1、嘉兴市第一医院口腔科,第四章 牙体牙髓病,第一节 龋病,概念：龋病（dental caries）是在以细菌为主的多种因素影响下，牙齿硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。,病因,细菌：主要致龋菌是变性链球菌，其次是乳杆菌、放线菌属。在牙菌斑存在的条件下，细菌作用于牙体组织，导致龋病发生。 食物：蔗糖等糖类食物在口腔中可作为细菌代谢的底物。 宿主：牙齿；唾液 时间：龋病发病的每个过程均需一定时间。,临床表现 （一）按进展速度分类,急性龋（湿性龋）：多见儿童或青年人，病变进展较快。猛性龋（放射性龋）：多个牙在短期内同时患龋，病情发展很快。 慢性龋：临床多见，病变进程缓慢。如龋病进程自行停止为静止龋。
2、 继发龋：龋病治疗后，由于充填物边缘或窝沟周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区，修复材料与牙体组织不密合，形成微渗漏，或治疗时未将病变组织除净，都可产生龋病，称继发龋,（二）按解剖部位分类,1.牙合面窝沟龋和平滑面龋。 2.根面龋：在根面牙骨质发生的龋损。多见牙龈退缩，根面外露的老年人牙列 3.线形釉质龋：非典型性龋病损害，常见于美洲和亚洲的儿童乳牙列。,（三）按病变深度分类,临床常分为：,浅龋,中龋,深龋,诊断,临床表现： 浅龋：分为窝沟龋和平滑面龋。病变破坏仅限于牙釉质表面组织。一般无自觉症状。 中龋：龋坏已到达牙本质浅层形成龋洞。患者对酸甜刺激敏感，过冷过热饮食也能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显
3、著，但刺激去除后症状立即消失。 深龋：病变达牙本质深层。无自发痛，若食物嵌塞入洞中，可出现疼痛症状。遇冷、热和化学刺激时，产生较为剧烈的疼痛，去除刺激后症状立即消失。,诊断,诊断方法： 主诉：一般无主观症状 视诊：色泽变黑 探诊：粗糙感或能钩住探针尖端 温度刺激试验：中龋、深龋对冷热敏感，但刺激去除后症状立即消失，是与牙髓炎鉴别的要点。 X线牙片检查：龋洞的深度,龋病的治疗,目的： 终止病变的进展 恢复牙齿原有形态和功能 保持牙髓的生理活力,龋病的治疗,（一）化学疗法：化学药物处理龋损，使病变终止或消除的方法 （二）再矿化疗法：用人工方法使已经脱矿、变软的釉质发生再矿化，恢复硬度，使早期釉质龋
4、终止或消除的方法 （三）窝沟封闭：窝沟龋的有效预防方法 （四）修复性治疗：是临床上主要治疗方法。用手术的方法去除龋坏组织，制成一定洞型，选择适宜的修复材料修复缺损部分，恢复牙的形态和功能。,（四）修复性治疗,窝洞预备： 窝洞的分类：I类、II类、III类、IV类、V类洞 窝洞的命名 窝洞的结构：洞壁（侧壁、髓壁）、洞角、洞缘 窝洞预备的基本原则：去净龋坏组织，保护牙髓，尽量保留健康牙体组织，预备抗力形和固位形。 术区隔离 窝洞封闭、衬洞及垫底 充填,洞形要求：,底平壁直、 点、线角清晰而圆钝邻面梯形洞形、 咬合面洞形深度鸠尾峡的宽度、 外形线圆缓,非龋性牙体病,四环素牙：指四环素族药物引起的着
5、色牙。治疗：美容修复。 楔状缺损：牙唇、颊侧颈部硬组织发生缓慢消耗所致的缺损，缺损呈楔形。横刷牙是发生楔状缺损的主要原因。治疗包括：改变刷牙方法；充填治疗。（图44） 牙本质过敏症：是多种牙体疾病共有的症状。主要表现为刺激痛，即各种刺激引起酸痛。治疗：脱敏治疗、修复治疗。 牙隐裂：牙冠表面的非生理性细小裂纹。是引起牙痛的原因之一。最多发生于上颌磨牙，其次是下颌磨牙和上颌前磨牙。治疗：调牙合；均衡全口牙合力负担；隐裂牙的处理。,四环素牙,第五节 牙髓病和根尖周病,牙髓病是指牙髓组织的疾病。 根尖周病是指牙根尖部分周围组织的疾病。,牙髓病和根尖周病的病因,细菌因素：是牙髓病和根尖周病的主要致病因素
