1、新生儿窒息复苏,石河子大学医学院一附院妇产科付睿婷,新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和 影响儿童生存质量的主要因素,2000年全球 5岁儿童死亡1080万,其中 28 天新生儿 390万。在全球5岁死亡数中 42 个发展中国家占 90%,其中 33% (29%36%)为新生儿原因。在低经济国家新生儿死亡原因中,新生儿窒息为第一位占29%, 依次为早产儿24%, 严重感染24%。,新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和 影响儿童生存质量的主要因素,根据我国妇幼卫生监测显示：2000年我国 5岁 以下儿童前三位死亡原因 为肺炎、出生窒息、早产或低出生体重儿，新生儿窒息为 第 2 死因，在城市感染性疾病 得
2、以控制后出生窒息已成为第一位死因。,新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和 影响儿童生存质量的主要因素,根据中国残联等有关部门 2003 年底的 一项抽样调查结果显示：每年新增 06 岁残疾儿童为 19.9 万，在五类残疾儿童中,智力残疾占54.2 %，智力致残原因 依次为： 产时窒息、早产及宫内窘迫等。,卫生部新生儿复苏培训项目的启动标志着新一轮中国复苏培训全面开始,在窒息复苏的流程和方法方面我国的“新法复苏”与 国际新生儿复苏指南 ( Neonatal Resuscitation Program Guidelines NRPG)实际上已基本接轨 Circulation, 2000, 102 :3
3、43-357. http:/www.pediatrics.org/cgi/content/full/106/3/e29,卫生部新生儿复苏培训项目的启动标志着新一轮中国复苏培训全面开始,为了进一步推进此项工作，中国卫生部妇幼保健与社区卫生司、 强生儿科研究院、中华医学会围产医学分会、 中华护理学会妇产科专业组 和美国儿科学会共同合作，在中国建立“自由呼吸，生命之源”新生儿窒息复苏培训项目，并于2003年7月 成立了 项目领导小组及项目专家委员会。,变更的新内容、新观点,教程及国际指南所赋于的新内容更使复苏规范化、符合临床实践，主要的新内容、新观点归纳如下：,变更的新内容、新观点,1. 新生儿复苏
4、流程图 的改变 更能反映 ABCDE 复苏原则，图中 (A)(B) (C)(D) 3个30s 顺序地呈现复苏一个严重窒息的新生儿所需经历的四个复苏阶段（A）通畅气道（B) 提供正压人工呼吸(气囊面罩或气管插管)(C)施行胸外按压 （D）注入肾上腺素。,快速评估,初步复苏评 估,30s内完成：,出生,羊水清？有呼吸或哭声？肌张力好？ 肤色红润？足月妊娠？,保持体温 摆正体位；清洁呼吸道*（必要时）擦干全身，给予刺激，重新摆正体位供氧（必要时）,进行正压人工呼吸* 做胸外按压,使用肾上腺素*,*在这些步骤中，可考虑使用气管插管,评价呼吸，心率和肤色,否,呼吸暂停,或心率 100,心率 60,进行正
5、压人工呼吸,心率 60,心率 60,重新检查以下步骤的有效性： 正压人工呼吸 胸外按压 气管插管 注射肾上腺素 考虑是否可能有以下症状： 低血容量 严重代谢性酸中毒,评价,新生儿快速综合评估,快速评估如有胎粪污染 新生儿无活力的应立即自气管内吸引胎粪 有活力的：呼吸强、肌张力好、肤色红润及心率 100次 / min,羊水中有胎粪？否 是在头娩出后，肩娩出前吸引口、鼻和后咽部新生儿有活力？*是 否吸引口腔和气管继续进行最初步骤的其它部分：清洁口鼻腔分泌物擦干全身，给予刺激，重新摆正体位（必要时）吸氧*有活力的定义是: 哭声响亮或规则呼吸、肤色红润, 、肌张力好及心率100次/min, 图2 胎粪
6、吸引,新生儿的护理等级,常规护理标准等级 支持护理经常观察 继续护理在特护环境里继续评价和监护,新生儿的复苏步骤,A.最初步骤 保持体温 摆正体位，必要时清理呼吸道* 擦干体表分泌物，刺激新生儿呼吸 评价呼吸、心率和肤色；必要时给氧 B.用复苏气囊和100%氧给予正压人工呼吸。* C.继续人工呼吸时，给予胸外按压。* D.继续人工呼吸和胸外按压时，给药。* * 在这几个步骤考虑使用气管插管,正压人工呼吸,肺部人工通气是窒息新生儿心肺复苏最重要和最有效的步骤 指征：呼吸暂停或喘息有呼吸，但心率100次/min100常压输氧，但持续中心性紫 绀,复苏气囊的类型,气流充气式气囊: 自动充气式气囊,两
