1、角膜、巩膜病,学 习 目 标,1记住细菌性角膜炎的常见致病菌种类，主要临床表现和治疗原则 2说出真菌性角膜炎的病原菌，临床表现特点 3记住病毒性角膜炎的病因，临床表现和治疗原则 4知道巩膜炎的病因和治疗原则,第1节概述,角膜和巩膜共同构成眼球壁的外层，结构致密 组织学上分为五层：上皮层、前弹力层、基质层、后弹力层和内皮细胞层 角膜的常见疾病有炎症、外伤、先天异常、变性、肿瘤等 巩膜疾病较少，主要有外伤和炎症,第2节细菌性角膜炎,临床表现,起病常较急 症状：眼痛、畏光、流泪和眼睑痉挛(眼刺激症状)，异物感，视力下降； 体征：眼睑水肿，球结膜呈混合性充血，脓性分泌物，角膜病变部位水肿而呈灰圬的灰白
2、色，进一步可形成角膜溃疡，严重的前房可有灰白色或淡黄色的积脓。 不同细菌引起的角膜炎病情变化不同，铜绿假单胞菌最急，感染后数小时发病，数天内可感染整个角膜甚至全眼球，多发生于角膜异物剔除术后。 角膜刮片染色镜检、角膜刮除物或结膜囊分泌物细菌培养是鉴别细菌种属的准确方法,治疗,根据不同致病菌选择敏感的抗生素。 此前可选用广谱抗生素频繁滴眼。常用抗生素滴眼剂有：0.25%氯霉素滴眼剂，0.3%妥布霉素滴眼剂，0.3%(左)氧氟沙星滴眼剂等。严重病例配合抗生素球结膜下注射，如庆大霉素2万U ，妥布霉素20mg，头孢唑啉钠100mg等1天1次。 必要时全身应用抗生素 支持治疗，如热敷、散瞳、口服大量维
3、生素、胶原酶制剂等。有穿孔危险时可行治疗性角膜移植术。对炎症治愈后遗留的角膜白斑，严重影响视力者可行增视性角膜移植术。,革兰阴性菌角膜溃疡,革兰阳性菌角膜溃疡,铜绿假单胞菌角膜溃疡,第3节真菌性角膜炎,案例5-1-2,患者潘，男，42岁，农民，因左眼被玉米叶划伤后异物感、畏光流泪4天就诊。查体：右眼视力1.0，余未见异常；左眼视力0.1，角膜中央偏下方可见一圆形溃疡，表面干燥，边界清楚，呈灰白色，无光泽，少量前房积脓。 问题：如何诊断、治疗？,病因,真菌感染角膜引起 ：镰刀菌属、曲霉菌属等 常发生于农作物引起的眼外伤,临床表现,起病比较缓慢，病程较长 可发生于任何年龄，以中老年人多见 异物感、
4、畏光、流泪等眼刺激症状相对较轻 角膜病灶呈灰白色，晦暗欠光泽，表面粗糙干燥。溃疡病灶周围可有浅沟、伪足或卫星灶。常有前房反应性积脓。角膜溃疡穿孔或致真菌性眼内炎则预后不佳,治疗,停用广谱杀菌抗生素，禁用糖皮质激素类药物 眼局部常用的抗真菌药物包括：多烯类，如0.25%两性霉素B滴眼剂；咪唑类，如0.5%咪康唑滴眼剂；嘧啶类，如1%氟胞嘧啶滴眼剂。应频繁滴眼以使药物在角膜内形成较高浓度。 部分抗真菌药物可球结膜下注射或静脉点滴 有前房积脓等表现时，应用1%阿托品滴眼剂(眼膏)散瞳；眼局部热敷促进局部血流，增强抵抗力，提高疗效。 手术治疗：小的病灶行病灶清除和碘酊溃疡局部烧灼术。药物治疗无效的较大
5、病灶可采用结膜覆盖术或羊膜覆盖术。接近穿孔病例可行治疗性穿透性角膜移植术。炎症治愈后遗留的角膜白斑，半年后行增视性穿透性角膜移植术。,第4节单纯疱疹性角膜炎,案例5-1-2,辛，女，26岁，因左眼红、视物模糊1周就诊，发病前有感冒发热史，查体：右眼视力1.2，左眼0.3，左眼球结膜混合充血，角膜轻度水肿，知觉减退，中央可见地图状溃疡，前房无积脓，余未见异常。 问题：如何诊治？,病因,病原学因素： 单纯疱疹病毒-1型，对人的传染性很强，初次感染后病毒以亚病毒形式在三叉神经节内潜伏，当机体抵抗力下降时，潜伏的病毒沿三叉神经轴浆流逆行至眼表或角膜组织，引起HSK复发。传播途径是与带病毒者密切接触，潜