6、。细菌可通过暴露的牙本质小管、牙髓、牙周袋途径和血源性感染引起牙髓炎。根尖周的感染主要是继发于牙髓感染。 物理因素：牙外伤及创伤；高温；牙钻备洞；充填材料（银汞合金） 化学因素：充填材料；消毒材料 免疫因素,牙髓病的临床分类,可复性牙髓炎 不可复性牙髓炎 急性牙髓炎 慢性牙髓炎 慢性闭锁性牙髓炎 慢性溃疡性牙髓炎 慢性增生性牙髓炎 残髓炎 逆行性牙髓炎 牙髓坏死 牙髓钙化,根尖周病的临床分类,急性根尖周炎 急性浆液性根尖周炎 急性化脓性根尖周炎 慢性根尖周炎,一、 可复性牙髓炎 （reversible pulpitis）,是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的初期炎症表现，它相当于牙髓病的
7、组织病理学分类中的“牙髓充血”,可复性牙髓炎临床表现,当患牙受到冷、热温度刺激或酸、甜化学刺激时，立即出现瞬间的疼痛反应，尤其对冷刺激敏感，刺激一去除疼痛随即消失。无自发性疼痛。 患牙常见有接近髓腔的牙体硬组织病损，或有深牙周袋及咬合创伤。,可复性牙髓炎诊断,主诉对温度刺激一过性敏感，但无自发痛的病史。 可找到能引起牙髓病变的牙体或牙周组织病损。 冷刺激时患牙可出现一过性敏感。,二、 不可复性牙髓炎 （irreversible pulpitis）,是一类病变较为严重的牙髓炎症，其最终结局为全部牙髓坏死，临床治疗只能选择摘除牙髓以去除病变的方法，因此称为不可复性牙髓炎。 分类：急性牙髓炎、慢性牙
8、髓炎、残髓炎和逆行性牙髓炎,（一） 急性牙髓炎 （Acute Pulpitis ）,临床特点：发病急，疼痛剧烈 临床上绝大多数属于慢性牙髓炎急性发作的表现，龋源性者尤为显著,急性牙髓炎临床表现,剧烈疼痛：疼痛性质具有以下特点：（1）自发性阵发性痛；（2）夜间疼痛加剧；（3）温度刺激加剧疼痛；（4）疼痛不能定位。 患牙可查及极近髓腔的深龋、充填体，深牙周袋或外伤等。 探诊常可引起剧烈疼痛，有时可探及微小穿髓孔。 温度测验时，患牙的反应极其敏感；刺激去除后，疼痛症状要持续一段时间。 处于晚期炎症的患牙，可出现垂直方向的轻度叩痛,急性牙髓炎诊断,具有典型的疼痛症状。 可见有引起牙髓病变的牙体损害或其
9、他病因。 牙髓活力测验、温度测验及叩诊反应可帮助定位患牙 。,（二）慢性牙髓炎 临床表现,一般不发生剧烈的自发性疼痛，有时可出现阵发性隐痛或者钝痛。 慢性牙髓炎的病程较长，患者可诉有长期的冷、热、刺激痛病史。 患牙常表现有咬合不适或轻度叩痛。 患者一般多可定位患牙。 分类：慢性闭锁性牙髓炎、慢性溃疡性牙髓炎、慢性增生性牙髓炎,慢性牙髓炎诊断,可定位患牙,有长期冷、热、刺激痛病史和(或)自发痛史。 可查及引起牙髓炎的牙体硬组织疾患或其他病因。 患牙对温度测验的异常反应。 叩诊有反应。,（三） 残髓炎 （residual pulpitis）,根管治疗后残留的少量根髓发炎，称为残髓炎。 临床表现：类
10、似于慢性牙髓炎；有做过牙髓治疗后的充填体。 诊断： 有牙髓治疗史 有牙髓炎炎症表现 强温度刺激可有迟缓性痛以及叩诊疼痛 探查根管有疼痛感觉,（四） 逆行性牙髓炎 （retrograde pulpitis）,感染来源于患牙牙周病所致的深牙周袋 袋内的细菌及毒素通过根尖孔或侧、副根管逆行进入牙髓，引起根部牙髓的慢性炎症 诊断： 有长期的牙周炎病史 近期出现牙髓炎症状 患牙未查及引起牙髓病变的牙体硬组织疾病 患牙有严重的牙周炎表现,三、 牙髓坏死 （pulp necrosis）,常由各型牙髓炎发展而来，也可因创伤、温度、化学刺激等因素引起。 ,牙髓坏死临床表现,患牙一般无自觉症状 牙冠可存在深龋洞或
11、其他牙体硬组织疾患，或有充填体、深牙周袋等 牙冠变色，呈暗黄色或灰色，失去光泽 牙髓活力电测验无反应 X线摄片显示患牙根尖周影像无明显异常,牙髓坏死诊断,无自觉症状。 牙冠变色、牙髓活力测验结果和X线片的表现。,四、牙髓钙化 （pulp calcification）,分类： 结节性钙化：髓石 弥漫性钙化 临床表现：一般无症状 诊断要点： X线检查结果可作为重要的诊断依据 有外伤或氢氧化钙治疗史可作为参考,五、 急性根尖周炎 （acute apical periodontitis）,是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程 可发展为牙槽骨的局限性骨髓炎，严重时将发
