1、第二十一章原发性肝癌病人的护理,概念：指原发于肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿，为我国常见恶性肿瘤之一。,学习目标,1.掌握原发性肝癌病人的护理措施。 2.熟悉原发性肝癌的症状、体征、辅助检查和治疗原则。 3.了解原发性肝癌的病因和病理生理。 4.熟练掌握原发性肝癌病人的护理评估方法，能对原发性肝癌病人实施整体护理。,流行病学,死亡率：消化系统恶性肿瘤中列第三位 胃癌食管癌肝癌。 全球范围内，我国为高发区，每年平均约25万死于肝癌，我国约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%，高发于东南沿海地区。 男女之比为25：1。 发病年龄：可发于任何年龄，以4050岁为最多。,病因及发病机制,原发性肝癌
2、的病因与发病机制尚未完全肯定。发病可能与多种因素的综合作用有关。 1.病毒性肝炎 在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌的主要病因。 原发性肝癌患者中约1/3有慢性肝炎史。 乙型和丙型肝炎病毒均为肝癌发生的促癌因素。,病因及发病机制,2.肝硬化： 原发性肝癌合并肝硬化者占5090，多数为乙型或丙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。 在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。 3.黄曲霉毒素：被黄曲霉菌（黄曲霉素B1（AFB1）污染产生的霉玉米和霉花生等能致肝癌，在粮油、食品受AFB1污染严重的地区，肝癌发病率也较高，提示AFB1可能是某些地区肝癌高发的因素。 4.其他因素： 饮用水污染、遗传、酒精中毒
3、、寄生虫等。,病理生理,（一） 大体病理类型 （1）结节型：多见，多伴有肝硬化，恶性程度高，预后较差。 （2）巨块型 ：常为单发，直径较大常有假被膜，易出血、坏死；肝硬化程度较轻，手术切除率高，预后较好。 （3）弥漫型：少见，常伴有肝硬化，病情发展迅速，预后极差。,病理生理,（二）肿瘤直径大小 （1）微小肝癌（2cm） （2）小肝癌（2cm,5cm) （3）大肝癌（5cm,10cm ） （4）巨大肝癌（10cm） （三）组织学类型 （1）肝细胞癌（占91.%） （2）肝内胆管细胞癌 （3）混合型肝癌,病理生理,（四）转移途径 1.直接蔓延： 2.血行转移：门静脉系统内血行转移是最常见的途径，多
4、为肝内转移；肝外血行转移常见于肺，其次为骨、脑等。 3.淋巴转移 4.种植转移,护理评估,【护理评估】,健康史 一般资料：饮食和生活习惯，有无进食被黄曲霉素污染的食物史，有无亚硝胺类等致癌物接触史。 家族史：有无肝癌或其他肿瘤病人。 既往史：有无肝炎、肝硬化、其他部位肿瘤史 输血史,【护理评估】,2.身体状况 （1）症状 肝区疼痛：最主要，半数病人首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛，夜间或劳累后加重；累及膈肌可致右肩放射痛；癌结节破裂时，引起大出血，表现为突发性右上腹剧痛，腹膜刺激征等，如出血量大，则引起昏厥和休克。 消化道症状：食欲减退、腹胀，也可有恶心、呕吐、腹泻等。,【护理评估】,全身
5、症状：乏力、进行性消瘦、发热、营养不良，晚期病人呈恶病质等。 伴癌综合征 ：自发性低血糖、红细胞增多症、高血钙、高血脂等,【护理评估】,转移灶症状： 转移至肺、胸膜，可引起胸痛、咯血和血性胸水 骨骼和脊柱转移，可引起局部压痛或神经受压症状 颅内转移可出现头痛、呕吐、颅内压增高及脑局灶性损害的症状,【护理评估】,（2）体征 肝大与肿块：中、晚期常见体征，肝呈进行性肿大，质地较硬，表面高低不平，有大小不等的结节或巨块，有压痛。 黄疸与腹水：晚期出现，胆道梗阻所致。 肝硬化征象： 肝功能减退的表现。 门静脉高压的表现（脾大、腹水、侧枝循环） 如腹水则多为难治性、血性腹水、漏出液,【护理评估】,（3）
6、并发症： 肝性脑病：是肝癌终末期的并发症，约1/3的病人因此死亡。 上消化道出血：约占肝癌死亡原因的15%，原因有血管破裂（食道胃底静脉曲张破裂）；胃肠道黏膜糜烂；凝血功能障碍。 肝癌结节破裂出血：约10%的肝癌病人因癌结节破裂致死。 继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等,【护理评估】,3.辅助检查： （1）实验室检查 甲胎蛋白（AFP）：肝癌血清标志物，是诊断肝细胞癌最特异性的标志物，是早期诊断肝癌的重要方法之一 可用于普查；AFP持续阳性或定量400ugL，排除妊娠、活动性肝病等，应高度怀疑肝细胞肝癌。 血清酶测定：辅助指标。,【护理评估】,（2）影像学检查： B超检查：诊断肝癌的首选检查
7、方法，适用于普查 可显示直径为1-3cm左右的肿瘤 有助于引导肝穿刺活检 结合AFP检测，已广泛用于肝癌普查,【护理评估】,CT和MRI检查： 可显示直径为1cm左右的肿瘤，阳性率在90%以上。 结合肝动脉造影对1cm以下肿瘤的检出率可达80%以上，因此是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。 X线检查：一般不作为肝癌的诊断依据。 放射性核素肝扫描 选择性腹腔动脉或肝动脉造影,【护理评估】,（3）介入治疗 1.肝穿刺活检： 有一定的局限性和危险性 阳性者可确诊 超声或CT引导,细针穿刺癌结节比盲目穿刺提高了安全性和准确性。 2.腹腔镜探查,【护理评估】,4.心理-社会状况： 焦虑、恐惧、抑郁 晚
