1、教学查房 异位妊娠 （宫外孕）,妇科,查 房 教 案,查房题目：异位妊娠 主查教师及职称：陈正雯护师教学时数：1学时 授课方式 ： 床边+座谈 授课对象：全院外科系统护士+护生授课时间：2009年7月1日下午3时,查 房 目 标,掌握异位妊娠病人的评估内容、技能 掌握异位妊娠的临床表现 能联系实际分析案例，找出患者存在及潜在的主要问题，并提供针对性和有效的护理措施 掌握异位妊娠破裂急性内出血的紧急处理 熟悉异位妊娠治疗，了解异位妊娠的治疗进展,重点分析内容,病史收集是否完整，措施是否得当 案例阳性症状、体征的分析讨论 异位妊娠的治疗 现阶段存在、潜在的主要问题及依据分析 下阶段的治疗及护理要点
2、,查房内容及时间分配,病史汇报（10分钟） 护理评估（10分钟） 讨论分析（30分钟） 小 结 （10分钟）,进 入 查 房 什么是异位妊娠？,概 述（1）,定义：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%，并有逐年增加的趋势。,概 述（2）,分类,概 述（3）,病因：1、输卵管炎症 2、输卵管手术史3、宫内节育器 4、输卵管解剖异常 5、输卵管发育不良或功能异常6、其它,概 述（4）,病 理：1、孕卵种植于输卵管，绒毛侵及肌壁微血管，引起局部出血2、输卵管的管壁薄弱、管腔狭小，不能适应胎儿的生长发育,概 述（4）,结 果：输卵管妊娠流产输卵管妊
3、娠破裂 陈旧性异位妊娠腹腔妊娠,病 史 汇 报,一般资料: 患者，10床，谢敏，女性，34岁，已婚，临海市小芝镇中心卫生院护士，住院号：00407314 。,病史摘要（1）,主诉：停经43天 现病史：患者平素月经规则，周期28-30天，经期5-7天，量约50ml，色红，无痛经及白带异常史。末次月经2009.5.12，性状如常。患者停经38天时在当地医院查尿妊娠试验阳性，B超示:“宫内、宫外未见孕囊”（未见报告）,无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻,无阴道异常流血、流液,建议先观察,期间患者复查B超数次,提示均同前。6.25临海市妇幼保健院复查B超示:宫内未见孕囊,故为求进一步治疗来我院,查血-HCG：
4、3005.7mIU/ml。门诊拟“异位妊娠”收住入院。发病以来，胃纳可，睡眠安，大小便正常，体重无明显变化。,病史摘要（2）,既往史：3年前曾因异位妊娠于我院行右侧输卵管切除术,术后愈合佳,有青霉素过敏史,否认肝炎、肺结核等传染病史，否认高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，按计划预防接种。 个人史：出生于临海，大学文化，护士，否认疫源疫区疫水接触史，否认毒物、射线、粉尘接触史，否认烟酒嗜好，性格随和，否认不洁性生活史。 月经婚育史:平素月经规律，无异常白带及阴道流血史。28岁结婚，丈夫体健，育1-0-2-1，家庭关系和睦。 家族史：父母均体健，1妹体健，
5、否认两系三代家族遗传及传染性病史。 社会心理评估：家庭经济尚可，家属都比较关心。,入院时评估,1.患者，女性，34岁，已婚，1-0-2-1。 2.停经43天。 3.查体：T37，P 80次/分,R20次/分, BP114/79mmHg，心肺(-)，腹软，无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肠鸣音35 次/分 妇检：外阴(-)，阴道畅,宫颈肥大,尚光滑，宫颈举痛(-),子宫前位,常大,质软，无压痛，双侧附件区压痛(-)，未及明显包块。 4.辅助检查：6.20自测尿TT阳性；子宫附件B超（2009.6.25，临海妇幼保健院）示：目前宫内未见孕囊,建议进一步治疗.(2009.6.25本院
6、)血-HCG：3005.7mIU/ml。,该病例的关键信息,1.患者，女性，34岁，已婚，1-0-2-1。 2.主诉:停经43天。 3.辅检：6.20尿TT（+）；子宫附件B超（2009.6.25，临海妇幼保健院）示：目前宫内未见孕囊,建议进一步治疗.(2009.6.25本院)血-HCG：3005.7mIU/ml。 4.担心疾病预后，存有忧虑心理。,思 考,1、该病例初步诊断？2、诊断依据？3、,异位妊娠的临 床 表 现,（一）症状1、停经 2、腹痛3、阴道流血4、晕厥与休克,回顾一下,（二）体 征,腹部体征：下腹压痛 反跳痛 肌紧张 移动性浊音 肿块形成盆腔体征：妇科检查阴道后穹隆 宫颈举痛
7、子宫后方或患侧附件压痛、肿块,诊断及特殊检查,典型病史 妇检 HCG测定 B超 阴道后穹窿穿刺 腹腔镜检查 子宫内膜病理检查,阴道后穹窿穿刺,结合该病例讨论：,停经史? 阴道出血?腹痛? 其它？,本病例支持异位妊娠的诊断有：,1、病史：停经43天；有流产及异位妊娠手术史（结合病因） 2、尿TT试验：阳性 3、血-HCG化验： 2009.6.25本院血-HCG3005.7mIU/ml。 4、子宫附件B超（2009.6.25，临海妇幼保健院）示：目前宫内未见孕囊,建议进一步治疗.,分 析 讨 论,1、可以确诊为异位妊娠吗？ 2、若不能确诊，还需哪些进一步检查？ 3、正常妊娠的血-HCG值此时应该是
