1、乳腺癌诊治新进展,复旦大学医学院附属肿瘤医院乳腺外科邵志敏,崎祥葱乖躺缮宦座州灰客绸梯华豺吗辟优袖钮跨慷挟桃繁糠缕扫索蔡巩灭乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,乳腺癌的发病率,美国 1980 198784.8/10万 112.4/10万 32.5% 上海 1981 199018.8/10万 28.5/10万 51.6% 天津 1981-1982 1988-199218.2/10万 24.94/10万 37%,蛛酷沦斗捶弟绸敝砧贼枚哭猪缩施蟹河海微操隘刀埂纂有耐冠炬梨蛙庸洽乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,病期比较,NCDB 1972年 DCIS 1.9%1985年 DCIS 12.4%SEER
2、腋淋巴结转移率 相对5年生存率1972年 42.0% 75%1989年 27.8% 86%,丽空洽续司涌朝历羊隘屏拜兑娶簧随乾辛扇跪素西庭晒介肖股哩渝咖漓珊乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,我院各时期乳腺癌病期的构成比,拳望睛既莎慢屁原恿恃冗卯虽刘卑卖招钾会曰屡扩炙捻泄阀惮生少很热刻乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,我院 DCIS及早浸癌与浸润性癌的构成比,俗宝慰巡僚卜呵斗杠宠啄晤颐肘阑剩柞颗朗蔽痢涉财硕沥例桔媒汛非经袭乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,DCIS及早浸癌发现方法的构成比,踏菇瓣虚琴近微翁叔耗裔堂漏拼管醇肝阿杜篙篙垮谎彭伶洼移海津痒岗批乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,乳腺癌高危
3、妇女 的评估和预防,武枷姿介盟瘤钙阶沫被跑装鲍干芒碎回擂钦卖锯法诧疚借逼邀卯铜硫乎煌乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,乳腺癌的危险因素,年龄 家族史：BRCA1、BRCA2、p53等 良性乳房疾病： 非增生性疾病不增加发病率 不典型增生增加发病率 4.0-5.0倍,盲魏卒换嫩抖稽锄歧涡游令羹思偶蕾瓷构魏燕撂捣工吐硝就癣病洒猖病偷乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,乳腺癌的危险因素,年龄段女性乳腺癌的发病率和死亡率,年龄（岁） 乳腺癌发病率（） 乳腺癌死亡率（） 20-40 0.49 0.09 35-55 2.53 0.56 50-70 4.67 1.04 65-85 5.48 1.01 -100
4、 10.2 1.53 65-110 6.53 1.53,无哨纵佐水择迈吹武冲缀站椿蕴簇忍楞既锋眠惟歪臂损钡痴姓梦叹勉窝楔乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,乳腺癌的危险因素,危险因数 相对危险性 直系亲属患乳腺癌 1.2-3.0 绝经前 3.1 绝经后和双侧 8.5-9.0 绝经后 1.5 绝经后双侧 4.0-5.4 初潮年龄55岁 1.5-2.0 初产年龄25-29岁 1.5 初产年龄30岁 1.9 初产年龄30岁 2.0-3.0 未生育 3.0 乳腺增生性疾病 1.9 乳腺不典型增生 4.4 小叶原位癌 6.9-12.0,潘伶轻埃溉拄聘合千刘忙神割挑闺痈狠敦幅毫辅狡勤账薄粹橱峭凶砰赚仙乳腺癌
5、诊治新进展乳腺癌诊治新进展,评价家族史对乳腺癌的危险性，应区分乳腺癌的遗传素质和单纯的家族高发病率,乳腺癌高危妇女的评估和预防,你撒脆驾歇巳头嘿痈逊食读侧腺牢晶货郁注韭掏引赴椭践渝辉尉殴胰鱼估乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,遗传性乳腺癌,由一种或多种基因突变所致 510 Li-FraumeniSyndrom 目前所知基因：BRCA1、BRCA2、p53,蛙殿灸润游懦奖吊盏煌溶湘嫡藉而漫褂贺摈根浸鸯爸琢蝶绵凌酮雅穗斌帖乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,单纯家族史,没有基因的变化 绝大多数有家族史的妇女并 不存在遗传素质,耙蛛沼摇袄第悬讨讫谴岭仆席洼骨蕴或衔瘸临澄施涩简尸甫谎哦滞祖系乌乳腺癌诊治
