1、,南方医科大学中西医结合医院心内科 主任医师 赵益业 13719114173,心脑血管疾病的防治,心、脑血管疾病是心血管疾病和脑血管疾病的统称，泛指由于高脂血症、血液黏稠、动脉粥样硬化、高血压等所导致的心脏、大脑及全身组织发生缺血性或出血性疾病的通称。,一、概述,内容提要,1、心脑血管病流行病学 2、动脉粥样硬化 3、心脑血管疾病的防治进展,一、心脑血管病流行病学,心脑血管病*是全球导致死亡的主要原因,心脑血管病*,0,5,10,15,20,25,30,28.7,17.8,12.6,9.1,6,5.1,艾滋病,肺疾病,暴力死亡,肿瘤,感染性疾病,*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病 世界范
2、围定义为世界卫生组织区域成员国 (非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家),The World Health Report 2002. Geneva: WHO; 2002.,根据世界卫生组织的报告,每年全球因冠心病和脑卒中死亡的人数为1750万,在每3个死亡的病例中就有1人死于心血管疾病。预计到2020年,因冠心病和脑卒中死亡的人数将增加至2500万,其中的1900万可能发生在发展中国家。,我国中老年人心脑血管疾病的发病情况：高血脂：现有病人2亿，年增500万； 高血粘：现有病人1.5亿，年增400万 高血压：2010年有报道达2.7亿人，年增400万； 冠心病：现有病人1亿，
3、年增360万； 脑中风：现有病人2000万，年增200万； 高血糖、糖尿病人9000万，年增350万；,烟民3.5亿人，被动吸烟者6-7亿超重或肥胖 2.6亿中国每年有大约260万人死于心血管疾病，每天大约7000人死于心血管疾病，大约每12秒钟1个。近十几年35-55岁男性心肌梗死死亡增加速度最快。,心脑血管疾病的危害,警告！ 中国心脑血管疾病的新高发期！ 脑卒中居高不下！ 心肌梗死快速上升！,13,导致心脑血管病的因素,导致心脑血管病的常见因素-高血压,14,高 血 压,冠心病 脑卒中 ,？,高血压可作为一个独立的危险因素,预 防,导致心脑血管病的常见因素-血脂异常,总胆固醇（TC） 甘油
4、三脂（TG） 低密度脂蛋白（LDL-C） 极低密度脂蛋白(VLDL-C):载脂蛋白B(APO-B) 高密度脂蛋白(HDL-C): 载脂蛋白A(APO-A),15,APO-A，APO-B 也是心脑血管疾病独立的致病因素,导致心脑血管病的常见因素-糖尿病,16,糖尿病,血管病变,大血管 病变,缺血性心脏病 脑血管病变 末梢动脉病变,微血管 病变,糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变 白内障 糖尿病神经病变,高血糖 糖化血红蛋白(HbAlc) 多元醇代谢 血小板凝聚 血清胆固醇 血清HDL-CH 高血压 ,冠心病心 梗脑中风肾 衰足坏疽,蛋白尿 失 明 神经感觉障碍,17,糖 尿 病,细胞直接 毒性作用,各
5、种蛋白质 的糖化作用,糖化-LDL,糖化-HDL,糖化- 纤维蛋白,促进,促进,抑制,泡沫细胞,转运胆固醇,血管内皮 细胞功能 障碍,导致,动 脉粥 样 硬 化,二、动脉粥样硬化,动脉粥样硬化的形成动脉粥样硬化是指早期动脉内膜有局限的损伤后，血液中的脂质在内膜上沉积，进而内膜纤维结缔组织增生，引起内膜局部增厚或隆起，形成斑块，以后在这许许多多的斑块下面发生坏死、崩溃、软化，看上去动脉内膜表面就象泼上一层米粥的样子，故称为粥样硬化。,（4）动脉粥样硬化过程的关键步骤,动脉粥样硬化斑块（横切面）,坏死中心 细胞碎片 胆固醇结晶 胆固醇酯 钙质,正常动脉构造,异常动脉构造,外膜,内膜：主要包含 内皮
6、细胞,中膜，主要包含平滑肌细胞,纤维帽 增殖的平滑肌 胶原细胞 细胞内外脂质 泡沫细胞,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性冠状动脉疾病,血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部,动脉粥样硬化斑块损伤破裂,急性事件： 不稳定心绞痛 心肌梗塞 脑中风、猝死,血栓形成,主要病变：冠脉粥样硬化斑块形成导致冠脉狭窄、冠脉痉挛,正常,粥样硬化,血栓形成,Benjamin et al.JACC2002; 40(4):579-651,（5）抗动脉粥样硬化可能的作用环节,控制危险因素、恢复内皮功能 移除血浆及组织内胆固醇或防止胆固醇氧化 防止单核细胞粘附 防止平滑肌细胞转移与增殖 减少细胞外基质产生 稳定
