1、1,干预,早期,保护,全程,获益,最终,聆听指南的声音ACCF/AHA心衰治疗指南2009,DIO-PM002/01-8/2009,2,新进展 2009年ACCF/AHA心衰指南发布,ACC 2009 年会 ACCF/AHA心衰指南发布,延续2005，分为ABCD 4期 心衰高危患者AB期（如高血压，糖尿病）纳入心衰分期,A 期,B 期,C 期,D 期,心衰高危患者 无结构性心脏病变 无心衰症状,有结构性心脏病变 无心衰症状或体征,有结构性心脏病变 既往或现在有心衰症状,顽固性心衰，需要特殊干预,高血压 动脉粥样硬化疾病 糖尿病 肥胖 代谢综合征,既往心肌梗死 左室重塑，包括左室肥厚和射血分数
2、降低 无症状瓣膜病,有结构性心脏病变 和 气短、乏力、运动耐量降低,经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍然有明显的症状(例如反复住院的患者、不接受特殊干预无法安全出院的患者),静息时有顽固的心衰症状,Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.,4,为什么设置心衰高危患者A，B期？,5,0.2%,11.8%,34%,22%,D,C,B,A,顽固性,既往、目前有心衰症状,结构性心脏病 LVH、MI、LVEF降低、心腔扩大、心脏瓣膜病,高危患者,Ammar KA, et al. Circulation 2007; 115(12): 156
3、3-70. Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.,高血压、糖尿病、冠心病、家族病史、心脏毒性药物,据研究 45岁以上人群一半是AB期患者,2029例来自明尼苏达州的居民，年龄45岁，中位随访5.5年,6,AB期患者生存率显著高于CD期,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0,Ammar KA, et al. Circulation 2007; 115(12): 1563-70.,2029例来自明尼苏达州的居民，年龄45岁，共随访11210患者年，中位随访5.5年,7,中国震撼的数据 心衰高危（AB期）人群数量庞大,如
4、果不进行早期干预，后果将会怎样?,心衰发病率，心衰死亡率,中国心血管病报告2007 Diabetes Care 2004;27:1047-1053,8,设置AB期的重要性两个早期,Ammar KA, et al. Circulation 2007; 115(12): 1563-70.,早期识别，早期干预A/B期人群,减少心衰发病率，减少心衰死亡率，改善预后,9,指南推荐 ACCF/AHA心衰指南：A期患者早识别,A 期,心衰高危患者无结构性心脏病变无心衰症状,例如下列患者,高血压 动脉粥样硬化疾病 糖尿病 肥胖 代谢综合征 或 应用心脏毒性药物 有心肌病家族史,Hunt SA, et al.
5、Circulation. 2009; 119(14): e391-479.,10,治疗目标,治疗高血压 鼓励戒烟 治疗血脂异常 鼓励规律锻炼 不鼓励饮酒，远离非法药品 治疗代谢综合征,药物治疗,在合适的血管疾病或糖尿病患者中使用ACEI或ARB,指南推荐 ACCF/AHA心衰指南：A期患者早治疗,Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.,11,“对心衰高危患者的收缩和舒张高血压的控制应遵循相应的高血压指南推荐”,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,I
6、Ib,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,A,“ARB对具有动脉粥样硬化、糖尿病或高血压等心血管危险因素且对ACEI不耐受的心衰高危患者有效预防心衰的发生”,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,指南推荐1 ACCF/AHA心衰指南：治疗高血压,Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e3