12、生颌骨骨髓炎,（一） 急性浆液性根尖周炎 临床表现,患牙有咬合痛，自发痛、持续性钝痛。患者因疼痛而不愿咀嚼，影响进食。患者能定位患牙。 患牙可见龋坏、充填体或其他牙体硬组织疾患，有时可查到深牙周袋。 牙冠变色。牙髓活力测验无反应，但乳牙或年轻恒牙对活力测验可有反应，甚至出现疼痛。 叩诊疼痛（+）（+），扪压患牙根尖部有不适或疼痛感。 患牙可有松动。,急性浆液性根尖周炎诊断,（二） 急性化脓性根尖周炎 临床表现,根尖脓肿：患牙出现自发性剧烈、持续的跳痛，伸长感加重，患者因而不敢咬合。叩痛（）（）。松动。 骨膜下脓肿：患牙的持续性、搏动性跳痛更加剧烈，患者感到极度痛苦。患牙肿胀、松动，轻触患牙即感
13、觉疼痛难忍。叩痛（），松动，影响睡眠和进食，还可伴有体温升高，身体乏力等全身症状。 粘膜下脓肿：根尖区粘膜的肿胀已局限，呈半球形隆起，扪诊时，波动感明显，脓肿较表浅而易破溃。患牙自发性胀痛及咬合痛减轻，叩痛（）（），松动，全身症状缓解。,（二） 急性化脓性根尖周炎,急性化脓性根尖周炎诊断,根据患牙典型的临床症状及体征，由疼痛及红肿的程度来分辨患牙所处的炎症阶段,六、 慢性根尖周炎（chronic apical periodontitis）,指根管内由于长期有感染及病原刺激存在，根尖周围组织呈现出慢性炎症反应，表现为炎症肉芽组织形成和牙槽骨的破坏。 分类： 根尖周肉芽肿 慢性根尖周脓肿 根尖周囊
14、肿 根尖周致密性骨炎,慢性根尖周炎临床表现,一般无明显的自觉症状，有的患牙咀嚼时有不适感。 患牙可查及深龋洞或充填体，以及其他牙体硬组织疾患 牙冠变色，探诊及牙髓活力电测验无反应。 叩诊无明显异常或仅有不适感，一般不松动。 有窦型慢性根尖周炎者，可查及位于患牙根尖部的唇、颊侧牙龈表面的窦管开口。 根尖周囊肿可有豌豆大到鸡蛋大。较大的囊肿，可在患牙根尖部的牙龈处呈半球状隆起，有乒乓感，富有弹性，并可造成邻牙移位或使邻牙牙根吸收。 线摄片表现。,七、常用的治疗方法,【应急处理】. 开髓引流 急性牙髓炎：局麻下直接进行牙髓摘除 急性根尖周炎：局麻下开髓，穿通根尖孔，使根尖渗出物及脓液通过根管得到引流
15、. 切开排脓 . 安抚治疗. 调牙合. 消炎止痛,治疗方法,牙髓病变是局限或可逆的，选择以保留活髓为目的的治疗方法，如直接盖髓术、间接盖髓术和牙髓切断术等。 牙髓病变范围大或不可逆的，选择以去除牙髓、保存患牙为目的的治疗方法，如根管治疗术、牙髓塑化术等。,（一） 盖髓术（pulp capping）,是一种保存活髓的方法，即在接近牙髓的牙本质表面或在已暴露的牙髓创面上，覆盖具有使牙髓病变恢复效应的制剂，以保护牙髓，消除病变。 盖髓术又可分为： 直接盖髓术：用药物覆盖在牙髓暴露处，以保存牙髓活力的方法。 间接盖髓术：用盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质表面，以保存牙髓活力的方法。,间接盖髓术,直接盖髓术
16、,（二） 牙髓切断术（pulpotomy）,是指切除炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖于牙髓断面，保留正常牙髓组织的治疗方法。,牙髓切断术,（三）牙髓塑化治疗,目前已很少使用。,（四） 根管治疗术 (root canal therapy，RCT),是治疗牙髓病及根尖周病的主要方法。 通过清除根管内的炎症牙髓和坏死物质，并进行适当消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合。,根管治疗术操作步骤与方法,根管预备 开髓 测量根管工作长度 根管清理 根管扩大 根管预备方法 根管消毒：药物消毒；电解治疗、微波治疗；激光治疗 根管充填 根管充填材料 根管充填方法：侧压充填法；垂直加压充填法；牙胶热塑注射充填法,名词解释,龋病 继发龋 根管治疗术,简答题,简述龋病的四联学说 简述急性牙髓炎的疼痛特点及诊断要点 简述急性根尖周病的应急处理方法 简述从龋到根尖周病的发展过程,填空题,龋齿病因的四联因素包括_、_、_、_。 口腔内最主要的致龋菌是_，与龋病发生关系密切的食物是_。 根据龋病进展速度，龋病可分为_、_、_。 细菌通过_、_、_、_引起牙髓炎。 急性化脓性根尖周炎发展的三个阶段包括_、_、_。 急性牙髓炎的最佳应急处理方法是_，急性根尖周炎的最佳应急处理方法是_。,