7、斑块、防止破裂 防止血小板粘附与血栓形成,三、心脑血管疾病 的防治进展,病因主要是动脉硬化，即动脉血管内壁有脂肪、胆固醇等沉积，并伴随着纤维组织的形成与钙化等病变。 从正常动脉到无症状的动脉粥样硬化、动脉搏管狭窄，需要十余年到几十年的时间。 但从无症状的动脉硬化到有症状的动脉硬化，如冠心病或中风，只需要几分钟。很多病人因毫无思想准备，也无预防措施，所以死亡率很高。 预防和治疗心脑血管疾病已成为摆在我们面前的一个严重而艰巨的课题。,防治方法,科学健康的生活方式（健康宣教） 控制危险因素 药物治疗 血运重建（溶栓、介入、搭桥）,Benjamin et al.JACC2002; 40(4):579-
8、651,合理饮食,总量控制 均衡营养 饥饱适宜 不吃夜宵,低脂肪,低钠高钾,高维生素,高纤维素,少酒多茶,戒烟,低糖,有益食物,水果：山楂、猕猴桃、柿子、无花果、柠檬、西瓜； 谷类：玉米、黄豆、绿豆、蚕豆、花生、芝麻、向日葵； 蔬菜：山芋、洋葱、青菜、芹菜、芦笋、黄花菜、茄子； 其他：海参、海带、淡菜、鹌鹑、茶叶。,合理膳食,七八成饱 适可而止 衡量指标： 体重 身高-100 腰围 男：2.6-2.8尺(93cm)女：2.4-2.6尺( 87cm） 心跳 5070次/分,适量运动,最好的运动是步行 太极拳,怎样步行才最有效,三-一次三公里三十分钟 五-每个星期运动五次 七-运动后的心率加你的年
9、龄等于170,两个“三个半”,可减少一半以上的中风和心肌梗死的发生率,三个半分钟,醒过来床上躺半分钟 坐起来坐半分钟 两腿下垂半分钟,可以减少晚上起来发生的心脑事件的80%,三个半小时,早上起来运动半小时 午睡半小时 傍晚散步半小时,让你神情气爽,精力充沛,太极拳,可以改善神经系统(平衡功能),戒烟限酒,戒烟：绝对禁止 烟中的尼沽汀,焦油加速血管硬化 抽烟多一倍，危险多四倍 限酒：酒越少越好 少量酒可以改善血液循环 酗酒加速心跳,加重心脏负荷,健康的金钥匙-心理平衡,大量长寿老人的调查显示一个共同点就是-他们个个都是心胸开阔,性格随和,心地善良情绪与健康 性格与健康 语言与健康,养心八珍汤,慈
10、爱心一片 好肚肠两寸 正气三分 宽容四钱,孝顺常想 老实适量 奉献不拘 回报不求,心脑血管疾病危险因素,可以改变的因素吸烟 高血压 高血脂 缺乏运动 精神压力 糖尿病 超重 过量酒精摄入,不能改变的因素心脑血管疾病家族史 性别 年龄,及时发现及时治疗 心脑血管疾病,高血压 1.利尿剂 2.受体阻滞剂 3.受体阻滞剂 4.钙通道阻滞剂 5.血管紧张素转换酶抑制剂 6.血管紧张素受体拮抗剂,高血脂1.他汀类2.贝特类3.烟酸类,冠心病1.阿司匹林 2.硝酸盐制剂3.受体阻滞剂4.溶栓制剂,西 药,D、治疗,药物 治疗,降脂、抗炎药：他汀类药物 抗血小板药：阿司匹林、氯吡格雷 溶栓药：rt-PA、尿
11、激酶 中药：活血化瘀,（3）常用药物,动脉硬化药物治疗的方法,1、扩张血管，解除血管运动障碍。 单硝酸异山梨醇，每次20毫克，每日2-3次；缓释胶囊每次50毫克，每日1次 硝苯地平控释片 (拜新同)，30毫克，每日1次； 地尔硫卓(合心爽缓释片)60毫克，每日1次。,2、调节血脂-降脂、抗炎药在合理膳食、适量运动的基础上，血脂仍高于正常时，可用调脂药。 降低甘油三脂的药物有：非诺贝特、吉非罗齐； 降低胆固醇的药物有：辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、阿伐他汀 ； 中药如决明降脂片、血脂康、脂必妥等也有一定的调脂作用。,A、NATURE动脉粥样硬化的可能干预点： 脂质代谢和炎症反应,At prese
12、nt, the two main conceptual approaches to therapy for atherosclerosis are manipulation of plasma lipoprotein metabolism or cellular cholesterol metabolism, and manipulation of inflammatory processes.迄今为止，干预脂质代谢和干预炎症反应是理论上干预动脉粥样硬化的两大治疗手段,Darviel J et al 2008;451:904-913,动脉硬化药物治疗的方法,3、抗血小板粘附和聚集的药物 可防止
