1、2018/10/28,人工流产相关并发症防治及思考,2014.4,2018/10/28,内容,2018/10/28,人工流产,概况,2018/10/28,早期：,50年代,70年代,80年代至今,宫颈扩张 钳刮术 海藻 通草 海带 干脐带 橡皮探条 扩张宫颈,蒸汽煮沸法 脚踏式人流吸引器 拔火罐 电动吸引器 膜式电动吸引器 负压管道装置 负压吸宫术： 我国首创,吸管及材料： 双腔管(国内): 避免吸头窗面对宫壁及宫颈损伤 70年：Karman 软塑料管吸引器 内膜抽吸法（Endometrial aspiration）70年代后 进展较缓 着重探索药流药 (化合物,中药,前列腺素,)如: PGE
2、2和PGF2衍生物给药途径,80年代初，法国合成RU486 82年临床试验 85年配伍前列腺素 88年法国首批米非司酮+米索流产 90年代初:我国引入, 随后英国/荷兰/瑞典 96年美国批准上市.目前： 1）一次性手动式宫腔处置器吸宫术 2）一次性减压式吸管吸宫术 3）内窥式流产吸引系统吸宫术 目前仍在探索研究,尚未列入常规技术,概况,Induced abortion technique,2018/10/28,全国人工流产数量（2000年-2012年）,中国国家卫生和计生委员会网站.2012年统计年鉴.,概况,2018/10/28,上海地区监测点高危人工流产比例(2007-2008年度),概况
3、,2018/10/28,流产原因,最常见原因 推迟或不愿生育； 社会经济因素： 如：影响学习和工作， 贫困不能抚养孩子， 太年轻、单身或与丈夫/伴侣关系等问题,概况,Bankole等分析27个国家32个研究报告,2018/10/28,吴尚纯等2010年汇总52篇文献报告,38409例人工流产因 避孕失败非意愿妊娠16854病例中： 避孕套42.1（7480/17759）； 口服避孕药15.0（489/3270）； 安全期12.0（1721/14414）； 宫内节育器22.9（3165/13851）；以避孕套避孕失败最高。,吴尚纯,邱红燕.中国人工流产的现状与对策建议.中国医学科学院学报.201
4、0,32(5):479-482,概况,2018/10/28,相关并发症,方爱华,戴仲英.计划生育处理中容易发生的医疗错误及防范措施J. 实用妇产科杂志.2012,28(9):,2018/10/28,美国,最安全的手术之一 死亡率 小于1/10万（0.7/10万）风险小于注射青霉素原因： 麻醉相关并发症占35%， 出血、感染和栓塞各占15%。,相关并发症,2018/10/28,中国,曹泽毅,主编.中华妇产科学M. 第2版. 北京:人民卫生出版社.2004:2838-2863.,相关并发症,2018/10/28,死亡相对危险度（与8W 相比） 13-15W：14.7 16-20W：29.5 21W
5、： 76.6死亡率与孕周有关,17万手术人流中，8.46 因并发症住院率为 0.71其他作者 1.25-3.4%，最常见：不全流产,局麻比全身麻安全 妊娠6周手术失败率比7-12周妊娠者高2.9倍药流清宫率(18.3%）手术流产(4.7%) 阴道出血时间较长，胃肠道症状较多,相关并发症,2018/10/28,本院近5年（） (2004-2008年度),我院人流术后IUA 发生率为： 4(1991.12000.12) 6(2001.12007.3),相关并发症,2018/10/28,关于人工流产综合征 (人流综合反应或心脑综合征) 12-13%1,病因：主要是因术时宫颈和子宫受到机械性刺激引起迷
