1、精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ 读分享，下载后可以编辑修改。,泌尿及男性生殖系统损伤 Injury of the Male Genito-Urinary Syste 红旗医院泌尿外科,概述,泌尿系统损伤以男性尿道损伤多见, 肾、膀胱次之,输尿管损伤最少见且,以医源性损伤为主要原因.,（一）多有合并伤 （二）出血及尿外渗多为主要表现 （三）在出血及尿外渗的基础上容易 导致感染 （四）在决定处理新鲜创伤的方案时, 要充分注意预防和减少后遗症 的发生。,泌尿系损伤的共同特点,肾脏损伤 Injury of the K
2、idney,Waterhouse et al 统计 9660例伤员中肾损伤为116例, 占 1.2%; Peterson 报告肾损伤占住院外伤病人的 3%，占腹部损伤的 810%，其中70%为闭合伤。,肾脏的解剖特点及其与损伤的关系,肾脏深藏于肾窝,受到肋骨、腰肌、脊椎和前面的腹壁、腹腔内脏器、上面的膈肌的保护,正常有一定的活动度,故不易损伤.,前面观 后面观,致伤原因： 1 弹片、刀刃、枪弹等锐器伤 2 直接暴力(撞击、跌打、挤压)或间接 暴力(冲击、扭转) 3 肾积水、结核、肿瘤、囊性疾病 4 肾穿刺、腔内泌尿外科检查或治 疗,病 因 分 类 Clinical Classification
3、 （一）开放性损伤 （二）闭合性损伤 （三） “自发性”肾破裂 （四）医源性肾损伤,按损伤程度分类,（一）肾挫伤 （二）肾部分裂伤 （三）肾全层裂伤 （四）肾蒂损伤,临床表现 休克 血尿 疼痛 腰腹部肿块 感染,病史 查体 化验 影像学（一）B超 （二）CT检查(首选) （三）静脉尿路造影 （四）肾动脉造影或腹主动脉造影 （五）逆行尿路造影 （六）腹部平片其他 同位素检查,诊断 Diagnoses,治疗处理原则 紧急治疗 抗休克 非手术治疗 手术治疗 介入治疗？,手术适应症 （1）输血已超过1000ml血压仍不回升， 或一度回升又下降者 （2）血尿连续观察2448小时，血色不减 （3）腰部包块
4、逐渐增大 （4）出现腹膜刺激症状 （5）合并其他脏器损伤，无论闭合伤或开 放伤，均需手术探查 （6）开放性肾损伤，一般均需手术探查,1、冠心病:长期的高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展。冠状动脉粥样硬化会阻塞或使血管腔变狭窄，或因冠状动脉功能性改变而导致心肌缺血缺氧、坏死而引起冠心病。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。 2、脑血管病:包含脑出血、脑血栓、脑梗塞、短暂性脑缺血发作。脑血管意外又称中风，其病势凶猛，且致死率极高，即使不致死，大多数也会致残，是急性脑血管病中最凶猛的一种。高血压患者血压越高，中风的发生率也就越高。高血压患者
5、的脑动脉如果硬化到一定程度时，再加上一时的激动或过度的兴奋，如愤怒、突然事故的发生、剧烈运动等，会使血压急骤升高，脑血管破裂出血，血液便溢入血管周围的脑组织，此时，病人会立即昏迷，倾倒在地，所以俗称中风。 3、高血压心脏病:高血压患者的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大，心肌细胞肥大和间质纤维化。高血压导致心脏肥厚和扩大，称为高血压心脏病。高血压心脏病是高血压长期得不到控制的一个必然趋势，最后或者可能会因心脏肥大、心律失常、心力衰竭而影响生命安全。 4、高血压脑病:主要发生在重症高血压患者中。由于过高的血压超过了脑血流的自动调节范围，脑组织因血流灌注过多而引起脑水肿。临床上以脑病的症状和体征为特点