13、血栓形成，防止血管阻塞性疾病的发生和发展。常用药物有：肠溶阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷等。,4、溶解血栓药和抗凝药。 对动脉内血栓导致管腔狭窄或阻塞者，可用溶解血栓药、抗凝药。重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶（UK）是我国目前使用的主要溶栓药；抗凝药如肝素、低分子肝素等。,急性脑梗死：静脉溶栓有助于完全或接近完全神经功能恢复，但病死率可能降低也可能相似。严格掌握时间窗。 ST抬高的急性心梗：不能急诊PCI、时间窗内、有适应症、无禁忌症，应积极溶栓治疗。静脉溶栓受医院条件和医生技术限制少，心肌梗死在70分钟内的，静脉溶栓使冠脉再通的几率可达80%90%，但心梗超过6h，则效果差。,另
14、外，也可采用介入治疗，包括对狭窄或闭塞的血管，特别是冠状动脉、肾动脉和四肢动脉施行再通，重新或旁路移植等外科手术，可以恢复动脉供血。, 中药,心脑血管疾病预防是最积极的治疗！,根本在于：防止动脉粥样硬化的产生和发展,降脂治疗，事半功倍,血脂是什么?,血脂是血中所含脂质的总称。 主要包括：胆固醇 （Cholesterol TC）甘油三酯（Triglycerides TG）还有： 磷脂 、脂肪酸等其他多种物质。,血脂的来源,甘油三酯大部分由食物摄取，少部分由机体合成胆固醇绝大部分（60-80%）由机体合成，食物来源仅占少数,内源性,外源性,血脂不溶于水, 在血液中必须形成脂蛋白,脂质 + 蛋白质
15、水溶性脂蛋白,-乳糜微粒 -VLDL -IDL -LDL -HDL,血脂家族四兄弟,LDL-C,胆固醇,甘油三酯,HDL-C,什么是高血脂?,HDL-C,TC 和或 TG,或,高血脂的发病率,连年上升 11省市队列研究基线调查35-64岁城市居民调查,发生率 (%) TC 29.6 TG 19.5 LDL-C 19.1 低HDL-C 11.9 至少一项 42.9,估计中国已超过一亿人患有高脂血症,容易患高血脂的人,有高血脂家族史体型肥胖者中老年人长期高糖饮食绝经后妇女,长期吸烟、酗酒习惯于静坐的人精神紧张患肝肾疾病、糖 尿病、高血压,高血脂的危害,导致 动脉粥样硬化 的重要因素,血脂增多, 形
16、成“血稠”,血管壁中沉积, 形成粥样斑块,斑块增多/增大， 堵塞血管,冠心病 脑中风,动脉粥样硬化斑块（横切面）,坏死中心 细胞碎片 胆固醇结晶 胆固醇酯 钙质,正常动脉构造,异常动脉构造,外膜,内膜：主要包含 内皮细胞,中膜，主要包含平滑肌细胞,纤维帽 增殖的平滑肌 胶原细胞 细胞内外脂质 泡沫细胞,检查血脂 至关重要,普通人 每2年检查一次 40岁以上的人 每1年检查一次 高危人群和高血脂患者听从医生指导定期复查血脂,血脂检查,高血脂与哪些疾病有关？,脂肪肝急性胰腺炎加重糖尿病加重肾病高血压,黄色瘤冠心病脑中风胆石症,高血脂的表现 黄色瘤,高脂血症的综合防治,调节饮食结构 改善生活方式 药
17、物治疗,调节饮食结构的原则,限制摄入富含脂肪,胆固醇的食物 选用低脂食物(植物油,酸中奶) 增加维生素,纤维(水果，蔬菜，面包和谷类食物),健康饮食,升高血脂的食物:动物性脂肪、动物的内脏、蛋黄、鱿鱼、 降低血脂的食物:蔬菜 、水果 、豆类及豆制品 、海产品（海带、海鱼）、粗粮（燕麦、玉米、黑木耳）等,日常食物中的胆固醇的含量,mg/100g,改善生活方式,减肥,限酒,戒烟,有氧运动,药物,总胆固醇升高者,采用他汀类药物治疗 甘油三脂增高选用贝特类药物治疗,心脑血管病的危险因素,糖尿病典型的糖尿病症状：口渴、多饮、多尿、多食,危险因素,有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，早期发现糖尿病。糖
18、尿病诊断标准： 空腹血糖7.0mmolL； 或者糖耐量试验，餐后2小时血糖11.1mmolL可诊断为糖尿病,糖尿病患者请注意,空腹血糖46.1mmol/L,非空腹血糖4.48.0mmol/L,控制饮食,体育锻炼,口服降糖药或胰岛素治疗,目标,（一）高血压病,中国高血压防治指南（2010年修订版,第三版）,80,全面检查评估，根 据患者心血管总危险 度决定治疗措施,强调 高血 压改 变不 良生 活方 式的 必要 性,强调 长期 平稳 控制 血压 的重 要性,强调降 低高血 压患者 血压水 平是减 少心脑 血管病 的关键,高血压 诊断标准,正常血压值：90mmHg 收缩压（高压）140mmHg 6