6、伏期为212日，通常为39日 宿主方面的因素 ：抵抗力下降、细胞免疫低 、有些人具有易患性,临 床 表 现,原发感染,多发生于小儿 急性滤泡性或假膜性结膜炎 点状或树枝状角膜炎 ：短、晚 皮肤疱疹 全身发热和耳前淋巴结肿痛,复发感染,树枝状角膜炎：异物感、畏光、流泪和视物模糊，中央上皮脱落，形成条状溃疡，并向长度伸展，伸出分枝，末端每有分杈，形成典型的树枝状溃疡。角膜知觉减退是单纯疱疹性角膜炎的另一个典型体征。地图状角膜炎：树枝状角膜病变扩大、融合形成不规则的地图状形态，边缘不齐呈锯齿状。病人仍有疼痛、流泪、异物感等刺激症状。 角膜基质炎：眼部充血及刺激症状较轻，甚至可以毫无症状。角膜中央或近
7、中央处的圆形基质角膜水肿、炎性细胞浸润，直径约58mm，呈灰白色，略带半透明，轮廓模糊不清。病变区角膜增厚。坏死性角膜基质炎：常见于先前多次复发的树枝状角膜炎及正在局部应用皮质类固醇治疗的盘状角膜炎。角膜周边部或旁中央有致密的灰白色炎性细胞浸润灶，同时伴有新生血管长入，严重时可发生基质溶解、坏死脱落，致角膜变薄或穿孔。,治疗,以局部应用抗病毒药物为主，常用的有：利巴韦林：又名病毒唑，为广谱抗病毒药，疗效较好，且对正常细胞毒性颇低。滴眼剂为0.1%及0.5%，眼膏为0.5。阿昔洛韦：又名无环鸟苷，为较新且有效的抗病毒药物，特别是对单纯疱疹病毒有明显的抑制作用。不但疗效好，且不良反应小。常用剂量为
8、3%眼膏和1%阿昔洛韦滴眼剂。树枝状、地图状角膜炎禁用皮质激素。深层炎症角膜上皮良好时可局部使用激素，但应同时应用抗病毒药物。应用激素的剂量、疗程均应在有经验的眼科医师指导下，否则可产生严重不良反应。 免疫调节药增强机体抵抗力,第5节巩膜炎,病因：全身感染性疾病、自身免疫性结缔组织疾病及代谢性疾病 临床表现 ：前巩膜炎多见，症状轻微 ；后巩膜炎少见，且临床诊断困难 治疗： 病因明确者治疗原发病。眼局部治疗主要使用糖皮质激素类和非甾体类抗炎药滴眼。可配合非甾体类抗炎药口服。坏死型病例可全身应用糖皮质激素。巩膜明显变薄、扩张者可手术治疗,小结,角巩膜疾病种类很多，有先天异常、炎症、变性、肿瘤、外伤
9、等。本章重点介绍了角膜炎症性病变中最常见的3种感染性疾病细菌性、真菌性和单纯疱疹性角膜炎，以及巩膜疾病中的巩膜炎。感染性角膜炎的共同临床表现是眼的刺激症状、睫状或混合性充血、角膜浸润或溃疡。确定角膜炎的致病病原菌需要根据病史、临床表现、角膜病变形态和角膜知觉、角膜刮片和结膜囊分泌物微生物学检查以及其他特殊检查。感染性角膜炎的治疗原则是：去除病因、控制感染、促进愈合和减少角膜瘢痕形成，热敷、散瞳等支持治疗，并根据病因选用合适的抗菌药和抗病毒药治疗。激素应用一定要掌握好适应证，在有经验的眼科医师指导下恰当地使用才能避免不良后果。,使用说明：,在播放幻灯片前，将“宏”的“安全性”设置为“低”时，在幻灯片放映过程中，随时用鼠标点击右上角的数字，即可显示当前的时间。,