6、，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，严重的甚至会昏迷和抽搐。 5、慢性肾功能衰竭:高血压对肾脏的损害是一个严重的并发症，其中高血压合并肾功能衰竭约占10%。高血压与肾脏损害可以相互影响，形成恶性循环。一方面，高血压引起肾脏损伤；另一方面，肾脏损伤会加重高血压病。一般到高血压的中、后期，肾小动脉发生硬化，肾血流量减少，肾浓缩小便的能力降低，此时会出现多尿和夜尿增多现象。急骤发展的高血压可引起广泛的肾小动脉弥慢性病变，导致恶性肾小动脉硬化，从而迅速发展成为尿毒症。 6、高血压危象:高血压危象在高血压早期和晚期均可发生，紧张、疲劳、寒冷、突然停服降压药等诱因会导致小动脉发生强烈痉挛，导
7、致血压急剧上升。高血压危象发生时，会出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急以及视力模糊等严重的症状。 编辑本段诊断鉴别 诊断依据高血压的诊断主要根据诊所测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。必要时还应测量平卧位和站立位血压。 高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。一旦诊断高血压，必须鉴别是原发性还是继发性。原发性高血压患者需做有关实验室检查，评估靶器官损害和相关危险因素。对于偶然血压超出正常范围者，宜定期复查测量以确诊。 高血压的预后不仅与血压升高水平有关，而且与其他心血管危险因素存在以及靶
8、器官损害程度等有关。因此，从指导治疗和判断预后的角度，现在主张对高血压患者做心血管危险分层，将高血压患者分为低危、中危、高危和极高危，分别表示10年内将发生心、脑血管病事件的概率为30%。 具体分层标准根据血压升高水平、其他心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害以及并发症情况。 用于分层的其他心血管危险因素有：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/dl；超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。 鉴别诊断：在确诊原发性高血压前必须与继发性高血压做鉴别诊断。 继发性高血压的常见病因包括：1、肾实性高血压；2、肾血管性高血压；3、原发性醛固酮增多症
9、；4、皮质醇增多症；5、主动脉狭窄。其他可以引起继发性高血压的疾病还有甲状腺疾病，某些心脏疾病，妊娠高血压综合征等。 慢性肾炎 图书四、中医药治疗 本病多属实证。根据辨证可分为风寒、风热、湿热，分别予以宣肺利尿，凉血解毒等疗法。本病恢复期脉证表现不很明确，辨证不易掌握，仍以清热利湿为主，佐以养阴，但不可温补。 五、透析治疗 少数发生急性肾功能衰竭而有透析指征时，应及时给予透析（血液透析或腹膜透析皆可）。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。 ，它有力地推进了临床医学和预防医学。治疗和预防疾病的有效（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd
10、2）手段在20世纪才开始出现。20世纪医学发展的主要原因是自然科学的进步。各学科专业间交叉融合，这形成现代医学的特点之一。 综合医学,手术原则 （1）单纯肾区引流 （2）肾修补术 （3）肾部分切除术 （4）肾切除术,并发症 早期 肾周围脓肿及腹膜后尿囊瘤（Urinoma )形成、感染、脓肿 晚期 高血压、肾积水、顽固性肾盂肾炎、肾萎缩、肾结石、肾脂肪性变、肾周假性囊肿 结局 有可能导致肾脏丢失。,输尿管损伤 Injury of the Ureter,输尿管的解剖特点 及其与损伤的关系,病因 1 手术损伤 2 器械损伤 3 外来暴力损伤 4 放射性损伤,病理 扭曲、钳夹、结扎、切开、切断、部分切
11、除、血供损伤。,临床症状 1 血尿 2 尿外渗 3 尿瘘 4 梗阻症状,诊断,早期诊断 手术中的观察 静脉注射靛胭脂,观察术区尿液颜色. 后期诊断 B超、CT、膀胱镜、静脉肾盂造影、逆行造影,治疗 1 粘膜损伤 2 小型穿孔 3 切断、部分切断、缺损 4 钳夹、结扎 5 损伤后发生漏尿。,预 后,医源性输尿管损伤的预防 器械操作 盆腔手术 妇科手术,膀胱损伤 Injury of the Bladder,平时多见于骨盆骨折，战时多见于火器伤。,Waterhouse 统计，在251例泌尿系损伤中，有38例膀胱损伤，占11。在1798例骨盆骨折报道中，181例 10伴有膀胱破裂。,膀胱的解剖特点及其
12、与损伤的关系,病因分类,（一）开放性损伤 （二）闭合性损伤 （三） “自发性”破裂 （四）医源性肾损伤,病理 1 膀胱挫伤 2 膀胱破裂 3膀胱损伤后形成外瘘或内瘘,腹膜内 腹膜外 混和性,临床表现,（一）休克 （二）腹痛 （三）血尿和排尿困难 （四）尿瘘,诊断 （一）病史和体检 （二）导尿检查 （三）膀胱造影 （四）腹穿 （五）有合并伤时探查,治疗 急诊处理 保守治疗 手术治疗,尿道损伤 Injury of the Urethra,概 述,在解剖学上男性尿道以尿生殖膈为界,分为前后两段. 前尿道包括球部和阴茎部,后尿道包括前列腺部和膜部. 男性尿道损伤是泌尿科常见急症,球部和膜部损伤多见.,
13、男性尿道解剖特点与损伤的关系,女性尿道解剖特点与损伤的关系,尿道损伤分类,根据致伤原因分为开放性和闭合性两类。 开放性损伤多因弹片、锐器伤所致,常伴有阴囊、阴茎或会阴部贯通伤。 闭合性损伤为挫伤、撕裂伤或腔内器械直接损伤。,病 理 粘膜损伤 尿道部分断裂 尿道完全断裂 （简述为：挫伤、破裂、断裂）,尿道挫伤仅有水肿和出血，可以自愈。 尿道裂伤引起尿道周围血肿和尿外渗，愈合后引起瘢痕性尿道狭窄。 尿道完全断裂使断端退缩、分离，发生尿潴留、尿外渗。 尿道球部损伤使会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时向上扩展至腹壁。,根据损伤部位不同分为前尿道损伤后尿道损伤,一、前尿道损伤,男性前尿道损伤多发生于球部， 会阴
14、部骑跨伤时，引起尿道球部损伤。,临床表现,（一）尿道出血 （二）疼痛 （三）排尿困难（四）局部血肿（五）尿外渗（六）休克,尿外渗范围 1 尿道球部破裂 2尿道阴茎部破裂,诊 断 （一）病史 （二）临床表现 （三）导尿检查 （四）骨盆平片尿道造影,诊断要点： 确定尿道损伤的部位 估计尿道损伤的程度 有无其它脏器合并损伤,鉴别诊断 与膀胱破裂的鉴别,治疗原则 恢复尿道连续性 引流血肿和尿外渗,1.紧急处理 尿道球海绵体严重出血可致休克，应立即压迫会阴部止血。采取抗休克措施，尽早施行手术治疗。,2.尿道挫伤及轻度裂伤 一般不需特殊治疗,尿道损伤处可自愈。抗生素预防感染,多饮水稀释尿液,减少刺激。必要
