1、产程观察及异常分娩的识别,许艳,内容提要,决定分娩的因素 正常产程观察 异常分娩的早期识别,决定分娩的因素,传统观念： 产力 产道 胎儿 精神因素,临床实证研究证明 产力 产道 胎儿 精神因素 产妇对疼痛的耐受性 羊水 环境 文化伦理因素 心理护理与情感支持,正常产程与产程划分,WHO正常产程定义： 妊娠第37-42周 从产程自发性开始直至分娩全程 胎儿以枕先露自然分娩 产后母婴状况良好,WHOT特别强调：风险评估贯穿于整个产程中 在正常产程中干预产程要有正当合理的理由,潜伏期：平均为8h 最大时限16h 活跃期：平均为4h 最大时限8h 第二产程：平均1h 最大时限2h,正常产程与产程时限,
2、可持续20-24h活跃期最大时限12h2h无科学理论依据,Firedman Zhang Albers,活跃期宫口扩张速度1.2cm/h 活跃期宫口扩张速度0.5cm/h,我国目前用的标准是 Firedman 标准,产程观察内容,确定临产时间,诊断产程开始的金标准是宫颈容受和扩张的进行性变化 宫颈容受之前，不应该诊断产程开始 只有当宫颈容受良好后才开始进一步扩张,在美国确定分娩开始的时间：由规律宫缩与宫颈的的扩张程度而定，若产妇胎膜未破，宫口扩张至3-4cm或更大，进入产房记录分娩开始时间,产程观察内容,掌握产程进展的判断内容,宫颈从后方移到前方 宫颈成熟变软（宫颈成熟消退前移） 宫颈管消退 宫
3、颈扩张 胎头旋转，俯屈和塑型 胎头下降、娩出,传统观念： 宫颈扩张 先露下降,子宫变软，消退缓慢，但随着时间延后有进展 胎头可能下降也可能不下降 宫缩可能规则或不规则，持续与间歇时间也可能不规则，宫缩强度+-+ 潜伏期正常时间可持续20-24h 宫缩时产妇一般没有很痛苦的表情，宫缩间歇期可以正常活动 产妇不会感到疲惫,产程观察内容,潜伏期特征,产程观察内容,活跃期特征,宫颈管完全消退 ，经产妇晚于初产妇 宫颈管扩张速度每小时有所不同，但是随着时间的推移，扩张速度会加快 不同产妇宫颈扩张速度差异非常大胎头进入骨盆，初产妇优于经产妇 随着时间的进展，胎头不断下降,产程观察内容,活跃期特征,产妇精神
4、集中、严肃，多数产妇在此期行动受限，懒于正常活动 腰骶部的疼痛下移 多数产妇阴道有血性分泌物排出，呻吟、恶心、呕吐、渴望减少刺激或无助无奈的表情 每个产妇经历的时限差距非常大,产程观察内容,宫颈扩张速度0.5cm/小时 活跃期最大时限12小时 宫颈扩张37cm比7-10cm慢,活跃期特征,产妇自发性用力 自然破膜 阴道出现血性分泌物增多 肛门扩张 胎头明显下降 阴道检查不能触及宫颈,宫颈完全扩张 自发用力,产程观察内容,第二产程,产程观察内容,第二产程特征与时限,将第二产程时限定于2小时无科学理论依据 第二产程时限远不及胎儿及母亲的状态重要 母胎情况好，要废除时间的限制 不能仅以产程持续时间来
5、决定产程干预的方式,产程观察内容,正常第二产程特征,第二产程分期：潜伏阶段、活跃阶段 不是所有的产妇都有明显的第二产程潜伏阶段，关键是若产妇有此阶段时，我们要充分认识到，允许产妇和胎儿稍做休息，尊重客观，而不是加快产程。,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,0,0,5,4,3,2,1,1,2,3,4,+5,8,12,10,14,16,预备期,扩张期,最大加速期,减速期,第二产程,宫 颈 扩 张 曲 线,先 露 下 降 程 度,(cm),(cm),骨盆期,（一）宫口扩张与先露下降的规律,2014年新产程专家共识 第一产程 潜伏期延长（初产妇20 h，经产妇14 h）不作为剖宫产指征。破膜后
6、且至少给予缩宫素静脉滴注1218 h，方可诊断引产失败。在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。 活跃期：以宫口扩张6 cm作为活跃期的标志。 活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张6 cm后，如宫缩正常，而宫口停止扩张4 h可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫口停止扩张6 h可诊断活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产的指征。,第二产程 二产程延长的诊断标准：（对于初产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过4 h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过3 h产程无进展可诊断。 对于经产妇