19、0mmHg 舒张压（低压）90mmHg 诊断标准： 在尽量减轻或排除各种干扰因素，非同日 3 次静息血压（静坐 5-15min ）测量 140/90mmhg 则可诊断为高血压。,继发性高血压,肾性,嗜铬细胞瘤,原发性醛固酮增多症,柯兴氏综合症,妊娠高血压（占妊娠妇女8 10%）,3.5%,0.2%,0.1%,0.1%,口服避孕药,0.8%,肾实质性,肾血管性,主动脉缩窄,高血压病的现状,83,我国高血压 患者约有2亿3千 万多人,我国约有1.6 亿高血压 患者不知道自 己患有高血压， 且每年新增300万,在已知自己 患有高血压的人 群中，也有约 3 千万没有治疗,在接受降压治 疗的患者中，有7
20、5 %血压没有达到目 标水平,高血压 临床表现,高血压病根据起病缓急和病情进展情况，临床上分缓进型高血压病和急进型恶性高血压病两种。缓进型高血压病比较多见，约占95%，起病隐匿，病情发展缓慢，病程长达1020年以上，早期常无任何症状，偶尔查体时发现血压升高，个别患者可突然发生脑出血，此时才被发现高血压。,高血压的临床类型,(一)高血压的急症: 部分高血压在短期内(数小时至几天)发生血压的急剧增高,可伴有心,脑,肾功能的障碍。 1. 恶性或急进型高血压:占3-4% ，临床表现为: DBP 130 mmHg。眼底出血,渗出。肾脏:肾小动脉纤维样坏死和增生性硬化。,高血压的临床类型,2. 高血压危象
21、 机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力突然上升。症状：头疼,烦躁,潮红,恶心,呕吐等。血压在短期内明显增高, BP 可达 260 mmHg DBP 可达 120 mmHg 伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。,3. 高血压脑病 机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。 症状：出现颅内压增高的临床表现,伴中枢神经功能障碍。 症状:严重的头痛,呕吐及神志改变。,高血压六大危险信号,88,改善生活行为适用于：所有高血压患者减轻体重；减少钠盐摄入；补充钙钾；减少脂肪摄入；限制饮酒；增加运动。,防治高血压非药物措施,降压
22、药物治疗适用于：血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制；高血压2级或以上；高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。 降压的目的:(1) 血压要达到靶目标水平. (2) 不增加危险因素,逆转靶器官损害 (3) 降低心,脑血管病的发生率及死亡率,1. 采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。如有效，可以根据年龄和反应逐步递增剂量以获得最佳的疗效。 2. 为了有效地防止靶器官损害，要求一天24小时内稳定降压，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作，要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值5
23、0，即给药后24小时仍保持50的最大降压效应，此种药物还可增加治疗的依从性。 3. 为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。,二、抗高血压药的分类,1. 利尿药 （1）噻嗪类和相关药物：氢氯噻嗪、氯噻酮 （2）袢利尿药：呋塞米、依他尼酸 （3）潴钾利尿药：螺内酯、氨苯喋啶 2. 血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利、雷米普利 3. 血管紧张素受体阻断药:洛沙坦、缬沙坦 4. 钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平,5. 交感神经抑制药 （1）中枢性降压药：可乐定、-甲基多巴 （2）神经节阻滞药：美加明、咪噻芬 （3）交感神经末梢抑制药：利