6、走神经兴奋，释放大量乙酰胆碱，影响心血管系统和胃肠系统等。临床表现：胸闷，头晕，恶心呕吐；严重者发生昏厥和抽搐；精神紧张，过度牵拉宫颈，使用过高负压，易增加发生。 体征：面色苍白，出汗，心动过缓，心律不齐，血压下降。 辅助检查: EKG：窦性心动过缓多见。窦性心律不齐，室性早博，部分呈二联律、三联律等。预防： 1) 消除顾虑，操作轻柔，减少刺激; 2) 可能发生者术前静注阿托品.治疗：1) 暂停操作；2)阿托品0.5-1mg静推或滴注； 3)吸氧。,1韩字妍报告1992年,2018/10/28,关于子宫穿孔 (国内发生率:0.05%-0.88%，国外发生率:0.09%-0.2%),病因： 未查
7、清子宫(位置/大小)，扩张宫颈时暴力，持续用高负压或操作幅度过大。 高危子宫:哺乳期,长期服用避孕药,子宫疤痕(剖宫产/肌瘤剔除术后),过度倾屈,子宫畸形,反复人流及近期手术操作史； 着床偏宫角； 导致穿孔器械：探针、扩张器、吸管、刮匙或卵圆钳。临床表现： 病史：器械进入宫腔深度与孕周或盆腔检查不符，超过术前探查子宫长度，出现“无底”感觉；严重者将肠管、大网膜等吸至宫腔，甚至拉出宫颈外。 症状：腹痛：突然剧烈腹痛。内出血刺激腹膜，探针所致的穿孔小，又非血管区，可无症状或轻微腹痛。,方爱华,戴仲英.计划生育处理中容易发生的医疗错误及防范措施J. 实用妇产科杂志.2012,28(9):,2018/
8、10/28,体征: 1. 腹腔内出血征象:可出现腹部压痛、反跳痛，肌紧张，移动性浊音+ 2. 休克征象：出血量多可出现面色苍白，出冷汗，BP下降，心率快等.诊断： 血常规：Hb下降，白细胞总数应激性升高； 超声检查：B超可见手术器械在子宫外；或动态观察盆腔内积液情况； 腹腔镜检查：疑有周围脏器损伤或肠管、大网膜嵌顿于穿孔处；若患者情况稳定，胚胎组织尚未吸净者，也可在腹腔镜监视下清宫。处理： 1.保守：适于穿孔小，无内出血、无内脏损伤者. 已吸净者：抗生素/宫缩剂密切观察；未吸净者：抗炎1周后吸宫或由经验丰富者B超下吸宫.2.手术：有内出血征或疑内脏损伤:子宫修补/内脏修补；直视下或腹腔镜下吸净
9、宫腔内容物。,2018/10/28,案例1：本院09年收治1例人流术后急腹症病例,患者31岁，G4P2，剖宫产后10个月，哺乳期转经1次，因停经50天于个体诊所行人流术，手术持续近半小时，术中突发腹痛，术后无好转,人流当日先后在两家医院就诊，腹痛仍无好转，翌日转入我院。患者自诉全腹疼痛明显，以脐下为甚,呈持续性，妇检：宫颈举触痛明显,子宫及双附件区压痛。 血常规：Hb103g/ L。WBC14.3109/L，中性白细胞 91.8，C-反应蛋白39mg/L，B超提示宫内见孕囊，盆腔有少量积液。腹部平片提示：符合肠穿孔X线征象，给予罗氏芬、奥硝唑抗炎及禁食等处理。 急诊行剖腹探查术中见：腹腔内含肠
10、内容物呈液性，并混有黄色粪样物约50ml；小肠3处小穿孔，3处肠壁挫伤，小肠中部系膜穿孔；子宫前位，如孕7周大小；子宫前壁于膀胱腹膜返折粘连，前壁正中见一长约1.0cm破口。手术切除密集挫伤及穿孔区小肠25cm，并吸刮出子宫内组织物15g，见绒毛，术后大剂量抗炎及对症处理痊愈出院。 注意：对已有子女，子宫内容物仍存在，且盆腔感染严重患者，可考虑子宫切除，需向家属及本人说明。,2018/10/28,子宫穿孔、肠穿孔,2018/10/28,防范措施,术前识别高危因素：详问病史(是否哺乳期，长期服用避孕药，瘢痕子宫、子宫畸形及合并其它疾病史)； 术前妇检，明确子宫位置、大小及解剖上特点； 进入宫腔器