8、期悲观、绝望 自杀倾向,【处理原则】,治疗的关键在于早期诊断、早期治疗。 1.手术治疗：目前根治原发性肝癌的最好方法。 肝切除术 肝动脉结扎，肝动脉栓塞，冷冻等 肝移植 2. 非手术治疗 肝动脉化疗栓塞治疗首选。 放射治疗、化疗、中医中药、生物治疗、基因治疗,常见护理诊断,常 见 护 理 诊 断,1.恐惧：与担忧疾病预后和生存期有关。 2.疼痛：与肿瘤生长导致肝包膜张力增加，或化疗、放疗后不适，手术有关。 3.营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、腹泻及肿瘤导致的代谢异常和消耗有关。 4.潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、肿瘤破裂出血、感染等。,护 理 措 施,护 理 措 施,（一）术前护理
9、： 1.改善营养状况： 鼓励病人进食，增加病人食欲； 高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食； 疼痛剧烈时暂停进食，待疼痛减轻再进食； 恶心、呕吐时，于服用止吐剂后进少量食物，增加餐次； 有肝性脑病倾向时，减少蛋白质摄入； 晚期病人，遵医嘱静脉补充营养。,护 理 措 施,2.疼痛的护理：遵医嘱予以止痛剂或采用镇痛治疗。 3.预防肿瘤破裂出血： 避免诱因：剧烈咳嗽、用力排便等 改善凝血功能：术前3天补充维生素K 密切观察腹部情况：突发腹痛加重，伴有腹膜刺激征 积极做好术前准备 晚期采用补液、输血、应用止血剂,护 理 措 施,4.心理护理： 充分认识病人的心理-社会反应：给予正确的心理疏导，使病人尽快
10、接受疾病诊断事实，并配合治疗与护理。 建立良好的护患关系：多与病人交谈，深入了解病人内心活动，鼓励其说出内心感受，给予适当的解释。 减轻病人的恐惧 临终护理：安慰和关心家属；在有限时间内，多给病人亲情、温情，使病人积极配合治疗和护理。,护 理 措 施,（二）术后护理： 1.一般护理： 不鼓励早期活动，防术后肝断面出血 术后24h内平卧休息，避免剧烈咳嗽 半肝切除者，间歇给氧3-4天 2.病情观察：重要脏器功能变化、生命体征、血清学指标的变化。,护 理 措 施,3.维持体液平衡： 静脉补充水、电解质 腹水者，严格控制水和钠盐的摄入 记录24h出入水量，每天测体重及腹围并记录 检测电解质,护 理
11、措 施,4.引流管的护理： 妥善固定，避免受压、扭曲和折叠，保持引流通畅 严格遵守无菌原则，每日更换引流瓶 准确记录引流液的量、色、质 引流液为血性且持续增加，警惕腹腔内出血；引流液含有胆汁，考虑胆瘘 5.合理应用抗生素预防感染,护 理 措 施,6.肝性脑病的预防和护理： 避免诱发因素：上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、应用麻醉剂、镇静催眠药及手术等。 禁用肥皂水灌肠，可用生理盐水或弱酸性溶液，使肠道pH值保持酸性。 口服新霉素，抑制肠道细菌繁殖，减少氨的产生 使用降血氨药物谷氨酸钾或谷氨酸钠 给予富含支链氨基酸的制剂或溶液，纠正支链芳香族氨基酸比例失调。 肝性脑病者限制蛋白质摄入减少血氨
12、来源 便秘可口服乳果糖，促进肠道内氨的排出,护 理 措 施,（三）肝动脉插管化疗病人的护理： 1.插管前：解释目的及注意事项。 2.导管的护理： 妥善固定和维护导管 严格遵守无菌原则 防导管堵塞 密切观察生命体征和腹部体征 3.拔管后：加压压迫穿刺点15min并卧床休息24h，防局部血肿,导管,股动脉,腹主动脉 腹腔干,肝癌,导管,腹主动脉 腹腔干,肝癌,股动脉,导管,腹主动脉 腹腔干,肝癌,TACE 示意图,护 理 措 施,（四）健康指导： 积极治疗肝炎、肝硬化； 有肝硬化病史者定期行AFP监测、B超； 不吃发霉粮食和食品，戒烟酒； 保护水源，防止污染； 肝切除术后加强护肝，定期复查FP、B
13、超； 按医嘱服药，忌服损肝药物。,课堂小结,1.原发性肝癌是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，为我国常见恶性肿瘤之一。 2.发病可能与多种因素的综合作用有关，如病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉毒素污染等。 3.原发性肝癌转移途径：血行转移：肝内血行转移最早，最常见；淋巴转移：转移至肝门淋巴结最多见；种植转移：少见。 4.常见临床表现有肝区疼痛、消化道症状及进行性消瘦，晚期呈恶病质；肝肿大是重要体征。,课堂小结,5.常见并发症：肝性脑病、上消化道出血、肝癌结节破裂出血、继发感染。 6.甲胎蛋白（AFP）：是诊断肝细胞癌最特异性的标志物，是早期诊断肝癌的重要方法之一 ，广泛用于肝癌的普查。 7.手术治疗：目前根治原发性肝癌的最好方法；肝动脉化疗栓塞治疗：非手术治疗首选。 8.护理重点是肝性脑病的预防与护理。,谢谢！再见！,