7、种气囊的优缺点,气流充气式气囊优点：始终输送100浓度氧容易确定面罩是否紧贴病人的面部气囊收缩时可以 “感到”肺的顺应性可用于常压给氧缺点：面罩需要紧贴病人的面部才能保持充盈充盈需要气源通常无安全顶出阀,两种气囊的优缺点,自动充气式气囊优点：挤压后甚至无压缩气体源都会自动充气减压阀减少了过度充气的可能缺点：面罩和病人面部没有封闭也会充盈需要连续储氧器才能传输进100浓度 的氧,新生儿正压人工呼吸 所用复苏气囊的特征,气囊的大小：200750ml。足月儿每次通气仅需1525ml（5 8ml/Kg)。 氧气容量：能输送100的氧气。气流 安全特性：能避免压力过高。 面罩大小：不同大小的新生儿选用不
8、同尺寸的面罩。面罩应盖住口鼻和下颏，但不盖住眼睛。,气囊面罩人工呼吸时， 新生儿的情况好转表现在： 心率加快 肤色转红润 自主呼吸,正压人工呼吸,正压人工呼吸胃管的使用,器械：8F鼻饲管、20ml注射器 胃管的长度：22cm 途径：经口腔插入 原因：气体进入胃后压迫膈肌妨碍肺叶扩张进行气囊面罩正压人工呼吸时，胃充气可能导致胃内容反流然后被吸入。,胸 外 按 压,时机：30秒有效人工呼吸后，心率持续60次/min 作用：压迫脊柱上方的心脏增加胸腔内的压力促进身体重要器官的血液循环 手法：拇指法 双指法 部位：胸骨下1/3，位置在剑突和乳头连线之间。 深度：使胸骨下陷约前后胸直径1/3的深度。 频
9、率：每3次胸外按压后，正压人工呼吸1次，共计每 分钟30次呼吸和90次心脏按压，即：123呼吸，4个动作一个周期，应耗时2sec。,胸 外 按 压,人工呼吸时胸廓运动正常 输送100浓度氧 按压深度为胸部直径1/3 拇指或其它手指始终保持接触胸部按压区 按压下压的时间比放松的时间短 胸外按压和正压人工呼吸配合默契,60次/min，则停止按压，以4060次/min呼吸频率继续人工呼吸。 100次/min，如新生儿开始自主呼吸，则停止按压，慢慢撤除人工呼吸。 60次/min，应给新生儿做气管插管。这是继续人工呼吸和注入肾上腺素更可靠的方式。,30秒胸外按压和人工呼吸后测心率。,如心率是：,气 管
10、插 管指征,新生儿不是有活力时气管插管需吸引气管内的胎粪 在数分钟气囊面罩人工呼吸无效时，需改善人工呼吸效果 需促进胸外按压和人工呼吸的配合，并使每次人工呼吸效率最大化 需注入肾上腺素刺激心脏,稳住新生儿的头部呈“鼻吸气”位置。整个过程中，应给常氧。 喉镜应沿着舌面右侧滑入，将舌推至口腔左侧，推进镜片直至尖端超过舌根。 轻轻抬起镜片。是抬起整个镜片而非镜片尖端。 寻找解剖标志。声带看起来应象声门两边的垂直条纹，或象反向的字母“ v ”。 必要时吸出分泌物改善视野。 插入气管导管到口腔的右侧。 如声门关闭，等待其开放。插入气管导管端直到声带线达到声门水平。 退出喉镜时，将导管紧贴患儿上颚。,气
11、管 插 管步骤,气 管 插 管,喉镜应始终由操作者的左手持握 气管插管操作应在20s内完成 足月儿用的正确型号喉镜片为1号，早产儿为0号 选择适当的气管导管管内径（mm） 新生儿体重（g） 妊娠周数（w）2.5 3000 38,气管导管未插入气管的临床征象,未发现胸廓扩张 未听到良好的双肺呼吸音 听到胃内有气体进入声 导管内无雾气 可见腹部扩张 尽管在做正压人工呼吸，新生儿仍紫绀和心动过缓,药 物肾上腺素,指征：在30s正压人工呼吸和又30s胸外按压配合人工呼吸后，心率仍60次/min 浓度：1:10000 途径：经气管导管或静脉注射 剂量：0.10.3ml/kg 注射速度：迅速尽可能快 准备