11、械宜沿着宫颈管和宫腔后壁进入,轻巧操作； 对极度前屈或后屈的子宫，应尽可能矫正到中位；按操作规范施术，认真、细心； 大部分妊娠物被吸出后应降低负压；使用卵圆钳时应轻轻地送到宫底，渐开张，确保卵圆钳在宫腔内； 高危病例可适当宫颈准备及在超声下施术； 应培训专人操作或定期复训。,2018/10/28,关于宫颈裂伤 （环行撕裂、内口撕裂）,原因： 1）暴力使用扩张器 2）骨骼通过宫颈 3）宫颈钳反复钳夹、滑脱临床表现与诊断： 1）出血：量多、甚至休克 2）宫颈扩张时突然失去阻力 3）窥器下可见宫颈裂痕预防及处理 1） 扩张不用暴力； 2）术前宫颈准备：米非司酮、米索、扩张棒等； 3）手术控制在14周
12、以内； 4）轻度裂伤局部压迫；严重裂伤肠线缝合,2018/10/28,关于术时出血：200ml,原因： 孕月大,吸管小,负压太低; 人流次数多，宫缩不良; 不全流产; 着床位置低（峡部或疤痕处）CSP ; 宫颈裂伤或子宫穿孔; 血液系统疾病或DIC.处理： 加强宫缩:缩宫素,按摩子宫; 尽快排空宫腔; 填塞，子宫动脉栓塞，子宫切除; 子宫修补; 补充疑血因子.,2018/10/28,案例 2：,病史摘要：沈某 34岁 1-0-2-1 住院号：96489 08.9.25我院B超:宫内早孕,9.26门诊刮宫术,术顺见绒毛。 08.11.1就诊1周前,少量阴道淋漓出血, 尿HCG:400U/L，血H
13、CG:6540IU/L, B超示:宫体左角混合回声41*36*32mm，边界欠清晰,似与宫腔相连,以”人流术后左宫角占位待查, 疤痕子宫”入院. 11.3B超:左宫角混合回声36*35*43mm,边界欠清,外突似与宫内膜相连,血流丰富. 11.4上午10:16,试刮宫,刮出陈旧机化组织35g,出血200ml,术后2min出现面色苍白,出冷汗,血压下降60/30mmHg,心率加快,B超示:腹腔内肝隐窝,左上腹及双髂窝均见游离无回声,积极扩容升压等抢救同时, 11.4上午11:49(历时55min)全麻下剖腹探查+子宫修补术中见腹腔大量积血块,左宫角处直径1cm破口,表面紫兰色,手术顺利出血少,共
14、计出血3600ml,共计输血2600ml,术后恢复好,于术后1周出院.病理: 刮宫之组织物: 血块中见绒毛与蜕膜 子宫左宫角口边缘组织: 底蜕膜,绒毛及平滑肌组织 腹腔积血块: 血块,2018/10/28,出院诊断： 早孕人流术后 左宫角妊娠刮宫术后穿孔（破裂） 腹腔内出血 失血性休克 DIC讨论： 1.高度警惕宫角妊娠超声结果 2.特殊部位妊娠情况的识别 3.制定相应措施,2018/10/28,关于人流不全：3-4,原因： (1) 术者经验、粗心； (2) 子宫因素：过度倾屈，畸形，宫腔粘连。 (3) 着床偏宫角临床表现： (1) 出血时间长,下腹隐痛; 子宫复旧不良,有时宫口较松 (2)
15、经期延长 (3) 无出血情况(1-3个月),2018/10/28,诊断： 应作以下检查: （1）B超：最常用，无创; （2）血HCG：3周4周,未降至正常;可阴性.处理: 再次刮宫, 宜在B超下进行,常规送病理； 术前、术后抗感染.人流术后：米非司酮的应用,2018/10/28,关于感染 （术后2周内发生）,原因： 1. 未严格无菌操作 2. 未把握禁忌证 3. 吸宫不全或过早性生活临床表现：发热、下腹痛、出血时间长;子宫压痛、附件压痛诊断：子宫内膜炎/子宫肌炎/输卵管炎/盆腔结缔组织炎/腹膜炎辅助检查: 血常规及C反应蛋白处理：有效抗生素, 足量.,2018/10/28,关于宫腔粘连,又称阿