7、91-479.,12,氨氯地平5-10mg (n=145),代文80-160mg (n=146),0 -2 -4 -6 -8 -10 -12,24周血压较基线变化值 （mmHg）,-11.2,-11.6,收缩压 舒张压,-6.6,-6.5,治疗24周后，代文组与氨氯地平组收缩压和舒张压降低的幅度无显著性差异,P=NS,P=NS,缬沙坦（代文 ）降压疗效与氨氯地平相当,Viberti et al. Circulation 2002; 106: 672-678,13,药物和剂量代文160mg 坎地沙坦16mg 厄贝沙坦300mg 氯沙坦100mg 奥美沙坦40mg,收缩压变化值 （mmHg） 舒张
8、压变化值（mmHg）,-18,-14,-10,-6,-13,-11,-9,-8,-7,Nixon RM, et al. Int J Clin Pract. 2009; 63(5): 766-75.,注：阴影区表示代文降低血压平均值的95%可信区间,缬沙坦（代文）的强效降压作用 2009最新荟萃分析:同等剂量代文降压显著优于氯沙坦，未被其它ARB超越,纳入在1997年10月到2008年5月间发表的31项双盲、平行组、随机对照试验（RCT）进行荟萃分析不同剂量ARB降压疗效，共13,110例成人高血压患者（舒张压90-115mmHg）,此表格包括同等剂量ARB降压疗效数据。,14,缬沙坦（代文）平
9、稳降压： 平滑指数优于氯沙坦和替米沙坦,SBP,DBP,Fogari R, et al. Current Therapeutic Research 2002; 63(1): 1.,* P0.001 vs.氯沙坦和替米沙 *P0.01 vs.氯沙坦和替米沙坦,缬沙坦,氯沙坦,替米沙坦,平滑指数,15,糖尿病增加无心脏结构病变患者的心衰发生危险，预防新发糖尿病发生会减少终点事件减少蛋白尿是心血管事件的独立危险因素ARB降低糖尿病患者的靶器官病变及临床事件风险，即使无高血压的糖尿病患者也可获益ARB降低蛋白尿，减少心肾终点事件的发生,重视A期糖尿病及糖尿病肾病患者的治疗,16,缬沙坦（代文）改善胰岛
10、素敏感性,91例肥胖的轻中度原发性高血压患者，随访16周,BMI 30kg/m2；舒张压90 且110 mmHg； BMI=体重指数；HOMA-IR=体内稳态模型评估的胰岛素抵抗水平,HOMA-IR 较基线变化值 (%),代文80-160 mg/d(n=46),非洛地平 5-10 mg/d(n=45),0 -5 -10 -15 -20,-20.0,-3.8,p0.05 vs. 安慰剂,Fogari et al. Hypertens Res 2005;28:209-214,17,15,245例高血压及高危心血管患者随访4.2年,Julius et al. Lancet 2004;363:2022
11、31,缬沙坦（代文）改善糖代谢 与CCB相比显著降低新发糖尿病危险23%,缬沙坦为基础的治疗 (n=5,032),0,10,14,16,2,12,4,6,8,氨氯地平为基础的治疗 (n=4,963),11.5,14.5,p0.0001,新发糖尿病发生率%,缬沙坦使新发糖尿病 危险降低 23%,18,291例2型糖尿病合并微量白蛋白尿患者为期24周的研究),Viberti et al. Circulation 2002;106:6728,缬沙坦 80160 mg,氨氯地平 510 mg,24周时UAER较基线的变化%,44%*,8%,n=146,n=145,缬沙坦（代文） 显著降低2型糖尿病患者
12、微量白蛋白尿,白蛋白尿水平恢复正常的患者比例%,30%*,15%,n=146,n=145,缬沙坦 80160 mg,氨氯地平 510 mg,*p0.001,*p0.001,19,*p0.05 vs 160 mg; *p=0.021 vs. 160 mg;,Hollenberg NK, et al. J Hypertens 2007;25:19216,25%,57%,66%*,30周时BP130/80mmHg患者的UAER 较基线的中位变化 (%),391例高血压合并2型糖尿病和微量白蛋白尿患者为期30周的研究。,n=32,n=32,n=44,160-320mg大剂量代文 更强效降低2型糖尿病患
13、者白蛋白尿,缬沙坦 160 mg,缬沙坦 320 mg,缬沙坦 640 mg,20,数据表示：患者数（%）,大剂量代文未引起更多不良反应,Hollenberg et al. J Hypertens 2007; 25:1921-1926.,DROP,代文640mg 头痛、头晕稍有增多，高血钾没有剂量依赖性，无低血压报告,21,指南推荐 ACCF/AHA心衰指南：B期患者早识别,B 期,有结构性心病病变无心衰症状或体征,例如下列患者,既往心肌梗死发生左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低无症状瓣膜病,Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-4