24、血平、胍乙啶 （4）受体阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪 （5）受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔 （6）、受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛6. 血管扩张药 （1）直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠 （2）钾通道开放药：二氮嗪、吡那地尔、米诺地尔 （3）其他：乌拉地尔,高血压治疗药物选用原则,95,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,高血压治疗药物选用原则,96,高血压治疗药物选用原则,97,高血压治疗药物选用原则,98,联合用药,2级以上高血压,高危以上,CCB和利尿药,受体拮抗药,单药治疗血压仍未达标者,固定复方制剂 与规格的联合,ACEI/ARB噻嗪类利尿药 CCBACEI/ARB CCB噻嗪类利尿药
25、 CCB受体拮抗药,高血压病的八大误区,99,八大误区,治病心切，喜欢作用快的降压药,不用药亦可降压,新药、贵药就是好药,忽视血压监测和记录,担心血压降得过低,对有并发症时应将血压降得 更低认识不足,对非药物疗法重视不够,血压降下来后不一定再用药,心脏病的分类,冠心病 心力衰竭 心律失常 心脏瓣膜病 心肌疾病,心脏的血液供应,冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病,3-2 冠心病的类型,隐匿性冠心病 心绞痛型冠心病； 心肌梗塞型冠心病； 心律失常型冠心病/缺血性心肌病 猝死型冠心病；,冠心病的诊断及辅助检查,临床表现 心电图、心电监护 心脏彩超 冠脉造影,常见病之二：冠心病 （又称缺血性心脏病）（C
26、HD）,105,冠心病,典型性心绞痛 （劳力性心绞痛）,血管痉挛性心绞痛 (变异性心绞痛),稳定型,不稳定型,AS引起 的管腔进 行性狭窄,突发斑块破 裂的血栓， 堵塞管腔,冠脉痉挛引起心脏供血不足。,急性冠脉综合症(ACS),无ST段抬高 ST段抬高(V13抬高0.2mv,余导联抬高0.1mv)NSTEMIUA NQMI Q波MI,心肌梗塞的定位诊断,（）前间壁：v1、v2、v3； （）前壁：v2 、v3、 v4； （）前侧壁：v5、 v6、avl； （）高侧壁：、avl； （）下壁：、avf； （）正后壁：v8、v9。此外v1、v2呈r波升高，为坏死型心电图的倒影； （）后侧壁：、avl、
27、v5- v8； （）后下壁：、avf、v7-v9； （）广泛前壁：v1-v6、avl。,附表 AMI的血清心肌标记物及其检测时间,-项目 肌红 心脏肌钙蛋白 CK CK-MB AST蛋白 cTnI cTnT - 出现时间（h） 12 24 24 6 34 612 100%敏感时间（h） 48 812 812 812 峰值时间（h） 48 1024 1024 24 1024 2448 持续时间（d）0.51 510 514 34 24 35 - 注：应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），ASTALT方有意义；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶。,冠心病的危险因素,可以
28、改变的吸烟 高脂血症 高血压 糖尿病 肥胖 紧张 缺乏锻炼,不能改变的遗传因素性别男性比女性较易患冠心病年龄：老年人易患,心绞痛发作时立刻休息，不要紧张，保持环境安静通风，一般的患者在停止活动后症状就可消失；较重的发作，需要卧床休息，舌下含服硝酸甘油0.3mg,必要时可吸氧；含服硝酸甘油后疼痛仍不缓解，要立即拨打急救电话，或由家属陪同及早到医院就诊。,冠心病发作时急救,111,冠心病的治疗,112,药物治疗是所有治疗的基础,药物治疗的目的,是缓解症状，减少心绞痛 的发作及心肌梗死、突然死亡 的发生；延缓冠脉病变的发展。,药物治疗的目的,（1）增加心肌血流量，增加血氧供应； （2）减低心肌耗氧量