12、：1ml注射器1 :10000溶液的正确剂量,用药指征：新生儿对复苏反应不良有失血的依据 溶液：生理盐水乳酸林格氏液与母血交叉配合阴性的O型血，如时间允许。 剂量：10ml/kg 途径：脐静脉注射 准备：正确容量注入大注射器 注射速度：510ml,药 物扩 容 剂,指征：怀疑或由血液气体分析证实有严重的代谢性的酸中毒 时间：在肺部得到充分通气后，才能注射碳酸氢钠 途径：静脉给药。碳酸氢钠腐蚀性强，不应经气管给药。 剂量：4ml/kg。 浓度：4.2 速度：缓慢，不快于1mmol/kg/min，因其高张性及强腐蚀性。,药 物碳酸氢钠,指征：（1）正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，出现严重的呼吸
13、抑制（2）母亲分娩前4h有注射过麻醉药史。 途径：气管导管或静脉给药 剂量：0.1mg/kg 浓度：1.omg/ml,药 物纳洛酮,变更的新内容、新观点,吸引后完成初步复苏再 “评估”呼吸、心率和肤色。 如生后新生儿“有活力” 即快速评估、初步复苏及评估在 30s 内完成。如胎粪污染“无活力”则先用胎粪吸引管作气管内吸引，再进行初步复苏。,变更的新内容、新观点,3用胎粪吸引管吸引胎粪时，将一端直接连接气管导管接口，另一端连接低压吸引器，吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上颚,左手食指或拇指按压胎粪吸引管的手控口，吸引时使其产生负压，边退气管导管边吸引，35s将气管导管撤出。如需要重
14、复插管再吸引。,胎粪吸引管,Kattwinkel J.Textbook of neonatal resuscitation,4th 2000.2-8,5-15.,变更的新内容、新观点,4. 建立充分的通气是首要问题，关于用空气或纯氧的问题指南变更：承认新生儿复苏时用21氧气的有效性；保留使用 100 氧气的建议；要求及早停止给氧。如气囊面罩无效或 气管插管失败，可用喉面罩气道作为建立气道的有效方法。呼出CO2的检测对气管插管成功的再次确认非常有用。,变更的新内容、新观点,5. 胸外按压指征：30s正压人工呼吸后仍无心率或心率持续60次/min。按压深度为前后胸直径的1/3。,变更的新内容、新观
15、点,6药物、扩容：新生儿出现心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而此时最重要的步骤是充分的正压人工呼吸。在至少30s的充分正压人工呼吸和胸外按压后，如心率持续60次/min，应注入0.10.3ml/kg的1:10000肾上腺素。急救扩容可使用等渗晶体液如生理盐水或与患儿配血阴性的同型血或Rh阴性的O型血红细胞。骨内输入可作为药物/扩容剂输入的一个途径。,变更的新内容、新观点,7麻醉剂拮抗剂纳络酮从复苏常规用药中除去而放至特殊用药章。纳络酮对无呼吸的新生儿不应当是首选治疗方法，应先给正压人工呼吸。应用纳络酮需两个指征同时出现：（1）正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，出现严重的呼吸抑制（
16、2）母亲分娩前4h有注射过麻醉药史。,变更的新内容、新观点,8正压人工呼吸不能产生肺部充分通气的诊断和处置：提出 (1)气道机械性阻塞： 除胎粪阻塞外有 后鼻孔闭锁、Robin 综合征及喉蹼等 （2）肺功能损伤：气胸、胸腔积液、 先天性膈疝及肺发育不全等。 并提出诊断依据和治疗措施。,气道机械阻塞 : 后鼻孔闭锁,需要插入一 塑料口腔气道 使空气经口腔进入或经口腔插入气管导管,气道机械阻塞 :气道畸形 Robin综合征,首先使患儿俯卧位，经鼻腔插入大号导管（12F）或小号气管导管（2.5mm),管端放在后咽深处会使新生儿无需正压人工呼吸就可自行呼吸空气或可用喉面罩气道改善通气 。,变更的新内容、新观点,9. 对极低出生体重儿以下几点值得注意： (1) 保持中性温度置于暖箱 (2) 由于肺不成熟，PS 缺乏，很可能后需 要辅助通气和/或使用PS (3) 由于生发层基质的存在易发生IVH：改善复苏后低氧血症 保持颅压和血压稳定 避免粗暴动作，需要高质量护理 (4) 合理用氧 (5) 防治低血糖和 NEC,变更的新内容、新观点,10. 增加窒息并发症、多器官损害的监测的内容 11. 喉镜下气管插管的唇端距离：新生儿体重kg数加6，就可得到管端上唇距离（端唇距离）。1 72 83 9 4 10,