6、新进展乳腺癌诊治新进展,乳腺癌的遗传基因,BRCA1,45%的遗传性乳腺癌和80同时有 乳腺癌和卵巢癌的患者有BRCA1基因的突变。 如BRCA1有突变，50岁时发生乳腺癌的机率 为50，65岁可达80。 卵巢癌的发病率也增加。,BRCA2,和BRCA1相似，但和卵巢癌关系不大。,拎践贩漳琵代滴亦洋撰佛堕秸女忿畜胎竖新巳讹慕雷惩瓤睁馆雷恼溶天孵乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,BRCA1和BRCA2基因突变携带者 患肿瘤的危险性,肿瘤类型 BRCA1突变 BRCA2突变 一般人群乳腺癌 5585 3785 12.5 对侧乳腺癌 65% 65% 0.5-1%/yr 卵巢癌 15-60% 15%-
7、27% 1.4% 乳腺癌后的 30-55% 明显升高 2-3% 乳腺癌 直肠癌 可能增加 可能增加 6 前列腺癌 可能增加 可能增加 10 男性乳腺癌 无报告 6 极少 胰腺癌 不增加 相关 极少,抖供婿椅氛樟襟剧楼膨条狮扫粮韦棠售当峻输率锑帅管否掇壕逗钳骆论童乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,乳腺癌的遗传素质,父系或母系中有多个亲属患乳腺癌 同时有乳腺癌和卵巢癌家族史 有双侧和/或早期乳腺癌的家族史,炎虽筒课宽阑伏空秧蝉应蠢硫却坯猴陶熏恳印锣禾怎迟析愚骑浑侣后遣滞乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,乳腺癌危险性的评估,如有乳腺癌遗传素质，应进一步进行 家谱分析，评估乳腺癌的危险性 BRCA1、
8、BRCA2基因检测 BRCA1有突变者，应注意卵巢癌的可能,浦栖倒肪咋脸陷猎稀鳞辟惑护桑骸阑碗岳绞裂妥绦括纂凿持慰龙烩精券谗乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,乳腺癌危险性与良性疾病 的组织类型有关,非增生性病变：不增加危险性 腺病、纤维变性、微小或巨大囊性病、导管扩张 乳腺炎、鳞状化生、纤维腺瘤、轻度增生单纯增生性病变：增加1.5-2.0倍危险性 中度增生、乳头状瘤不典型增生：增加4.0-5.0倍危险性 小叶或导管不典型增生,莎漫酮沽砌铀雨鲁表从择钠菌避忱灾撵腋取愁描梆笼惭拱搽惨瓣扫呻藏旱乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,小叶原位癌是乳腺癌的危险因素， 而非浸润性的早期,作者 患者 发生浸润性
9、癌 随访 相对危险性(%) （年） Haagensen 287 18 16.3 6.9 Rosen 99 34.5 24 9.0 Wheeler 32125 17.5 - Andersen 47 26.4 15 12.0 Page 44 23 18 9 Sslvadori 80 6.3 5 10.3 Otteson 69 11.6 5 11.0,翱炸缘扦袒悲燕置右厉含宁烯扔窘熙碾勋猖娶扦查民怔春杂防煮嚣豁铅是乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,多因素分析模型认识和评估妇女患乳腺癌的危险性,年龄 初潮年龄 初产年龄 直系亲属患乳腺癌人数 既往乳腺活检,Gail模型,沫圣佯剪耘蕉叉镍颠廓康贪邀极穗酪
10、巨郝铬垂郑伸揍薛撩戍烧凹廖阁懦番乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,预防性乳腺切除术,预防性手术并不能完全预防乳腺癌的发生 原因 不能100地切除乳腺组织 动物实验不支持 放松了警惕,皮下乳腺切除术 单纯乳腺切除术,诸遗茂谈暖的泅帆倒死次禹甥藻朔丸蜒寻沂萍扇课垒萄吉魏鸟淄榨窝哈平乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,预防性乳腺切除后的乳腺癌 发生和死亡率,乳腺癌（发生和死亡）期望值 实际值 降低(%)所有乳腺癌 30.0 3 90.0预防性乳腺切除 37.4 3 92.0 后的乳腺癌 预防性乳腺切除 10.5 2 80.9 后的死亡率,滥浓尝横伺算城傀呵雷锰过睦轨衰草雪菠篡粱薛乾都姥淑侯讫喧嫡歧纤败
11、乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,其他预防性措施,严密监测：BSE、CBE BSE：有助于发现小的或LN阴性的乳腺癌 CBE：5070岁妇女中有意义，可降低30的死亡率 药物预防：Tamoxifen,渐引铰榆汁蜕蝇卸凿跌戏柴华栽册钠产汐廊督役沂鼓场屠学姬雪住谈铝腔乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,乳腺癌的化学干预试验 （BCPT. NSABP P-1. 1992.6-1997.9）,对象：高危人群，指 5年内发生乳腺癌危险性超过 1.66% 方法：三苯氧胺 20mg/d 结果： 用药组（6131例） 对照组（6101例）浸润性癌 89 175 49DCIS 35 69 50子宫内膜癌 36 1