8、多少？有怎样的规律？,进一步确诊：,复查阴超示：盆腔左侧混合性肿块，子宫内膜不均质偏厚。 6月26日 复查血-HCG 3737.4mIU/ml。初步诊断：异位妊娠请问：1、该患者入院时的护理问题及措施？2、异位妊娠如何治疗？,入院时的护理问题及措施,1 知识缺乏 与缺乏相关的疾病知识有关 2 恐惧 与可能的危险及未知的预后有关 3 大出血的潜在危险 与输卵管妊娠可能所致的腹腔大内出血有关,讲解疾病相关知识，告知手术及非手术的相关注意事项。 循序渐进地介绍治疗（包括手术、非手术）的目的、注意事项。 加强健康宣教。,知识缺乏,恐 惧,加强与病人沟通，鼓励病人说出心理感受，评估恐惧的程度。 耐心解释
9、手术治疗的意义，以取得病人理解和合作。 与社会及家庭相互配合，从多方面给病人以关心和心理支持。 请治愈的同类病人进行现身说法，互相交流内心感受及护理中遇到的问题，消除恐惧、焦虑，积极主动地配合治疗护理。 指导病人正确使用减轻焦虑的方法：深呼吸，肌肉放松，听音乐，与他人交流等。 观察病人的情绪反应，及时给予指导和帮助。,密切监测生命体征的变化，阴道出血量，腹痛，定时作血红蛋白的测定和红细胞计数，警惕大出血休克的征象 饮食宜高蛋白高维生素适量粗纤维，多进新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，忌用力解大便，必要时应用缓泻剂。 注意休息，避免重体力劳动，避免跑跳提拉重物等腹压增高的动作。,大出血的潜在危险,异位
10、妊娠的治 疗（1）,根据病情缓急，采取相应处理。大量内出血时应快速抗休克治疗同时立即进行手术。无或少量内出血可采用药物治疗或手术治疗。,治 疗（2）,输卵管切除术 手术治疗保守性手术期待疗法 非手术治疗药物治疗：MTX、中药等,治 疗（3）,手术治疗 生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 诊断不明确者 异位妊娠有进展者（如血-HCG处于高水平，附件区大包块等） 随诊不可靠者 期待疗法或药物治疗禁忌证者,治 疗（4）,期待疗法 疼痛轻微，出血少 随诊可靠 无输卵管妊娠破裂的证据 血-HCG000mIU/ml，且继续下降 无腹腔内出血,治 疗（5）,药物治疗 无药物禁忌证 未发生破裂或流产 包块小于
11、4cm 血-HCG2000mIU/ml,本病例诊疗经过（1）,6月25日入院告知，一级护理，普食，测BPqd,注意腹痛、阴道出血。完善各项检查。病情告知后要求先期待疗法，确诊后保守治疗。 6月26日复查阴超示：盆腔左侧混合性肿块，子宫内膜不均质偏厚。血-HCG3737.4mIU/ml。予MTX50mg肌注。 6月29日复查血常规、血-HCG5738.9mIU/ml。,常用药物-甲氨蝶呤（MTX）,作用机理、副作用治疗方法注意事项,甲氨蝶呤（MTX）,MTX是叶酸拮抗剂，能抑制四氢叶酸生成而干扰DNA的合成，使滋养细胞分裂受阻，胚胎发育停止而死亡。MTX杀胚迅速，疗效确切，副作用小，也不增加以后
12、的流产率和畸胎率，是治疗早期输卵管妊娠安全可靠的方法。副作用：胃肠道反应肝肾功能损害骨髓抑制,甲氨蝶呤（MTX）用法,全身用药：肌肉注射局部用药：1、B超下介入治疗2、腹腔镜下药物直接注入,讨 论 分 析,MTX用药时： 1、操作者如何做好自身防护？ 2、肌注时进针深度？ 3、用药前后如何做好与患者的沟通和告知 4、操作后安培及注射器具的正确处理 5、用药后多久复查血-HCG？下降多少有效？ 6、若患者用药几天后出现腹痛，应考虑什么？如果不是宫外孕破裂呢 ？,应用甲氨蝶呤的日常护理,按化疗护理常规护理：饮食、休息宣教保持口腔清洁、注意个人卫生定期复查血常规和肝肾功能心理护理,异位妊娠非手术治疗
13、期间的健康教育,1、卧床休息，多饮开水，进食清淡易消化食物，保持大便通畅，避免增加腹压的动作，如突然改变体位、按压腹部、用力解大便、打喷嚏等。2、严密观察生命体征变化，及面色、出血，重视患者的主诉。3、保持会阴清洁。,4、如有突然腹痛、面色苍白等，立即报告医生查有无内出血，如需急诊手术做好急诊手术准备。5、注射MTX患者按化疗护理常规护理。6 、定期复查血-HCG，必要时复查B超。7、做好心理护理。,本病例诊疗经过（2）,6月29日 17：50 诉下腹痛，伴胸闷，大汗淋漓,？ ？ ？,病人保守治疗期间，如当你值班时，遇到病人诉突然腹痛、肛门坠胀感、面色苍白该患者发生什么情况?该如何处理？,1,
14、评估：面色苍白、肢体湿冷、脉搏细速、血压下降初步判断：异位妊娠破裂腹腔内出血立即通知医生,异位妊娠破裂出血紧急处理：,1.平卧、保暖2.建立静脉通路3.吸氧4.心电监护，观察生命体征变化 5.心理安慰6.抽血交叉及血型7.做好急诊术前准备，禁灌肠 8.术后同一般腹部手术护理,本病例诊疗经过（3）,6月29日17：50 立即予吸氧、建立静脉通路、心电监护、报告医生。病情告知后拟行急诊腹腔镜探查术，积极予术前准备。予心理护理。 6月29日19:00 送手术室。在全麻腹腔镜下行左侧输卵管切除术，腹腔内出血1000ml。手术经过顺利。术后给予吸氧、心电监护、留置导尿、抗感染，止血、补液、预防性止痛止吐