29、； （3）改善血管内皮功能，防止心肌电及结构的重构，保护心肌功能。,病情严重时需要扩张血管药物及手术治疗,阿斯匹林 (Aspirin),-受体阻止剂(-receptor block),调脂疗法 (Cholesterol),冠心病的ABCDE基础疗法,饮食及糖尿病控制 Diet & Diabetes control,锻炼、加强运动 Exercise & Education,常用治疗冠心病的药物分类,114,血管成形术 PTCA,适用于：大动脉一两处狭窄的患者,同时应服用调脂药物以预防再狭窄的发生,动脉搭桥术CABG,适用于：病情严重的患者，对缓解心绞痛非常有效。,同时应服用调脂药物以预防再狭窄的
30、发生,心律失常定义：心脏冲动的形成或传导异常，引起心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度或激动次序的异常。,心律失常可见于各种器质性心脏病，其中以冠心病、心肌病、高心病、风心病、肺心病、酒精心等多见，尤其多见于心力衰竭或心肌梗死时。 其他病因尚有电解质紊乱、感染、缺氧、内分泌失调、低温、疲劳、吸烟、饱餐、胸腔或心脏手术、药物作用和中枢神经系统疾病等，部分病因不明。在基本健康者或植物神经功能失调患者中心律失常的发生并不少见。,分类： 按发生原理分为：冲动形成异常；冲动传导异常。 按心率的快慢分为：快速性心律失常；缓慢性心律失常。,心律失常的分类,一、冲动形成异常 (一)窦性心律失常：窦性心动过
31、速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏 (二)异位心律 被动性异位心律: 逸搏(房性、房室交界性、 室性）； 逸搏心律(房性、房室交界性、室性）,心律失常的分类,主动性异位心律 期前收缩(早搏): 房性、房室交界性、室性 阵发性心动过速: 房性、房室交界性、房室折返性、室性 心房扑动、颤动 心室扑动、颤动,心律失常的分类,二、冲动传导异常 1、生理性：干扰及房室分离 2、病理性： 窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 束支或分支阻滞 或室内阻滞 3、房室间传导途径异常：预激综合征,抗心律失常药物分类,类别 作用通道 APD或 常用代表药物和受体 QT间期Ia 阻滞Na+ 延长+ 奎尼丁、
32、丙吡胺、普鲁卡因胺Ib 阻滞 Na 缩短+ 利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ic 阻滞Na+ 不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪 阻滞1 不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阻滞1、2 不变 纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔 阻滞k 延长+ 多非利特、索他洛尔、（司美利特、阿莫兰特）阻滞k、Ito 延长+ 替地沙米、（氨巴利特）阻滞kr激活Na-S 延长+ 伊布利特阻滞kr、ks 延长+ 胺碘酮、azimilide阻滞k，交感末梢 延长+ 溴苄胺排空去甲肾上腺素 阻滞ca-L 不变 维拉帕米、地尔硫卓其他 开放K 缩短+ 腺苷阻滞M2 缩短+ 托品阻滞Na/K泵 缩短+ 地高辛,心力衰竭,临床上可引起
33、心衰的心血管疾病依次为：,冠心病（50-60%） 高血压病 心肌疾病 心脏瓣膜病 心包疾病 代谢及内分泌疾病 心律失常往往是心衰的伴随、诱发或加重因素,心肌受损,刺激交感,中枢性NE释放,血管收缩,水潴留,前负荷,血管充血,刺激血管加压素,血浆 血管加压素,后负荷,心肌功能,刺激肾素,血浆 血管紧张素-II,醛固酮,钠 潴留,心力衰竭机制神经内分泌异常,识别心力衰竭患者,运动耐量减低 液体潴留证据,评估心脏结构和功能,心电图、X线、 超声 ECT、MRI、BNP,确诊心力衰竭,确定基础心脏病,NYHA分级、6分钟步行距离,针对性治疗,美国纽约心脏学会(NYHA)的心功能分级,I级：日常活动不受