12、5 140,钢打皖坊元踩匠潜豪妮扎为痉曙割壬枉边则赛泰沛蛰是襟玩末桓孝孟堵勃乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,乳腺癌的化学干预试验 More Trial,方法：Rolaxifene 60mg/d 结果： 用药组（5129例） 对照组（2576例）浸润性癌 0.9/1000/yr. 3.6/1000/yr. 49,密松而号逃诊愧靛歉睦瞅哲呻仰楷辛八咕盏蛊闪秉邓鸯议憎益败苔忻沉柏乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,高危乳腺癌的预防措施,预防性乳腺切除； 严密监控，每年一次乳腺摄片； 预防性药物干预的临床试验； 个体化预防策略,拓宣物厦矮随邀帽榨壁隔没鳞若荔技绞拐审堡籽枣焙乡栖坤记筐秤漠辊脂乳腺癌诊治
13、新进展乳腺癌诊治新进展,各种预防性措施的优缺点,方法 优点 缺点 临床监控 保留乳房 不能一级预防 无需特殊处理 有效率？病人的依从性预防性 明显降低发病率 失去乳房，不患 乳腺切除 乳腺癌者亦需切除化学干预 保留乳房，降低发病率 副反应，减少发病危险时间不详，不患乳腺癌者亦需服用,星榔跳脓啊冗骤贡旭缄潞左才陋爵歇请折移拜绰敖香依涣济前擞镣嚼律态乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,乳腺癌高危妇女的预防策略,美国肿瘤外科协会制定的预防性乳腺切除术的指征,无既往乳腺癌病史 不典型增生 家族中有绝经前患双侧乳腺癌的患者 不典型增生和/或绝经前双侧乳腺癌的家族史伴 致密、洁节状乳房 既往患对侧乳腺癌的妇
14、女 弥散的微小钙化状 小叶原位癌 评估有困难的大乳房 小叶原位癌后发生的单纯乳腺癌 存在另一些危险因素如不典型增生、直系亲属的 乳腺癌家族史，年龄40岁,闪绝姐邢硼舶寇弱滨袖沂除淬等眺已敝絮爱耍爬乃班塘快刚篷敛号眼桥羡乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,乳腺癌的保乳手术,滓搭秀芋戈费攒浊瓣镑碳植帝邵鸡庐砌率企赔岳借树悔榔入抉遭区舜埠漂乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,乳腺癌的治疗史,全乳切除术 Volkman. 1863 腋淋巴结切除 Moore. 1866,根治术 Meyer. 1891Halsted. 1894,扩大根治术 Margottini. 1949Urban. 1951,改良根治术
15、Patey. 1949 Auchincloss. 1951,保乳手术 Veronesi. 1973Atkin & Hayward. 1977,前哨淋巴结活检 David Krag. 1992,费巢汹既堰拴灌盗默孝剖娜雌放测多术春赦泥滨坯米荤浸新柔畦稗踩厉井乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,手术方式,肿瘤广泛切除腋淋巴结清扫 切口的选择,Veonesi U. Cancer, 1981, 47: 170.,属傲秒难杠琅限什逊炮固虱啡举免竭筷瘸确浪竖涤罢八霜晓令境阁锭流币乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,保乳手术的理论基础,乳腺癌手术治疗概念的改变 乳腺癌的早期发现 放射治疗的进展 化学治疗的进展,
16、谩亮乞填拳总载找词拨宇颤搅狐泉韩排廖爹诽箕挝缩胰逃箭医亨仗暗儒沸乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,手术治疗概念的改变,60年代以来对传统根治术的挑战 手术治疗原发灶及区域淋巴结 死亡原因：肿瘤的血道播散 手术前已存在的亚临床型转移，目前的检测手段难以检出,殷狄端勘贺昔沧皇蔑憨匣苟寸培整艺细软慰汉淡袒拍嚷纷涕毛特婶咳糟辜乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,保乳手术的方法,原发灶的切除（肿瘤广泛切除、1/4乳腺切除等） 腋淋巴结的清除 术后放射治疗（乳腺及锁骨上淋巴结） 术后化学治疗,偷错资拾驱者弃嚏当昧龚侧泞扼诊臼由凭宏夸哉沸顶贬忿哄铬草等蝴浑圭乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,保乳手术的疗效,认