15、等治疗。 6月30日 切口红光照射；复查血常规、血-HCG。 7月1日 停导尿，改半流质饮食。,现阶段治疗护理评估,现阶段评估：精神好，切口愈合佳，胃纳尚好，无腹痛腹胀，大便未解，停导尿管后排尿无殊，下床活动后无不适，心情愉快，可择日出院。现阶段护理评估：已解决的护理问题有：恐惧；大出血的潜在。护理目标部分实现的护理问题：知识缺乏。新增的护理问题：知识缺乏，主要是出院后相关健康指导。,1,手术治疗保守治疗,出院指导,异位妊娠手术治疗后的出院宣教,饮食（结合该病例） 休息、活动 保持乐观情绪，避免精神过度紧张 禁止性生活及盆浴1个月，避孕 腹部切口愈合后可淋浴。 出院复查,异位妊娠保守治疗后的出
16、院宣教,饮食 休息、活动 禁性生活及盆浴1个月，保持会阴清洁 未生育者术后第一次月经干净后3-7天内可行通液术，确认通畅后可试孕，停经后应检查排除异位妊娠；无生育要求者应采取避孕套避孕以防再次异位妊娠 如有腹痛及时就诊 复诊,治疗护理新进展,中药治疗 氟尿嘧啶 米非司酮 子宫动脉栓塞术 射频消融术,其它妊娠,宫角妊娠 宫颈妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 剖宫产瘢痕妊娠 宫内宫外复合妊娠 重复异位妊娠,小 结,通过查房掌握异位妊娠的临床表现；理解所实施护理措施的作用并对异位妊娠病人能正确实施护理；了解异位妊娠的主要治疗方法；掌握异位妊娠内出血的急救处理；会对异位妊娠病人进行健康指导。,1,妇科：陈正雯
17、,谢谢,1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。 1908年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，将原来的传染性肝炎（infectious hepatitis）称为甲型肝炎（Hepatitis A, HA）；血清性肝炎（serum hepatitis）称为乙型肝炎（Hepatitis B, HB）。1965年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。 我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为
18、中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。 编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，（df高血
19、压958心脏病983u6糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“
20、和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。 编辑本段东西方医学交融不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。 编辑本段现代中医史上个世纪末,本世纪初，1996年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲
21、学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。 还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等.六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是DNA外，其余几型肝炎遗传因子均为RNA。其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。 2、酒精性肝炎：酒精性肝炎
22、早期可无明显症状，但肝脏已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状。体征有黄疸，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及蜘蛛痣，食管静脉曲张。从实验室检查看，有贫血和中性白细胞增多，红细胞容积测定（MCV）大于95FL,血清胆红素增高，可达17.1moL/L或以上，转氨酶中度升高，常大于2.0，测定线粒体AST（mAST）及其与总AST（tAST）的比值，其升高可达12.5+5.2%。并有-GT，谷氨酸脱氢酶和碱性磷酸酶活力增高，凝血酶原时间延长。此外，病毒性肝炎还有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。过去被定为己型肝炎病毒的病毒现在被确定为乙型肝炎病毒的一个属型，因此己型肝炎不存在。 在病毒肝炎的疫苗，A型、B型、D型的疫苗已研发成功；C型、E型、F型的目前无编辑本段宋金元时期,精品课件文档，欢迎下载，下载后可以复制编辑。 更多精品文档，欢迎浏览。,