16、谢曼综合征 (Asherman syndrome) Asherman 1948年首次报道 (Fritsh1894年描述第1例产后刮宫-闭经-IUA)继发:宫腔内创伤性手术计划生育手术(负压吸宫、钳刮、取环诊刮)近期并发症,“无症状性子宫内粘连”,2018/10/28,Distribution of patients with IUA by year (历年IUA患者),Gaya SA, et al. Review of intrauterine adhesiolysis at the Aminu Kano Teaching Hospital, Kano, Nigeria ORIGINAL AR
17、TICLE : 2012 ,11 ( 2) : 65-69,发病率,1,2018/10/28,发病率 2,各种原因刮宫术IUA: 3.7-39%我院1991.1-2000.12年*,人流术后IUA发生率: 0.4；01.107.3年:0.6；近5年波动:0.5%0.6%.,*方爱华.人工流产与宫腔粘连. 实用妇产科杂志.2007.23(7):391-393,2018/10/28,原因与临床表现,原因： 手术创伤(负压过高，过度搔刮,带负压)、术后感染、多次人流、人流不全再次刮宫临床表现： （1）闭经（或月经过少） （2）周期腹痛,2018/10/28,宫腔粘连病理改变- 历年研究,宫颈宫腔粘连
18、,宫腔粘连,Asherman syndrome-one century later. Fertility and Sterility.2008,89 (4):759-776,2018/10/28,诊断:,病理检查结果为金标准,子宫输卵管造影,阴道超声检查,宫腔镜检查,子宫探查术,子宫声学造影,特殊检查,手术技巧/经验要求高 重复及直观性较差,不作为常规诊断方法,核磁共振成像,2018/10/28,关于宫腔镜 （hysteroscopy，HSC）,2007.6 杨青主编 人民出版社,2009.2 夏恩兰主编 河南科学技术出版社,2003.6 夏恩兰主编 河南科学技术出版社,2018/10/28,
19、关于特殊检查分型 1,主要有：Mach （1978年） Valle （1988年） Sciarra （1988年） 美国生育协会评分标准 (1988年) 欧洲妇科内镜协会(ESGE)分类标准(1997年) Nasr （2000年）,临床分类方法多,目前尚无统一国际分类标准; 比较各项宫腔粘连术后治疗情况存在困难.,2018/10/28,2018/10/28,2018/10/28,关于特殊检查分型 2,欧洲妇科内镜协会标准分类(ESGE) (1997年)度：宫腔内多处有纤维膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常。 度：子宫前后壁间有致密的纤维束粘连,两侧宫角及输卵管开口可见 度：纤维束状粘连致部分
20、宫腔及一侧宫角闭锁。 度：纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁。 a度：粘连带疤痕化致宫腔极度变形及狭窄。 b度：粘连带疤痕化致宫腔完全消失。,Wamsteker K,et al. Diagnosis hysteroscopic: technique and documentation- Endoscopic surgery for gynecologists.London,1998,511-524,2018/10/28,关于处理方法选择:,原则:去除粘连/促子宫内膜生长/防粘连再形成,1.常规法 2.其它法 3.预防再粘连法,TARA,TCRA,2018/10/28,关于传统手术与药物治疗,