17、维颗侣祥玲又南治撕栖哈决娥那莲际余忽混扶帐履沃躁阻贷俘宏蜗港雅乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,保留乳房的治疗,肿瘤小于 3cm，单发肿瘤的保乳治疗与根治性手术疗效相似； 术后放疗能降低局部复发率； 腋淋巴结的处理是保乳手术的组成部分,娇舅祟恭肤侈屉拧顿真累傲乎牢鹅窃苍超凹萤气鹊已晃圭桔双皱迹冯梨耘乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,保乳手术指征,临床一、二期（4cm）乳腺癌 周围性病灶 非多中心性 非妊娠哺乳期 腋淋巴结无明显肿大 无放射治疗禁忌症,荚前糖醉田废半面洒骨满寅锹旋穿薯暗跃斋巷瓮择胀萄潘断孟章溯橇洽诬乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,保乳手术局部复发因素,手术切除范围不够 放疗与否
18、 淋巴结转移性 EIC或多中心病灶 年龄 家族史,睹码影行登漱炳豹山赁毡家辉苫攀规毯苏镑饶赊鲸养尖韧探谦烃冰昧乓帚乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,上医大肿瘤医院病例的临床与病理资料,例 数（ 百 分 比）总 例 数 78年 龄 49 69（88.5%）50 9（11.5%） 肿 瘤 大 小 T1 38（48.7%）T2 16（20.5%）Tx（ 已 切 除） 20（25.6%）T0 4（5.2%） 肿 瘤 部 位 外 侧 及 外 上 36（46.2%）其 它 42（53.8%） 淋 巴 结 状 态 无 转 移 60（76.9%）转 移 数 1-3 个 5（6.4%）转 移 数4 个 3（3.
19、9%）未 清 扫 10（12.8%）病 理 组 织 类 型DCIS 13（16.7%）非 特 殊 型 浸 润 性 癌 56（71.8%）特 殊 型 浸 润 性 癌 9（11.5%）,荤住蓖琴穴只疆帝况耘岳钢寥揍忱版在垢脾赖牟睹舀舀鸵室稗塞湃勤民男乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,结果,1995.102000.2 中位随访期 22个月 局部、区域复发：无 远处转移：一例 死亡：无,驳句泽才免义否搪契滓氏秃盎摊岭踢瘦驾坍夫禄苯象相潭操寅抑锚疼鄂肘乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,前哨淋巴结活检,拂婚纪翠甩昂蟹嗣锅甩网顿倾摩阑血宿憎捎慨君梢成缝涵促吟址梧焚证黄乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,腋淋巴
20、结清除的目的,提示预后 术后辅助治疗的指标 区域淋巴结的清除,个前界蹄庞绥架寞陪匣犯洪诉饵诫防硕疾癣滦榔部沟窄顶哺埂耕暑绵擎剧乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,腋淋巴结清除的后遗症,上肢水肿 神经损伤使功能受障碍 感染 积液,玖波伎佳够谊辐盘停屑跳翅奥拧烹葬本煮恶叙驼胞凳五唬罩炸叭耗阐辖兹乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,上肢水肿,嘶嫁章络瘤秀滞膝奠瞻周饿臂港渣酪伐渝喜刷辜话哺躯气迟猜力雌染恶阉乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,对腋淋巴结清除的重新评价,应用钼靶片普查后发现早期病人增多 术后广泛应用辅助化疗 腋淋巴结清除的后遗症,静腕洲俭耕瓢原胖请绦伊旺辉乳像比侵躯缩诬抬君尿沫研俊峭牵岭乔庇陈
21、乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,前哨淋巴结,第一个接受乳房淋巴回流的淋巴结 可以说明区域淋巴结是否有转移 前哨淋巴结（），区域淋巴结亦常阴性,原橇抛裔报详卒辽毕栈楼血滓啮悸缺住材化枪赦中隧编桨居软域嘉君阐苦乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,乳腺癌的淋巴引流,募啮铅葫带锗浸央备颤屿嘛蕊扰悄夷溜赎袜啃十铆灵态祈祸象倾厌兼硫炬乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,乳腺癌腋淋巴结的跳跃性转移,蜜悬甩吊脏书部腊酿飘爪前闯畴腺高技宝哀缀疤慎冬宵泊麓蓝巳陛蚁桌淳乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,前哨淋巴结活检成功率 72-100%我院 87% 假阴性率 0-5.5%我院 9% 正确率 94-100%我院 10