7、，如行硬脊膜外阻滞第二产程超过3 h，产程无进展 （包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过2 h产程无进展则可以诊断。由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的，鼓励对阴道助产技术进行培训。当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或 剖宫产之前，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的胎方位,产程观察内容,产力决定分娩的关键因素 产力的特点 影响产力因素 产程中如何保护与维持产力,（一）产力分娩关键因素的观察,产程观察内容,产力分娩关键因素的观察,宫颈成熟,宫口扩张,先露下降,胎儿娩出,完成各种机转,产程观察内容,产力分娩关键因素的观察,节律性,对称性与极性,
8、产力特点,产程观察内容,产力分娩关键因素的观察,中等度以上的恐惧/焦虑 禁食/脱水 仰卧位 子宫肌乳酸中毒或结构异常 医疗干预 药物影响 头盆不称,影响产力的因素,产程观察内容,产力分娩关键因素的观察,正确评估宫缩的收缩情况很重要，宫缩 是产程异常的主要原因，或提示有胎头位置异常。 Ian Donald指出 ：好的宫缩可以等同于将真结合经增加了半英寸,影响产力的因素,产程观察内容,Katz比喻“子宫有一个大脑”非常形象的描述了子宫，胎儿及骨盆的相互作用，当胎儿与骨盆适应不良、不能顺利通过时，子宫收缩力常常减弱，这是子宫对这种相对梗阻的一种反应,产力分娩关键因素的观察,影响产力的因素,产程观察内
9、容,产力分娩关键因素的观察,创造人性化适合个体的的环境 保证充分的营养 让产妇“动起来”自由体位应用 非药物减痛措施的应用 陪伴分娩/给予产妇支持与安慰 以产妇为中心更新制度与流程 仪器设备及物品的配备,助产士在维持良好产力的作用,产程观察内容,耐心观察和等待，允许产妇的产程以自己独特的方式发展，从而促进自然分娩,产程观察内容,用阴道检查代替肛门检查 检查的频率一般3-4小时一次，但要 根据每个产妇的的具体情况而定，不要 过于强求多长时间检查一次 当有指针时方可增加检查次数 临产后阴道检查次数与感染的发病率 有关，尤其是早破膜的病例,产程观察内容,（二） 胎方位影响阴道分娩的重要原因,评估方法
10、,腹部触诊法,听诊法,阴道检查,腹部绘图,B超影像,产程观察内容,胎方位影响阴道分娩的重要原因,阴道检查以矢状缝及大小囟门为依据判断胎方位,产程观察内容,胎方位影响阴道分娩的重要原因,阴道检查以矢状缝及大小囟门为依据判断胎方位,产程观察内容,胎方位影响阴道分娩的重要原因,胎方位是动态变化的 胎儿内旋转何时完成有个体差异 不要轻易下持续性枕横（后）的诊断,CiLKins对5000多名产妇在分娩中内旋转的时间进行了研究，结果大约2/3的产妇胎头达到盆底时已经完成了内旋转，大约1/4产妇胎头到达盆底后非常短的时间内旋转，大约5%的产妇不发生内旋转。,产程观察内容,（三）胎心音判断胎儿健康与否的关键指
11、标,胎心音监测频次,英国NICE建议第一产程15分钟一次，第二产程5分钟一次，宫缩过后立即听 美国妇产科医师协会规定：第一产程每30分钟，第二产程15分钟在宫缩后立即听诊 我国出版的第七版妇产科学规定：潜伏期1-2小时听胎心音一次，活跃期15-30分一次；第二产程5-10分钟听一次。在宫缩间歇时候听,产程观察内容,胎心音判断胎儿健康与否的关键指标,间断听诊与持续监护比较,美国研究报道：低危产妇每30分钟听胎心一次，围产期结局与持续胎心监护无差异 美国、英国及加拿大等国的产科医师专业组织通过实证研究证明：使用间歇性听诊，优于持续性胎心监护,产程观察内容,胎心音判断胎儿健康与否的关键指标,间断听诊
12、与持续监护比较,对胎心监护结果的判断主张实施产时胎心宫缩监护分级管理，而不用单一指标进行评价 对于高危产妇各国均主张持续胎心监护,产程观察内容,（四）羊水关系胎儿安全重要因素,羊水对产程及胎儿的影响,羊水过少与过多均提示对胎儿安全有影响 临床循证研究，羊水过少，影响胎婴儿结局，发生胎儿窘迫及新生儿的窒息率较高 羊水过少胎心监护图像异常比率高 羊水过少影响分娩结局,产程观察内容,胎粪污染羊水的认识 缺氧和酸中毒本身并不会导致胎粪排出 单纯的羊水污染不是胎儿窘迫的一个标志,仅仅是连续胎心监护的指征 如果FHR基线波动正常，那么发生酸中毒的几率就会减少。 观察到羊水内有胎粪时，应建议进行持续的电子F