14、79.,22,治疗目标,A期的所有措施均适用（Class I）,药物治疗,合适患者宜采用ACEI或ARB。 合适患者宜采用受体阻滞剂。神经内分泌阻滞剂（BB、ACEI或ARB）联合治疗对AMI患者可产生额外益处。,部分患者的器械治疗,植入式除颤器,指南推荐 ACCF/AHA心衰指南：B期患者早治疗,Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.,23,“心梗后无心衰，但是对ACEI不耐受，且LVEF降低的患者应当使用ARB”,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,I
15、Ib,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,“ACEI或ARB可以给高血压合并LVH且无心衰症状的患者带来收益”,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,“ARB可以给LVEF降低、无心衰症状且对ACEI不耐受的患者带来收益”,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,I
16、Ia,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,指南推
17、荐 延缓心室重构进展，预防心衰发生：B期患者早治疗,Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.,24,RAAS与左室重构正相关,左室肥厚 (舒张期) - + +心房扩大 - + +RAAS - + +,Cowan BR, et al. Curr Hypertens Rep. 2009; 11(3): 167-72. Paradis P, et al. Proc Natl Acad Sci U S A 2000; 97: 9316.,心肌受损,肥厚,扩张,25,缬沙坦（代文）显著降低左心室重量指数,Yasunari et al. J
18、ACC 2004;43:2116-2123,8个月时LVMI 较基线平均 变化率 (%),代文 80 mg/d (n=50),-16.0%,氨氯地平 5 mg/d (n=50),-1.2%,-16.0,-12.0,-8.0,-4.0,0.0,P0.01,两治疗组血压控制相同，代文较氨氯地平显著降低左心室重量指数，说明代文改善左室肥厚的作用独立于降压之外,26,Wong et al. JACC 2002; 40: 970-975.,缬沙坦（代文） 显著降低左室舒张期内径，改善左室重构,左室舒张末期内径变化(cm/m2),-0.12,-0.08,-0.04,0.00,4个月 p=0.00006,1
19、2个月 p=0.00032,18个月 p=0.00001,24个月 p=0.03176,患者例数 2244 2293 1954 2020 1440 1538 967 993,随机、安慰剂对照、双盲、平行组研究，纳入5010例心力衰竭患者，安慰剂导入期2-4周后，在标准抗心衰治疗基础上加用缬沙坦或安慰剂治疗，平均随访23个月（Val-HeFT超声心动图研究）,安慰剂组(n=2,499),代文组 (n=2,511),27,代文预防心衰发生 显著降低高危高血压患者初发心衰风险37%,Julius et al. Hypertension 2006; 48: 385-391.,月,0 6 12 18 2
20、4 30 36 42 48 54 60 66,事件率 (%),代文80-160mg,氨氯地平5-10mg,RR=0.63; 95% Cl=0.46-0.86,0,1,2,3,4,5,6,37%,p=0.004,双盲、活性药物对照、平行组研究，纳入7,080例高危高血压患者，分别接受代文或氨氯地平单药治疗，根据血压调整剂量 ，平均随访3.2年（VALUE研究亚组分析）,初发心衰 风险降低,尽管血压优势在氨氯地平组，但代文组仍较氨氯地平组显著降低初发心衰风险37%，提示代文具有独立于降压之外的预防心衰的作用,28,20,P=NS,TRANSCEND研究： 替米沙坦在降低高危心血管病患者心衰风险方面