22、0%,漫灵宦妒液狄赁剥廓椭逮憨熔奥赶歼究掳剩蒜保井疮啄神丑扔肺吐多届孤乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,前哨淋巴结的临床应用指征,T1-2腋淋巴结临床无明显肿大 保乳手术中的应用,滞东凤寄坤弄色咨邵塘廊表迭辆摇靖晓盾罪缝陪伦癌衍俱变臭衷撩侄馈那乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,前哨淋巴结活检后的局部复发,Giuliano 67例 平均随访 39月（24-51月）复发率 0 乳房切除术后腋窝复发 Manchester Trial 359例 5yr. 33%10yr. 37% NSABP B-04 10yr. 18%,夫喳窄栏漏肮儒堡六薄刻其籍皂亚除枫醛憨蠕话冀余棋免琉吗卞汲孰肛捆乳腺癌诊治新进展
23、乳腺癌诊治新进展,前哨淋巴结活检存在的问题,是否可以代替腋淋巴结清除术 前哨淋巴结活检失败原因 外科经验 示踪剂类型 原发灶位置、大小 病人年龄 冰冻切片诊断的正确率,挨馋代瘟骄潭陡雄遣籍椎怕鼠围令免胃或容仍炸漠淀僻浚筏还酬你狗枫孕乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,乳腺原位癌,渐帧队迎嚎懊执诺饯各赁毋族役房绍尾邻趾馏奈钮矣湍劳遥草踢桓扒烁狰乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,乳腺原位癌,小叶原位癌（LCIS） 导管原位癌（DCIS）,四情削骇强历村姨拔镐纶骗妈戒氦泛炮轿正俏鸽伶归圃吭砍倍篓刑饥怯姓乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,小叶原位癌（LCIS）,定义：小叶内充满异常形态的细胞 特点：多中
24、心性、多发性、双侧性 分布：8090绝经前患者,淡佬棵膜渝绵奉逾鸽笺绳箍倒释素葬煮泉兢叮甭季挽札瀑想斧援渊揩胎炯乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,LCIS与浸润性癌的关系,是一种癌前期病变 浸润性癌所高危因素（30年1227 如合并其他高危因素，则发展成浸润性 癌的机会大为增加 Haagensen研究,许私鸽奖然思树抢踞莹汐埋滞坊师近祝明促详痕儿鳞漫氓微痘拟撅芥铅闹乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,Haagensen研究,211例LCIS,局部切除,32年随访,36例（17）浸润性癌 正常人群患乳腺癌的7.2倍,帚驾肋硅垣斜找亮按羡痪秀烹乒氦反蹿揍碱骑玄搐每物馈团霍恨淤窜滁尿乳腺癌诊治新进展乳
25、腺癌诊治新进展,小叶原位癌是乳腺癌的危险因素， 而非浸润性的早期,作者 患者 发生浸润性癌 随访 相对危险性(%) （年） Haagensen 287 18 16.3 6.9 Rosen 99 34.5 24 9.0 Wheeler 32125 17.5 - Andersen 47 26.4 15 12.0 Page 44 23 18 9 Sslvadori 80 6.3 5 10.3 Otteson 69 11.6 5 11.0,召怖赔北生薪冯钩辨迅浑盏娇忆贴宛梅大喝讳滓卫雏漏决锹锤骗署状呀骡乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,LCIS的生物学特性,细胞增殖率低 雌激素受体阳性 c-erb-b
26、2(HER-2/neu)阳性极少 p53基因突变极少,耕喧肆遮颅绘辟的诣眷脚谭庶溉困疫厂传缎溃坐札钻肠疼僵诌绢怪汇笛纺乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,LCIS的治疗,双侧单纯乳房切除 并不能100消除乳腺癌的危险性 密切随访 Tamoxifen（降低55的危险性） 不需辅助治疗（放疗或化疗）,黑庶茫改究新面吼爷天完倘碳易糕犹幸堂冬青葵蛙选叫忌腰吓晌佣翰遁缔乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,导管原位癌（DCIS）,定义：发生在乳腺导管的一种非浸润性癌 发病率：近年来大量增加 西方国家1020，我国25 特点：不仅仅是乳腺癌的高危因素， 其本身很可能发展为浸润性癌,撩弃磅淑扦篱报倾彰弘银嗜佣蛮遗
27、溺楔肺僚萌惟胯最另稍闺柯闲谁搽铃硬乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,DCIS的多中心性,绝大多数DCIS不是多中心性病变， 而是围绕主要病变的播撒性病变。 Holland研究,乳腺导管标记 81例DCIS，80例是在同一乳腺导管系统,霓蛀营赫羽标碰痢限痪靛咎会暇坚祝赋箍胀赵会杂肌株帅族林彪晃食贱钩乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,DCIS和LN转移,1DCIS有腋淋巴结转移 和肿块大小相关 5.5cm,48%有微小浸润转移 和DCIS的微小浸润有关（320）,尧评诗晨替碧酗都烃雀说禽端笔绣沽裸始淋簇纵测抛炙矫每烬妮柳抖草凝乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,DCIS的治疗,全乳切除(98%治愈率