34、限制； 级：日常活动后有症状； 级：稍活动即有症状； 级：静息状态下有心力衰竭症状。,心 力 衰 竭 病 人 治 疗 流 程 图,有液体潴留的症状和体征,无液体潴留的症状和体征,利尿剂,ACE抑制剂(NYHA I、II、III、IV级),-阻滞剂,（NYHA I、 II、III级）（病情稳定的 IV 级）,(滴定至病情控制后长期维持) (即肺部罗音消失、水肿消退、体重恒定 ),确定慢性收缩性心力衰竭的诊断 (左室心腔增大，LVEF40%),去除或缓解基本病因和诱因 (瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定) (冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定),判断液体潴留情况,(ARB),醛固酮受体拮抗剂
35、 （中、重度和MI后HF）,一般措施,限制钠盐的摄入和测量体重 除非是急性失代偿期心衰或怀疑心肌炎，应鼓励病人做症状限制性体力活动； 应间断测定血钾，保持血钾水平在3.85.2mmol/L范围内，超出这一范围均会影响心脏的兴奋性和传导性，增加猝死发生率；,心力衰竭的药物治疗,利尿剂 血管扩张剂 正性肌力药 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,药物治疗具体措施,大多数心衰病人常规使用3种药物：利尿剂、ACEI/ARB、阻滞剂； 能够在近期内改善症状的药物：利尿剂、ACEI、洋地黄； 能够改善远期预后的药物：ACEI、 受体阻滞剂、利尿剂中
36、的醛固酮受体拮抗剂。,心肺复苏,CPR（Cardio-pulmonary Resusciation）， 心肺复苏术，是指专业或非专业人员对心脏骤停者采取徒手抢救恢复心跳与呼吸的紧急救助措施，又称为徒手心肺复苏术。CPR技术是医护人员人人必需掌握的急救技术，尤其是在急救部门CPR技术显得就更为重要。美国：超过2000万人员受训 我国受训人员严重短缺,概念,心脏骤停（ sudden cardiac arrest，SCA ）是指各种原因所致的心脏突然停止有效搏动，泵血功能突然终止，造成全身循环中断、呼吸停止和意识丧失，引起全身缺血、缺氧。心脏机械活动突然停止(心音消失，动脉搏动消失) 患者对刺激无反
37、应 无自主呼吸或濒死喘息等,病因,一、心脏性猝死：冠心病（80）心肌病、充血性心力衰竭、心瓣膜病、先天 性心血管病、传导系统病变、先天性与获得性QT间期延长综合征、不明原因的心室颤动、神经内分泌等因素导致的电不稳定性 所有自然发生的心脏骤停中，心源性者占88% 二、非心源性心脏骤停 1、呼吸停止 2、电解质和酸碱平衡失调 3、药物中毒或过敏反应 4、手术、治疗操作或麻醉意外 5、电击或雷击、溺水、药物过敏、窒息。,心脏骤停的ECG表现类型,心室颤动 占54.2% 心室停搏 占29.8% 无脉电活动（心电机械分离）占9.2% 其他室速 占1.5%,(4)室性心动过速,(4)室性心动过速：QRS波
38、群宽大畸形0.12s，频率在100220次min，有房室分离，心室夺获或室性融合波。,室颤（扑）,心室扑动 无正常QRS波，代之以连续快速而相对规则的大幅度波动， 频率达200250次/分。 心脏失去排血功能。,心室颤动 QRS波完全消失，出现大小 不等，极不均齐的低小波， 频率达200500次/分。 心脏完全失去排血功能， 是心脏停跳前的短暂征象。,心室停博,心室停搏 心房、心室肌完全失去电活动能力， 心电图上无QRS波群。 常见于严重的心脏疾病，心内膜下浦顷野纤维弥漫性病变，缺氧、酸中毒、休克、肾功能衰竭、外伤和低温等全身情况。,无脉电活动,无脉电活动 过去称电-机械分离，是引起心脏性猝死
39、的相对少见的原因， 其定义为心脏有持续的电活动，但没有有效的机械收缩功能， 常规方法不能测出血压和脉搏。可见于急性心肌梗死时心室破裂、大面积肺梗死时。,临床表现时间就是生命,先兆：胸痛、呼吸困难、疲乏、心悸非特异性 典型症状 大动脉搏动消失:立刻 心音消失：立刻 头晕：3秒钟 昏厥：1020秒 抽搐:2040秒 瞳孔散大: 4060秒 呼吸停止、二便失禁:60秒后 脑细胞发生不可逆损害： 46分钟后虽偶有自发恢复，通常会导致死亡。但如予以及时的抢救措施则有可能逆转而免于死亡。,主要脏器对缺氧的耐受力,在常温下，心脏骤停后脏器发生不可逆性损害的时间阈值。 脑、神经系统：大脑46min，小脑101
40、5min，延髓2030min，交感神经节60min 心脏、肾小管：2030min 肝细胞：12h 肺组织：更长,复苏时间与成活率,复苏开始的时间是生死存亡的主要影响因素！ 4分钟内为抢救的黄金时间。心跳停止4分钟内进行实施心肺复苏（初级生命支持），并于8分钟内进行进一步生命支持，则病人的生存率43%或更高; 4-6分钟开始复苏，有10可以救活； 超过6分钟者，大脑发生不可逆损害，复苏存活可能性微小，存活率仅4； 10分钟存活可能性很低。 更加及时有效的的抢救对生命至关重要！,心肺复苏的意义,人类猝死87.7%发生在医院以外，没有医护人员参与抢救。 猝死人员有3540%如经现场及时进行心肺复苏，