21、并不优于安慰剂,随机、双盲、安慰剂对照、平行研究，5926例不能耐受ACEI的高危心血管病患者，经1周安慰剂和2周替米沙坦单盲导入期后，随机接受替米沙坦80mg/d（n=2954）或安慰剂（n=2972）治疗，平均随访56个月后，替米沙坦组患者平均血压较安慰剂组显著低4.0/2.2mmHg,13.1%,16.4%,0,10,心衰发生率（%）,安慰剂 （n=2972）,替米沙坦 （n=2954）,15,5,TRANSCEND Investigators. Lancet. 2008 Aug 29.,29,代文 显著降低心梗后高危患者死亡率25%,死亡率危险比,利于有效药物,利于安慰剂,三项研究的联
22、合死亡率,VALIANT,(归因分析),缬沙坦可保留卡托普利99.6%的生存利益,25%,Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893906.,30,2005年8月4日 FDA批准代文新的适应证： 用于治疗心肌梗死后高危患者,迄今为止，已有包括英国、巴西、墨西哥、新西兰、秘鲁、菲律宾、瑞典、泰国、土耳其等50个以上国家，批准了 代文（缬沙坦） 用于心梗后高危患者治疗的适应证,NEW,基于VALIANT研究结果 FDA批准代文心梗后的适应证,31,试验目的: 比较氯沙坦和卡托普利降低急性心肌梗死后高危患者全因死亡率的疗效 试验设计： 随机、双盲、活性药物对照
23、、平行组研究，平均随访2.7年 主要终点: 全因死亡率 随机分组:5,477 例 急性心梗患者，平均67.4岁 氯沙坦（n=2744）：12.5mg/d，剂量逐渐调整至25 mg/d和50mg/d；卡托普利（n=2733）：6.25mg tid，继以12.5mg tid，剂量逐渐调整至25mg和50mg tid,OPTIMAAL研究: 无法证实氯沙坦改善心梗后高危患者的心血管转归作用与ACEI相当,全因死亡率（%）,0,0,6,12,18,24,30,36 月,5,10,15,20,25,RR 1.13，95% CI 0.991.28,卡托普利 16.4%,氯沙坦 18.2%,P= 0.069
24、,Dickstein K, et al. Lancet 2002; 360: 75260,氯沙坦组的全因死亡率高于卡托普利组（ 18.2% vs 16.4%，P=0.069），心血管死亡率高于卡托普利组,结果具有统计学差异 (15.3%vs13.3%， p=0.032),32,如何依据指南，规范心衰C期治疗？,当患者进展到C期,33,指南推荐 ACCF/AHA心衰指南：C期患者,C 期,有结构性心脏病变既往或现在有心衰症状,例如下列患者,有结构性心脏病变和气短、乏力、运动耐量降低,Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.,34,
25、已被以神经内分泌抑制剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代：ACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂，有时加用地高辛,心力衰竭治疗模式的转变 以神经内分泌抑制剂为主的治疗,传统的心力衰竭常规治疗： 强心、利尿、扩血管,Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479. 中华心血管病杂志, 2007; 35(12):1076-1095,35,治疗目标,A期和B期所有措施均适用 限盐,常规用药,利尿剂治疗液体潴留 ACEI 受体阻滞剂,部分患者的器械治疗,双心室起搏 植入式心脏复律除颤器,部分患者可采用的药物,醛固酮拮抗剂 ARB 洋地黄
26、肼屈嗪/硝酸酯类制剂,指南推荐 ACCF/AHA心衰指南：C期患者规范治疗,Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.,36,B、C、D期,B、C、D期,A期,（高血压，或糖尿病性，心脏病）,左室扩张呈球形 左室收缩功能障碍 二尖瓣返流,心腔大小正常 向心性左室肥厚 舒张功能不全 左房扩大,“舒张性心力衰竭”,“收缩性心力衰竭”,收缩性和舒张性心力衰竭,Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.,LVEF正常,37,指南推荐 左室射血分数降低心衰患者治疗建议, a b