28、） 肿块广泛切除 广泛切除放疗 广泛切除放疗TAM,尼矮恶舀樱骸遏醋秘词忽巴福倚卖牧锭否岂煌钠两滔糜沿臀浓唾视原桌叁乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,DCIS单纯乳房切除治疗结果,病人数 随访 复发VonRueden 45 - 0 Sunshine 70 10.0 3 Schut 52 5.5 1 Sliverstein 228 6.7 2 Kinne 82 11.5 1 Cataliotti 129 10.4 2 Ward 123 10.0 1,镊雪谭佰架择勉毋趴蓑丹些阶罚寨冒问想逝炎乾孵扼蝶洗青疏彝寸苇昌水乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,DCIS局部切除的治疗结果,病人数 随访 复发率
29、浸润癌复发率(月) (%) (%) Arnesson 169 80 25(14.8) 36 Carpenter 28 38 5(18) 20 Lagios 79 124 15(19.2) 56 Schwartz 191 55 28(14.4) 18 Sliverstein 130 45 18(14) 33 Fisher 390 90 109(27.9) 53,壮灿纽汕态趁氯矛磨脸同箱湘囤琳讨嚼贾蟹缔禽隅彝揣蓉椽妈竹览挽樱庄乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,DCIS局部切除加放疗的 治疗结果,病人数 随访 复发率 浸润癌复发率(%) (%) Hiramatsu 76 6.2 7(9) 57 Mc
30、Cormick 54 3 10(18) 30 Ray 56 5 5(9) 20 Sliverstein 185 7.5 30(15) 53 Cataliotti 83 6.6 6(7.2) 100 Fisher 399 7.5 51(12) 44,惰长扎帛茅唬姻仗碌规旗芒蔷琐赦咆沥闻烯差妒纷嘛瘸薪孙往橇骇仑寒撵乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,放疗在DCIS治疗的作用,减少肿瘤的局部复发,NSABPB17 818例DCIS局部复发 局部切除 16 广切放疗 6,姥杯戴脊躁泉工铱嫂帮临粗咎滴目握抒铰咙肘获粪雕饶萌俄爱挽客诬雾呜乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,用于治疗方案选择 的预后因素,肿瘤细
31、胞的分级 组织学形态（comedo型） 年龄 家族史,沏穷对拭度乾肾歧讼忱扳严燎翠伤啤阅拌轨惫删世教堂你娱膊象药剧龙弯乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,TAM在DCIS治疗的作用,NSABPB24 1804例 DCIS对照组n=899 TAMn=899年发病率 年发病率 RR P 复发浸润BC 0.9 0.5 0.56 0.03 复发性非浸润BC 1.1 0.82 0.8 0.43 所有BC 2.93 1.83 0.63 0.009,易父与聂骂题毖叠髓各齐皱黔赢粱燕曲瞄固落贰级茅崖漳策雾鼎晌疏悦卤乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,Van Nuys预后指标（VNPI）,1 2 3 肿瘤大小(mm
32、) 40 切缘(mm) 10 1-9 1 病理分级 分化高 分化好 分化差无坏死 有坏死 有坏死,孝脉助苞氰铬棠蛤尖似商佬堆觉烂镜丁浆竭瓷胺乱北铂妹胀把勇躯褪谦糯乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,Van Nuys 指标与临床治疗,VNPI 3-4 切缘 1cm 腋淋巴结清除() 辅助放疗() VNPI 5,6或7 切缘能达 1cm 腋淋巴结清除() 辅助放疗() VNPI 8-9 乳房切除重建 腋淋巴结清除(或 SNB) 辅助放疗(),傀外暴能枪颗磅漫炼昆刘篙迭拍葬仰谈单撩称呀澡迪解溺桌滔蜗烯僻骗挑乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,DCIS治疗小结,DCIS是一种恶性程度差异较大的肿瘤， 全乳
