润)不需要作气管插管;新生儿无活力(3条中有1条不好)则立即将新生儿置于开放暖箱保暖下摆正体位(可先不擦干)经口气管插管气管吸引胎粪，吸引后完成初步复苏再“评估“呼吸、心率和肤色。“快速评估“及“评估“开始的时间为30s。原来按顺序评评估：呼吸、心率、肤色;改变为依靠操作者的经验排序和决定先后顺序。,新生儿窒息复苏流程图,新生儿窒息复苏流程图,窒息复苏用药,表2 窒息复苏用药,新生儿窒息复苏的新流程,3. 用胎粪吸引管一端直接连接气管导管接口，另一端连接低压吸引器。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的
17、上颚，左手食指按压胎粪吸引管的手控口，吸引时使其产生负压，边退气管导管边吸引，30s将气管导管撤出。如需要重复插管再吸引。 4. 建立充分时通气是首要问题，关于用空气或纯氧的问题指南变更：承认新生儿复苏时用21%氧气的有效性。保留使用100%氧气的建议。要求及早停止给氧。如气囊面罩无效或气管插管失败，可用喉面罩气道作为建立气道的有效方法。呼出CO2的检测对气管插管成功的再次确认非常有用。 5. 胸外按压指征：30s正压人工呼吸后仍无心率或心率持续60次/min。按压深度为前后胸直径的1/3。 6. 药物、扩容：新生儿出现心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而此时最重要的步骤是充分的正压
18、人工呼吸。在至少30s的充分正压人工呼吸和胸外按压后，如心率持续60次/min，应注入0.10.3ml/kg的l：10000肾上腺素。急救扩容可使用等渗晶体液如生理盐水或与患儿配血阴性的同型血或Rh阴性的0型血红细胞。骨内输入可作为药物/扩容剂输入的一个途径。 7. 麻醉剂桔抗剂纳络酮从复苏常规用药中除去而放至特殊用药章。纳络酮对无呼吸的新生儿不应当是首选治疗方法，应先给正压人工呼吸。应用纳络酮需两个指征同时出现：(1)正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，出现严重的呼吸抑制；(2)母亲分娩前4h有注射过麻醉药史。,新生儿窒息复苏的新流程,8. 正压人工呼吸不能产生肺部充分通气的诊断和处置：提出(1)气道机械性阻塞：除胎粪阻塞外有后鼻孔闭锁、Robin综合征及喉蹼等(2)肺功能损伤：气胸、胸腔积液、先天性膈疝及肺发育不全等。并提出诊断依据和治疗措施。 9. 提出窒息并发症、多器官损害及复苏后措施。 10. 提出停止复苏的时间：在完整和充分的复苏努力(经过复苏四个阶段)下，心搏停止15分钟后，停止复苏是恰当的。目前资料支持心搏停止10分钟后复苏的新生儿可死亡或存活后有严重残疾。,谢谢,再见,完,