27、 , a b ,所有目前或既往有HF症状，LVEF降低，但病情稳定的病人推荐使用-阻滞剂 (使用已证明可降低死亡率的三种药物中的一种，即比索洛尔、卡维地洛和琥珀酸美托洛尔持续释放剂)，除非有禁忌症, a b ,对于LVEF降低的轻中度HF患者(尤其是因其他指征服用ARB的患者)，可将ARB作为一线治疗替代ACE抑制剂。,建议所有目前或既往有HF症状的LVEF降低患者使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂，除非存在禁忌。,经传统治疗，症状仍持续存在， LVEF仍然降低的患者可考虑加用ARB,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,
28、IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.,避免使用可以对患者的临床状况产生不良影响的药物 (如非甾体抗炎药、大多数的抗心律失常药和大多数的钙拮抗剂)。,B,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,38,*复合主要终点：全因
29、死亡、经心肺复苏的心脏猝死、因心衰加重住院、接受静脉强心剂或血管扩张剂治疗,Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:166775,缬沙坦（代文）显著降低CHF患者的心血管事件,5010例接受标准治疗的CHF患者随访23个月：,随机后时间 (月),100 95 90 85 80 75 70 65 0,缬沙坦(n=2,511),安慰剂(n=2,499),0 3 6 9 12 15 18 21 24 27,未发生事件的概率 (%),RR=0.87; 97.5% CI=0.770.97,p=0.009,39,2002年FDA正式批准代文用于心力衰竭的治疗 2005年8月4日
30、，FDA进一步将代文的适应症扩大至广泛的心力衰竭患者，而不限于不能耐受ACEI的患者 代文已被世界70个国家用于心力衰竭的治疗,基于Val-HeFT研究结果 代文被FDA批准为心衰一线治疗药物,40,医师应该依照现有指南来控制左室射血分数正常的HF患者的收缩期和舒张期高血压。, a b , a b ,对于合并房颤的射血分数正常的HF患者，医师应予以控制心室率。, a b ,医师应给予利尿剂以控制射血分数正常的HF患者的肺淤血及外周水肿。, a b ,若左室射血分数正常的心衰患者合并有症状的冠心病或有证据表明心肌缺血对心功能产生不良影响，医师可以建议患者行冠脉血运重建术。,LVEF正常,指南推荐
31、 左室射血分数正常心衰患者治疗建议,Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.,41, a b ,使用受体阻滞剂、ACEIs、ARBs或钙拮抗剂控制左室射血分数正常的心衰患者的高血压可有效减轻心衰症状。, a b ,合并房颤的左室射血分数正常的心衰患者恢复并维持窦性心律有助于改善症状。,指南推荐 左室射血分数正常心衰患者治疗建议,Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.,LVEF正常,42,D 期,顽固性心衰，需要特殊干预,例如下列患者,经过最大剂量药物治疗情况下静
32、息时仍然有明显的症状(例如反复住院的患者、不接受特殊干预无法安全出院的患者),治疗目标,A、B和C期的合适措施 重新确定适宜的护理级别,方法,临终关怀机构 特殊治疗措施 心脏移植 长期应用正性肌力药物 永久性机械辅助 试验性手术/药物,指南推荐 ACCF/AHA心衰指南：D期治疗,Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.,43,ACC/AHA心衰指南各期治疗方案的概要总结,Jessup M, et al. N Engl J Med 2003; 348(20): 2007-18.,A 期 高危无 心衰 症状,B期 有结构性心脏病，
33、无心衰 症状,C期 有结构性心脏病，既往或 目前有 心衰症状,D期 顽固性心衰症状，需要特殊干预,临终关怀VAD治疗 正性肌力药，奈西利肽,短期应用正性肌力药或奈西利肽,短期应用正性肌力药或奈西利肽醛固酮拮抗剂如合适，CRT、ICD治疗限钠、利尿 所有患者均使用ACEI/ARB和BB，患者是否适合手术治疗？.,ACEI/ARBs，如有MI或LVEF降低，则用BB,治疗高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常，采用ACEI或ARB 减少危险因素，患者和家庭宣教,44,缬沙坦（代文） 心脏保护证据最充分的ARB,VALUE VALIANT NAVIGATOR Val-HeFT JIKEI HEART KY