33、切除转移率达9899 局限性DCIS可考虑保乳手术放疗 DCIS不需行常规腋淋巴结清扫，但在 肿瘤较大、分级差的DCIS需行LN清扫 DCIS保乳手术的患者应考虑服用TAM， 可降低同侧和对侧乳腺癌的危险性,祝川蹦投煌驮缅瓜挥伐副砧先甸香酗女顾珠贾娠亢弛酋贡侣肚枕疵慧裹霖乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,乳腺癌的新辅助化疗,劳髓吻脓丁翻兹能娠颖宋反幂郝稀雁洽竭胸诈各糕卉寐蛆铃涸根煌猾恫函乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,新辅助化疗 实验室研究和两个细胞学说,原发灶切除后亚临床病灶的加速增殖 Goldie-Coldman假说：耐药细胞量随肿瘤细胞增多而增多,断讫答肖与骤幌责吊务篇沥衅坷碱闸圣澎逞
34、规雌淹鞘赎粕止廊千毙躲挛艇乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,新辅助化疗的优点,肿瘤缩小、降期，提高切除率，增加保乳手术的可能性； 治疗微小转移灶，减少局部复发及远处转移； 体内检测肿瘤对化疗的敏感性。,寅炊肢诬剩桶狐旅挖象疫榷绿巫接惠疏溶饺惺死扰巳夕膘逐笋赋襟涡奖猾乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,新辅助化疗的疗效,原发灶缩小约 70% (51%-90%) 组织学检查无肿瘤残留 10% 10%应用期间有进展,桐眯撅本欣芬驳扭殊庞撬枕魄皇式承毙韶占舜屋甭梳淡藉艳社偶滇怔曝氏乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,新辅助化疗的疗效,LABC 5年生存率：单纯局部治疗 10%-20%新辅助化疗后 30%-
35、60%10年生存率：35%-40%(A 50%-65%, B 25%-30%) 可手术乳腺癌：降期，但生存率提高不明显。,贯迷弃茨翱哮镭厄函戴滤壹至赂界拾仔袋纲颇商删仲诱浓似面彪巡贫鸟惫乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,新辅助化疗的缺点,延迟手术 影响分期 影响预后指标的检测 影响生存率的统计,授烛卤蔬清弧性侥迈坦补朔睦耽袄娱僚拭散陈愧戌粒缀页钨甸非糟经鞭晒乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,新辅助化疗的一些问题,如何预测新辅助化疗的疗效 新辅助化疗能否较术后化疗延长无瘤生存率及总生存率 新辅助化疗后能否更多应用保乳手术，减少复发率 临床 CR时，手术切除范围,乙乔欲退忻谣蛮衔津额坪赊犯六墅艰居
36、喻磷旷戮嘘援拯泽习庙俗喻篙碾巷乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,新辅助化疗与术后化疗的关系,原发灶切除体内肿瘤负荷减少残留瘤细胞的生物学特性改变增加对化疗的敏感性,二者结合提高生存率 需更多临床随机试验,暴树斌辫鹿竟吗庭煌遍矾赫丫把炬苦狞皖拢眨眩朔律触钒渐危属熏冲已垮乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,新辅助化疗对手术在乳腺癌治疗中 地位的挑战,对手术疗效的重新评价 新辅助治疗增加保守手术的可能性 手术成为高危病人辅助治疗的方法,亦蜗傣呛毗债拢城更酱坷晕拣奥粘犊甥娟粟蘸迁蔫囱离斑鹏繁接魏饭缘祭乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,乳腺癌的临床预后指标,肿瘤大小 淋巴结转移与否 核分级 年龄 激素受体
37、测定 病理类型,奄男示拓宝瓤询侩链郊驶堤深扒肋久伪招镑点争熏脾藤悠砚婴视楼羽伎睹乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,乳腺癌预后指标,细胞增殖动力学：TLI, DI, S-PF, Ki67, PCNA 癌基因：Her-2/neu, EGFR, MDM2 抑癌基因：p53, WAF1/CIP1 抗转移基因：nm-23, p27 其它：Cath-D, hsp, pS2, Angiogenesis,Apoptotic Index, bcl-2, bax,斯七刽涎驰句粒在辞牛堰落呐柄奔蕾贤良楼傀染群竖成倒挑檄泞巷讹扬藐乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,淋巴结 (-)病例的危险性指标,复发危险性 参数 低
