1、烧伤病人的护理,外科护理学教研室 王文杰,烧伤(burn)热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、热液、热蒸气、热金属等因素所致的损伤。,伤 情 判 断？,烧伤面积+烧伤程度+烧伤部位,烧伤面积判断（1）,中国九分法: 将人体体表面积划分为11个9%, 另加1%, 构成100%。适用于大面积烧伤的评估。,3.3.3,5.6.7,13.13.1,5.7.13.21,头颈部=9+（12-年龄）双下肢=46-(12-年龄）,儿童烧伤面积判断,烧伤面积判断（2）,手掌法伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。,烧伤深度判断,三度四分法 I烧伤浅II烧伤深II烧伤III烧伤,浅度烧伤,深度烧伤,烧
2、伤深度分类,I烧伤 红斑性烧伤，伤及表皮浅层，表现皮肤红斑干燥，烧灼感，无水泡。,烧伤深度分类,浅II烧伤 伤及表皮生发层、真皮乳头层 水疱较大壁薄、基底潮湿，水肿剧痛。,深II烧伤伤及真皮层，创面水疱较小泡壁厚、去皮后基底红白相间，感觉较迟钝。,烧伤深度分类,III烧伤伤及皮肤全层、达肌肉骨骼层,皮肤干燥、坚硬如皮革，腊白焦黄,炭化成焦痂,痂下可见树枝状栓塞的血管。,烧伤深度分类,烧伤严重性分类,轻度烧伤 II烧伤面积10%以下,烧伤程度分类,中度烧伤 II面积11%-29% 或III面积不足10%,烧伤程度分类,重度烧伤 总面积31%-50% 或III面积达11%-20% 或IIIII烧伤
3、并休克、复合伤、吸入性损伤,头面颈部口鼻周围深度烧伤，鼻毛烧伤，口鼻有黑色分泌物，有呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，声音嘶哑，呼吸困难，肺部闻及哮鸣音。,烧伤程度分类,特重度烧伤 总烧伤面积达50%以上 或III面积达20%以上,病理生理,1、急性渗出期（休克期）立即反应是体液渗出，烧伤面积大而深者，体液渗出是逐步的，2-3小时最为急剧，8小时达到高峰，随后逐步缓解，48小时渐趋恢复。最大的危险是发生低血容量性休克.,病理生理,2、感染期,皮肤生理屏障破坏,创面渗液利于细菌生长繁殖,组织缺血、代谢障碍,机体防御能力降低,焦痂 溶痂 烧伤创面脓毒症 MODS,病理生理,3、修复期,I烧伤：3-7天
4、脱屑痊愈,浅II烧伤：2周愈合，有色素沉着,深II烧伤：3-4周愈合，留有瘢痕,烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢痕,治疗护理措施-现场急救,迅速脱离致热源 施行生命救治 保护创面 迅速转送 初期处理,治疗护理措施-维持有效呼吸,保持呼吸道通畅给氧,烧伤较轻者：口服补液盐 重度烧伤：液体疗法迅速建立可靠静脉通道 静脉穿刺部位选择： 周围静脉、股静脉、颈静脉、锁骨下静脉 静脉穿刺针选择 头皮针、静脉留置针、中心静脉导管,治疗护理措施液体疗法,什么时候 从哪儿输液？,液体疗法-输液量 第1个24小时输液总量（+）面积kg体重（电解质和胶体溶液）1.5 + 2000ml生理需要量第2个24小时输液总量电解
5、质和胶体液为伤后第一个24小时的一半+生理需要量,例如烧伤面积80（+）体重60kg 第1个24小时输液总量80601.5+2000=9200ml 第2个24小时输液总量（80601.5） +2000ml=5600ml,输液多少？,液体疗法-输液种类 电解质溶液-平衡盐溶液、林格氏液 胶体-血浆、白蛋白、全血、血浆代用品 生理需要量-5%GS或10%GS 电解质溶液胶体为2:1（特重烧伤1:1）,例如：第1个24小时输入9200ml液体 电解质溶液 80600.753600ml 胶体溶液 80600.753600ml 生理需要量 2000ml,输什么液体？,液体疗法合理安排输液速度和顺序第一个
6、24小时输液总量的一半在伤后8小时输完，剩下一半在以后16小时输完。延迟复苏患者在入院后2-3小时内快速补给第一个24小时总量的一半，并根据病情变化调整速度,例如：第1个24小时液体总量9200ml，在伤后8小时内输入4600ml，剩余量在16小时输完。,怎么输液？,液体疗法观察液体复苏效果,尿量观察 成人：30-50ml/小时 小儿：1ml/kg体重/h 吸入性损伤20ml/小时,输液效果 怎么样？,液体疗法观察液体复苏效果,患者安静，无烦躁不安，无明显口渴 脉搏心跳有力，脉搏在120次/分以下, 小儿140次/分钟以下 收缩压维持在90mmHg、脉压在 20mmHg以上 中心静脉压正常5-
7、12cmHO，呼吸平稳,输液效果 怎么样？,治疗护理措施创面处理,无需特殊处理,治疗护理措施创面处理,包扎疗法的护理 保持创面清洁干燥 抬高患肢并保持在功能位 观察末梢血液循环情况 观察感染征象,治疗护理措施创面处理,暴露疗法的护理 病室环境清洁温暖 注意隔离，防止交叉感染 保持创面干燥，创面处理 定时翻身或使用翻身床 保护隐私提供人文关怀 适当约束,治疗护理措施创面处理,特殊部位护理五官创面护理 会阴部创面护理,治疗护理措施创面处理,感染的预防感染的观察和护理,使用药物，及时处理休克 加强创面观察和护理 正确处理创面，消毒隔离措施 加强营养支持,治疗护理措施并发症预防处理,严格消毒隔离制度
8、加强创面护理 定时翻身叩背 加强营养支持,应激性溃疡的原因和症状应激性溃疡的观察和护理,应激反应下的胃十二指肠黏膜的急性病变 呕吐咖啡渣样物或呕血、柏油样大便,治疗护理措施并发症预防处理,观察呕吐物、大便颜色形状 必要时胃肠减压 呕吐时体位 出血期间暂禁食水 药物和手术治疗,治疗护理措施其他,心理护理,营养支持,健康教育,提供防火、灭火和自救等安全教育 疤痕预防指导 制定康复计划并予以指导 鼓励患者自理,临床病例,某改装厂油漆着火发生火灾，38岁男性李某在火灾中重伤，烧伤情况为：左前臂和右大腿、小腿可见大量大小不等的水泡，基底潮红、水肿明显、剧痛；头面颈部、右上臂、右前臂、前胸、后背和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多、肿胀明显、有拔毛痛；双手和双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞网。,李某的烧伤总面积为多少？ 分别是什么深度烧伤？烧伤程度如何？ 如何进行输液护理？,请问？,谢谢,