34、OTO HEART,患者例数,缬沙坦 替米沙坦 氯沙坦 坎地沙坦 依贝沙坦 奥美沙坦 依普沙坦,50,345,49,000,22,991,19,768,1,000,1,405,CHARM SCOPE SCAST CASE-J I-Preserve IDNT ACTIVE SUPPORT MOSES,ONTARGET TRANSEND LIFE OPTIMAAL ELITE II RENAAL NCT00090259 PROFeSS,14,815,45,心力衰竭各期治疗药物的选择,药物 A期 B期 C期,坎地沙坦 H HF 依普沙坦 H 厄贝沙坦 H, DN 氯沙坦 H, DN CV Risk
35、奥美沙坦 H 替米沙坦 H ,CV Risk: 未来心血管事件减少；H: 高血压；DN: 糖尿病肾病；HF: 心力衰竭和 无症状左室功能障碍；Post MI: 心梗后心力衰竭及其他心脏事件减少,缬沙坦 H, DN Post-MI Post-MI, HF,ACC/AHA2009心衰指南 代文唯一用于ABC三期，拥有最多指征的ARB,代文奠定了ARB在心衰治疗指南中的地位,Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.,46,总结1：AB期高危患者早识别，早干预,中国心衰高危患者AB期人群庞大：高血压，高血压合并左室肥厚，合并蛋白尿，糖尿
36、病，心肌梗死,早期识别高危人群、早期干预是减少心衰患者的根本措施,合适的患者早期使用ACEI/ARB，预防心衰发生,降低心衰发生率和死亡率,47,缬沙坦（代文）强效降压， 改善糖代谢，预防新发糖尿病，减轻左室肥厚，改善心室重构 缬沙坦（代文） VALUE研究证实与CCB相比，降低高危高血压患者初发心衰发生率37%缬沙坦（代文 ）拥有最多心脏保护证据，唯一在2009 ACC/AHA心衰指南拥有ABC三期适应证的ARB,总结2：缬沙坦（代文）再早期干预中的地位,48,谢谢！,49,2009年ACCF/AHA心衰指南的推荐分类,证据水平 Level A-在多个人群中评估过 (2 RCTs) Leve
37、l B-在有限人群中评估过 (1 RCT) Level C-在非常有限的人群中评估过 (基于共识) 推荐等级 Class I 应当使用. Class IIa 有理由使用 Class IIb 可以考虑使用. Class III 不应使用,Journal of the American College of Cardiology 2009;53(No.X),50,100年的探索证实： RAS系统是参与多种器官病变的关键系统,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,1930,1890,1898,在肾脏提取物中发现升压物质(肾素),1934,犬肾动脉狭窄诱发高血压,194
38、0,肾素是产生升压激素的肽酶,1952,从血液中分离出血管紧张素,1954,确定血管紧张素I和II,1972,首个肽类ACEI问世,1977,首个非肽类ACEI问世,1989,发现血管紧张素1-7,1991,克隆AT1受体,1994,首个ARB问世,参与多种器官、系统病变,血管和心脏重塑 心肌梗死 高血压合并慢性肾衰 多器官衰竭 恶性高血压 脑血管病变 ,J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2006; 7; 3,1995,AT1选择性3万倍的ARB（缬沙坦）上市,51, a b ,对于合并房颤的心衰患者，可维持窦性律或单纯控制心室率。, a b ,对于LV
39、EF35%、长期最佳药物治疗后NYHA心功能II或III级、且预期能以良好的心功能状态存活一年以上的非缺血性扩张型心肌病或心梗后至少40天的缺血性心脏病患者，建议采用植入式心脏复律除颤器（ICD）治疗作为心源性猝死的一级预防措施以降低总死亡率。, a b ,对于LVEF35、窦性心律、根据建议接最佳药物治疗后NYHA心功能III级或非卧床心功能IV级、且心脏收缩不同步(目前定义为QRS间期0.12秒)的患者，应进行心脏再同步化(有或无ICD)治疗，除非存在禁忌。,指南推荐 左室射血分数降低心衰患者治疗建议,52,设计严谨拉丁方研究 比较代文 、氯沙坦、厄贝沙坦和坎地沙坦的降压疗效,研究目的:评