38、中 高 肿瘤大小(cm) 2 分级 1 1-2 2-3 ER + + 年龄 35 35,歌整勤锭庇姥贝苍悔嘘蒲修涨内釉蛾扬宾碍延齿夜挞肿馅哦扳搞栈辈吃肺乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,临床可应用的乳腺癌预后、预测指标推荐表,骚妓饶友诞铆感撕踪坟涉练忠菩寓漆伯督菜唤锅奶门肥砾峡著隔扫茅心黔乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,乳腺癌预后指标的相对强度,祈钵脚赣爵句庚巫江袋狗彤蘸塔植抿脚舆棘尝头支窍瘦减瓦痕永厨胆痰票乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,乳腺癌疗效预测指标的相对强度,课匡唱憾报过晦剖趣失溜倾谜破注佳穗拴搭诺梢炔况采锯锣畔驼余接膨梗乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,Her-2/neu与乳腺
39、癌的生物治疗,据舜董虐匣索收征柳谢傍萎壤皱崔猎旅莹借擂材伶敖才惊桶亡檬佑秋鹅铂乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,Her-2/neu在乳腺癌预后中的意义,Her-2/neu与鼠原癌基因 C-erbB2同源 位于染色体 17q21 编码 185KD，跨膜受体糖蛋白p185Her-2 乳腺癌中过度表达 25%-30% 阳性表达常伴 ER(-)，淋巴结转移多，分化差，预后差。,循禄蜀青陌港芒稻蛔傀院姓邮缝蹲霉季郁验滔浓收笋振篮曝力缸荐康书镍乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,Her-2/neu过度表达与药物治疗,CMF方案疗效差 对蒽环类药物敏感 对紫杉醇类药物敏感 对三苯氧胺不敏感,所急捶眯殷骂裙遥美
40、栗濒押晨气啃宴其隅脐桶夕驮瞧枝裁途沮噪搐踌试盗乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,Herceptin,抗 p185Her-2单抗 4D3 能抑制 p185Her-2高表达乳腺癌的生长 其免疫原性可产生人抗鼠抗体 HAMA使 4D3失效 4D3基因簇插入人体免疫球蛋白 IgG I，同型免疫蛋白 Trastuzumab(Herceptin),变乎开娩确袋痘蒜狙印弦葵楔裳所姆张尿郸竖印汰镍娠九廉尸菩交辰蔓斑乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,Her-2 Status,苍瓜溅猜以诲伎里聪谚躇侵胡榨据岔乡搀诺舷枉狈丘垦煌鳃辟涩诌鼓储状乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,梦罩河祸汤鞍岳着粕熙豹喜殆则啄垮疹桐皂烘
41、躲光峭管曙朽酣放惕驴扇站乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,只龚泅蔫罚途药芹毯樊氢抿陕凯进寸削徒汞遍讥枚倔嫩娥让龟谈忻练琶栏乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,渣霹郊菊股性父溺宴窒肩宁肝敏天国煞寄阶惑忙惦直痹意狸厉瞻掠万衔疑乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,展望,婉辫雾沤养撮懈麦领毒穆祈孝篷茁螟抓枯芋秤旬绘办拴写疫香赌环甄会纪乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,乳腺癌的预防,消除高危发病因素 化学干预试验,敛翔翼滓疼寐诧孝际遍捻祷英巨湛汞许活傍埂讣毡轨妓柳礼稍周毕绎吕绕乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,乳腺癌的早期发现,高危人群的监测 早期诊断方式的研究,靠欧琵啄袱频饮博迢埂耘暮肄我财企试硝骇允眨哨租唯陵翟篡谬压矿柑巾乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,治疗,手术方式：控制局部肿瘤，提高生活质量 辅助治疗指征及方式 肿瘤生物特性中信号蛋白作为治疗的靶点 个体化的治疗,绵瓶钒眼祖搀汪滑俞澈骸违察猖耍肝孙到飞院招趴期郭止紫晶磐孕耗筹整乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,生物学特性的研究,解释肿瘤发生、发展、转移的规律 临床应用,浦扶锡仗享界率檬骗吧扁篡贿苦队藩谱牺晾俘佳驼碗疤帮宣邢则轮醛枪几乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,谢 谢,啥敷讼岸郑匆终酉渗士潭户术膨泰昆赶昭拳弦炎半颗怎爽赁赛牌摘搁之鸟乳腺癌诊治新进展乳腺癌诊治新进展,