41、可以挽救生命。 所以，我们不能单纯等待医护人员到现场抢救。 我们每一个人都应该学习自救互救知识，学习心肺复苏术。,（1）步骤由A-B-C变为C-A-B，即胸外按压-气道-呼吸，胸外按压频率由100次/min改为“至少100次/min”，更强调尽早的有效心脏按压，有力和快速。 （2）按压深度由4-5cm改为“至少5cm”，胸廓回弹，压/放时间相等，按压中断时间不超过5s。 （3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变，成人/儿童CPR按压/通气比为30:2，婴儿15:2。每次人工呼吸1秒钟，见到胸部起伏，潮气量500ml600ml，避免过度通气，删除流程中的呼吸判断（非专业人士）。,2010心肺复苏
42、指南与2005的主要变化,（4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对A-B-C改变为“C-A-B”即胸外按压、气道和呼吸 （5）除颤能量不变，但更强调CPR，心脏除颤时仅做1次电击之后立即行CPR，每2分钟检查1次心律，除颤前后不要延误CPR。 （6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（PEA）者常规使用阿托品 （7）维持自主循环恢复（ROSC）的血氧饱和度在94%98% （8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖,如何识别心跳骤停,1. 意识丧失无反应重呼轻拍，医务人员在检查患者反应时，同时快速检查呼吸，假如成年患者无
43、反应、没有或不能正常呼吸（即无呼吸或仅仅是喘息），则施救者应怀疑发生心脏骤停，施救者应立即CPR。 2.心脏骤停患者一开始可能有叹气样呼吸或者甚至表现为癫痫样发作，会与正常呼吸混淆。这种非典型表现可能使施救者困惑，导致呼救或开始CPR延迟。 3.不再推荐“一看二听三感觉” 的呼吸识别办法，原来的“一看二听三感觉”在现场混乱嘈杂的环境中很难实行，很容易听不准。既不合理，又很耗时！ 4.现在看呼吸是否停止就是-敞开衣服，看胸腹是否有呼吸运动起伏！,5.医务人员脉搏检查不再重要。当血压很低(60mmHg以下)或测不出时，即使经过高质量培训的医务人员，单独检查脉搏也比较困难，也常会错误判断有或无脉搏，
44、常不可靠，而且需要额外的时间。 6.对患者实施胸外按压，即使随后发现患者不是心脏骤停，也很少能导致严重的损害。 7.医务人员测定脉搏是否跳动的时间不能超过10秒。 8.如果一位成年患者突然倒下，没有意识，没有呼吸或呼吸异常（比如仅有叹气样呼吸），施救者不要尝试检查脉搏，而必须假定是心脏骤停。 9.窒息的识别：无声咳嗽，言语、呼吸困难，口唇、颜面青紫，患者握住脖子，可询问确定。后期处于昏迷或者半昏迷状态。,常见病之三：脑卒中,脑卒中（Stoke）:又称中风或脑血管意外，是由于缺血或出血引起的急性局部、短暂或持久的脑损害，通常包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血在内的一组疾病。,152,脑中风， 人
45、类生命的“重要杀手”,脑卒中成为致残和引起医疗费用不断升高的首要原因； 我国是世界上脑中风发生率最高的国家之一； 我国现有脑中风患者2000万人，脑中风已跃居城市人口死因首位。,每年新发生的脑中风约有150万例,脑细胞死亡后不可修复，易发生严重的后遗症；幸存者中3/4有不同程度的后遗症，重度致残达40% 后遗症包括：偏瘫、失语、行动不便、语言不灵、老年痴呆等,后遗症， 患者与家人痛苦的深渊,脑动脉硬化形成 注：黄色为脂质,正常脑血管脂质沉积开始，动脉硬化形成 脂质沉积加剧，动脉硬化严重发展,脑血管病 分类,脑血管病通常分为缺血性脑血管病和出血性脑血管病两大类。,2-3 脑中风,2-3-1 缺血性脑中风：短暂性脑缺血发作、脑梗塞、脑栓塞。主要症状：头晕、头痛、耳鸣、肢体麻木或半侧面麻、口麻、暂时性或突然的失语、讲话不力、视物不清、眼前发黑、大小便失禁、偏瘫、口眼歪斜等。,