21、传统手术：多主张以探针、刮匙或宫腔镜直视下分离粘连后放置IUD至少3个月,并补充雌孕激素,人工周期2-3周期(分离后即可给药),促内膜修复。简称：人工周期+IUD. 优缺点：人工周期能促子宫内膜增殖,利内膜修复;IUD面积有限,在宫角及IUD中间部分子宫内膜仍有发生再粘连可能-包埋IUD.药物治疗：目前常用短效COC 修复宫腔,如人流术后即刻服用.,2018/10/28,避孕药对流产后的特别益处 1,雌激素: 子宫内膜修复促进子宫恢复预防感染 孕激素: 抑制子宫内膜增生 促进蜕膜组织萎缩吸收排出宫颈粘液变稠 预防上行性感染,减少人流后近期和远期并发症,2018/10/28,避孕药对流产后的特别
22、益处 2,EE 能促进子宫内膜修复-生长变厚/细胞增生/恢复正常月经周期促进经血排出，预防宫腔粘连,妇产科学高等医学院校教材 第四版 P28,避孕效果好 自主使用/停用 不影响今后生育 使月经规律 减少经量 缓解痛经,2018/10/28,案例 3:,谢X 38岁 0-0-1-0 住院号:162483 2011.1 “宫颈妊娠”行MTX+双子宫动脉栓塞+刮宫术, 2011.8 IVF-ET前HSG:宫腔显示不清,双输卵管显影诊为IUA 2011.10 “腹腔镜检查+双输卵管高压灌注+宫腔粘连切除术”, 术后放置球囊5天,补佳乐+黄体酮周期治疗. 2012.2 宫腔镜检查：宫腔形态失常,明显狭窄
23、变形,双输卵管开口未显示,探针宫腔内明显束带链感,宫深5.5cm,月经周期正常,量少,当年4月转入本院. 2012.4.11 全麻下宫腔镜检查+宫腔粘连分解+放环,术中见:宫腔下段完全粘连封闭,质硬,见极少量宫内膜, 双侧输卵管开口未见,微型剪分离粘连,术后宫深7cm,放置环. 2012.7.12(3月后)再次全麻下宫腔镜检查+宫腔粘连分解+换环,术中见宫腔中上段至宫底部粘连,微型剪分离粘连,输卵管开口:右侧见,左侧未见;宫腔壁毛糙术后宫深7.5cm,放母体乐,嘱3个月后取环.随访至今患者较以往月经量增多.,2018/10/28,关于预防-(计划生育手术引起的IUA),规范操作，扩宫颈按号逐一
24、扩张，不可粗暴反复； 合适吸管，负压不宜过高;吸刮不宜过度,免伤内膜/基底层； 吸头进出不带负压，颈管内不应吸刮(分段诊刮除外); 减少进出宫腔次数，缩短手术时间；钳夹妊娠物时,动作轻柔、准确，防损伤子宫肌璧； 人工流产术同时放置IUD防止粘连； 感染因素存:应给予抗生素； 分解术后:人工周期+宫腔置球囊管+定期扩宫(综合),2018/10/28,关于预防宫腔粘连术后再粘连,改进手术：（国内） 宫腔镜冷刀或等离子分离术,术后放置透明质酸或生物防粘膜； 宫腔球形支架或梨型支架,IUD/水囊不能完全覆盖新创面阻止新粘连形成(安太医院),临床误诊误治.2011,24(9):30,自制小水囊：Fole
25、y导尿管或 10号导尿管插入避孕套制成小水囊置于宫腔，B超下注入NS，患者诉下腹部明显疼痛示宫腔粘连被分离停止注水，留置水囊20min取出水囊，可反复将充盈水囊向下牵拉分离/推剥粘连，术后抗炎+E 促子宫内膜修复(人工周期+宫腔置球囊尿管+定期扩宫).,IUA,2018/10/28,规范与指南,2004年 / 2005年,循证,2018/10/28,方爱华,王益鑫.计划生育技术M.第3版.上海,上海科学技术出版社.2012:8）,循证,2018/10/28,流产后服务 (post abortion care，PAC),问题与思考,2018/10/28,重视那些常见并发症及防范措施， 有利提高计划生育诊治水平/服务质量！ 有利促进医患关系的改善！,小结,人工流产并发症,2018/10/28,谢谢！,地址：上海衡山路910号/上海罗迎路500号 信箱：,