40、估缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦和坎地沙坦对血压的影响 试验设计随机、双盲、交叉研究（意大利），为期58周 研究对象：40例轻至中度高血压患者，90mmHg90mmHg或下降值10mmHg），则剂量加倍。每个治疗期12周，经2周安慰剂洗脱后，换用另外1种药物再治疗12周。,Fogari et al. Curr Therapeut Res 2000; 61(10): 669-79.,氯沙坦50mg/d,坎地沙坦8mg/d,厄贝沙坦150mg/d,代文 80mg/d,安慰剂 洗脱入组,安慰剂,安慰剂,安慰剂,53,代文 80mg的降压疗效优于氯沙坦50mg和坎地沙坦，与厄贝沙坦150mg相当,血压较基线
41、平均变化值 （mmHg）,0 -3 -6 -9 -12 -15,-10.8,-7.9,收缩压 舒张压,-13.8,-9.8,-14.1*,-9.9*,-9.9*,-6.9*,所有治疗组与基线相比P0.01；*P0.05 vs 代文；*P=NS vs 代文,Fogari et al. Curr Therapeut Res 2000; 61(10): 669-79.,17例接受起始剂量治疗的患者的亚组分析,代文，ARB强效降压代表,54,药物和剂量代文80mg 坎地沙坦8mg 厄贝沙坦150mg 氯沙坦50mg,收缩压变化值 （mmHg） 舒张压变化值（mmHg）,-18,-14,-10,-6,-
42、13,-11,-9,-8,-7,纳入在1997年10月到2008年5月间发表的31项双盲、平行组、随机对照试验（RCT）进行荟萃分析不同剂量ARB降压疗效，共13,110例成人高血压患者（舒张压90-115mmHg）,此表格包括起始剂量ARB降压疗效数据。,Nixon RM, et al. Int J Clin Pract. 2009; 63(5): 766-75.,注：阴影区表示代文降低血压平均值的95%可信区间,代文 ARB强效降压的代表 2009年最新荟萃分析，代文80mg与氯沙坦100mg降压疗效相当,55,注：阴影区表示代文80mg降低血压平均值的95%可信区间，其与氯沙坦的95%可
43、信区间重叠，表示两者降压疗效相当,Nixon RM, et al. Int J Clin Pract. 2009; 63(5): 766-75.,纳入在1997年10月到2008年5月间发表的31项双盲、平行组、随机对照试验（RCT）进行荟萃分析，共13,110例成人高血压患者（舒张压90-115mmHg），此表仅包括使用氯沙坦100mg和代文80mg结果,药物和剂量氯沙坦100mg代文80mg,-18,-14,-10,-6,-13,-11,-9,-7,-8,收缩压变化值 （mmHg） 舒张压变化值（mmHg）,代文 ARB强效降压的代表 2009年最新荟萃分析，代文80mg与氯沙坦100mg
44、降压疗效相当,56,Wong et al. JACC 2002;40:970-975.,安慰剂组(n=2,499),射血分数变化 (%),4 个月,12 个月,18 个月,24 个月,3.0,5.0,p=0.00023,p0.00001,p=0.00002,p=0.03368,0,1.0,代文组 (n=2,511),Val-HeFT 超声心动图研究,代文 显著改善心衰患者的左室功能,57,0,65,70,75,80,85,90,95,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,100,p0.00001,月,无事件概率（%）,Cohn et al. N Engl J Med 2001;3
45、45:1667-1675.,代文 显著降低心衰患者因心衰住院危险27.5%,缬沙坦(n=2,511),安慰剂(n=2,499),随机后时间 (月),5010例接受标准治疗的CHF患者随访23个月：,58,研究目的比较代文、卡托普利和二者联用长期治疗心梗后高危患者的有效性与安全性 研究对象随机入选14,703例患者，平均年龄64.8岁，心梗发作12小时且10天，伴有心力衰竭和/或左室功能障碍（超声心动图显示EF 35%或对比血管造影术检查EF40%）；收缩压100mmHg，血清肌酐2.5 mg/dL 试验设计前瞻性、随机、多中心、多国、双盲研究，平均随访24.7个月；主要终点为全因死亡率 治疗方案代文20-160mg bid；或卡托普利6.25-50mg tid；或代文20-80mg bid+卡托普利6.25-50mg tid。三个月内剂量逐渐增至最大耐受剂量,VALsartan In Acute Myocardial iNfarction Trial：VALIANT 研究,Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893906.,