13、HR监护。 娩出胎儿时，儿科医师应当在场。新生儿有活力,并且马上有哭声,就没有必要做进一步处理。 如果产程中FHR图形异常，酸中毒的可能性就大大增加。应当考虑立即娩出胎儿，如果需要，可选择剖宫产,羊水关系胎儿安全重要因素,产程观察内容,羊水关系胎儿安全重要因素,胎粪污染羊水的处理建议 对胎粪污染羊水研究表明：胎粪污染羊水并不是胎儿窘迫的标志,也不是剖宫产的指征。 产科医师在处理这类问题时,不应简单地“一刀切”而统统行剖宫产术终止妊娠了事,应遵循循证医学的证据,与患者充分沟通后,再决定进一步的处理方案。,产程观察内容,产妇生命体征精神情绪状态 活动程度 营养 睡眠 膀胱 舒适度 各项检查结果 孕
14、产妇及家庭成员对分娩的认知等,产程观察的重要性,产程观察是知识、技术、艺术、耐心、爱心与沟通完美结合的过程。 产程观察质量直接影响到分娩结局及产科质量，关系到家庭幸福与民族素质。 产程观察需要产科医务工作者要有良好的职业道德，扎实的理论基础，过硬的专科技术及综合素质。 产程服务质量将对产妇终生留下深刻印象，对构建和谐医患关系有非常重要的意义,总结： 新产程标准实施可最大限度的给予产妇时间试产，有利于进行阴道分娩，降低剖宫产发生率，但由于试产时间较长，容易引发产后出血，在临床试产过程中需注意观察产妇情况。,几种异常分娩的早期识别,高直后位的早期识别 宫颈难产的早期识别 经产妇难产的识别,几种异常
15、分娩的早期识别,高直后位的早期识别,约有25高直后位产妇表现为进入潜伏期后数小时或十几小时后宫缩逐渐变弱，最后转为不规则宫缩。过几小时到几十小时后宫缩转为有规律，如此反复。 相当数量的产妇在潜伏期就感到疲乏无力，常常需要医疗干预。,几种异常分娩的早期识别,高直后位的早期识别,腹部视诊：腹部明显凸向前方，触诊似胎儿漂浮的感觉，胎体占据整个前腹部，若先露较高，可在耻骨联合上方触及胎儿下颌。 胎心音在腹部正中或整个脐下前腹部听得最清楚 大多数产妇无论是潜伏期活跃期期产程均表现异常,异常分娩的早期识别,高直后位的早期识别,阴道检查：一般先露较高（也有少部分先露高低与宫口扩张一致），胎儿矢状缝与骨盆前入
16、口后径一致。 约有30%产妇出现便意感，8%左右的产妇发生产时尿潴留。 部分产妇在宫缩腹部出现凹陷,异常分娩的早期识别,高直后位的早期识别,阴道检查,前囟,后囟,矢状缝,异常分娩的早期识别,高直后位的早期识别,凹陷,宫颈难产的早期识别,异常分娩的早期识别,有的产妇有宫颈炎或其它病史，做过有关宫颈治疗。 部分为高龄初产妇（近2年来我们接诊了3例37岁以上宫颈难产的产妇） 产妇子宫容受时间长，有的规律宫缩10余小时甚至几天宫颈均不能完全容受。,宫颈难产的早期识别,异常分娩的早期识别,产妇呈现有效宫缩，但宫颈始终不扩张或扩张非常缓慢。 阴道检查：可触及坚韧宫颈，没有弹性，暴露宫颈可见宫颈厚，血液循环
17、差。,经产妇难产的识别,异常分娩的早期识别,产妇此次分娩距离上次时间较长，一般均在10年或以上 此次妊娠体重增长较多，一般在40-50斤或以上（有一例增重72斤） 前次分娩为阴道手术产，并且新生儿体重较轻，此次妊娠胎儿估计重于前一胎约1斤以上,经产妇难产的识别,异常分娩的早期识别,腹部检查：产程早期大多数先露未入盆，胎头跨耻征阳性。 随着产程进展，胎头不能随着宫口的扩张而下降。 阴道检查：大多数产妇阴道被脂肪组织填充，先露高，有的产妇宫口开全或接近开全，先露还到坐骨棘。,经产妇难产的识别,异常分娩的早期识别,常伴有继发性宫缩乏力 进入第二产程后，产妇不能主动用力，每次宫缩胎头未见明显下降 有的产妇第二产程1小时未见胎头拨露,异常分娩的早期识别,减轻产妇痛苦，提高产妇对分娩的信念与分娩幸福体验 降低并发症，提高产科质量，提高母婴健康水平 增强助产人员的责任心与工作热情 提高助产士的临床思维能力与循证意识 促进产科专业的发展,异常分娩早期识别重要性与意义,异常分娩的早期识别,异常分娩早期识别的要求,助产士需要自己的专科底蕴 要有临床科学思维能力 要有循证的能力，需要有专业的敏感性 需要有专业的热情及对孕产妇胎婴儿的责任心、爱心 需要良好的沟通能力与精湛的技术 需要政策与制度支持 ,