15、时插入导尿管引流1周。,3.尿道裂伤 插入导尿管引流1周。如导尿失败,应行经会阴尿道修补并留置导尿管3周。病情严重者,应施行耻骨上膀胱造瘘术。,4.尿道断裂 经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管23周。尿道断裂严重者,会阴或阴囊形成大血肿,可作膀脱造瘘术。经会阴切口清除血肿,再作尿道断端吻合术,但是必须慎重而仔细止血。,5.并发症处理(1)尿外渗:多个皮肤切口引流，耻骨上膀胱造瘘。3个月后再修补尿道。,(2)尿道狭窄:拔除导尿管后,需定期作尿道扩张术。晚期的尿道狭窄,经尿道切开、切除狭窄部的瘢痕组织、经会阴部切口行尿道吻合术。尿瘘要切除或者搔刮瘘管。,二、后尿道损伤,膜部尿道穿过尿生殖膈。
16、骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，产生剪切样力， 甚至在前列腺尖处撕断。耻骨前列腺韧带撕裂致前列腺向上后方移位。骨折及盆腔血管丛损伤引起大量出血，在前列腺和膀胱围形成大血肿,当后尿道断裂后，尿液沿前列腺尖处而外渗到耻骨后间隙和膀胱周围。,临床表现,1.休克 常合并大出血，引起创伤性、失血性休克。 2.疼痛 下腹部痛，局部肌紧张，压痛。及腹胀及肠鸣音减弱。 3.排尿困难 发生急性尿潴留。,4.尿道出血 尿道口无流血或仅少量血液流出。 5.尿外渗及血肿 尿生殖膈撕裂时，会阴、阴囊部出现血肿及尿外渗。,诊断,1.病史和体检 骨盆挤压伤出现尿潴留，应考虑后尿道损伤。直肠指检可触及直肠前柔软
17、、压痛的血肿，前列腺尖端可浮动。若指套染有血液，提示合并直肠损伤。 2.X线检查 骨盆前后位片显示骨盆骨折,治疗,1.紧急处理 骨盆骨折病人须平卧，勿随意搬动，以免加重损伤。 损伤严重伴大出血可致休克，须抗休克。 一般不宜插入导尿管，避免加重局部损伤及血肿感染。 尿潴留者可行耻骨上膀胱穿刺，吸出膀胱内尿液。,2.手术治疗 (1)早期处理: 通常在病情稳定后，局麻下作耻骨上高位膀胱造瘘。 尿道不完全撕裂一般在3周内愈合，恢复排尿。经膀胱尿道造影明确尿道无狭窄及尿外渗后，才可拔除膀胱造瘘管。 若不能恢复排尿，造瘘后3个月再行尿道瘢痕切除及尿道端端吻合术。,为早期恢复尿道的连续性，避免尿道断端远离形
18、成瘢痕假道，一部分病人被采用尿道会师复位术，而休克严重者不宜作此手术，只作高位膀胱造瘘。 手术方法:作下腹部切口， 切开膀胱， 先将一凹形探子置于后尿道，再从尿道外口插入另一凸形探子，一对探子相嵌合，凸形探子可引进膀胱。其尖部套上一根普通导尿管， 将导尿管引出尿道外口。 尿道会师复位术后留置导尿管3 4周。,1、血压。两侧血压对比核实，取较高侧的数值。如果两侧血压的差值大于20毫米汞柱，较低的一侧有可能是肱动脉以上的大血管特别是锁骨下动脉发生了狭窄，狭窄的原因最常见的是动脉粥样硬化、阻塞。 2、身高、体重及腰围。肥胖、尤其是向心性肥胖是高血压病的重要危险因素，正如俗话所说，腰带越长，寿命越短。
19、 3、用眼底镜观察视网膜病变。视网膜动脉的变化可以反映高血压外周小动脉的病变程度，外周小动脉硬化程度越重、心脏的负荷越重。 4、有无颈部血管杂音、颈静脉怒张或甲状腺肿大、腹部血管杂音及肿块、周围动脉搏动等，以排除继发性高血压。 5、心肺检查以及神经系统检查等，了解有无高血压所致的心脑血管并发症。 常规检查应包括的内容 1、血尿常规。如果出现贫血、血尿、蛋白质等，应考虑为肾性高血压，或者高血压病导致了严重的肾功能损伤。 2、血生化。如血钾、血钠、肝肾功能、血糖、血脂等。血钾低有继发性高血压的可能。肝肾功能的检查有利于医生根据患者的情况选择降压药物，血糖血脂的检测可以了解有没有心脑血管疾病的其他危
20、险因素。 3、心电图。有利于了解高血压病患者有无高血压病所致的心肌肥厚、心律失常或心肌缺血。 进一步检查应包括的内容 1、动态血压24小时监测。此检查不仅能真实地反映各时间点的血压状况，而且能揭示高血压患者血压波动特点及昼夜变化规律。 2、超声心动图检查。该检查能帮助我们了解心脏结构和功能。 血压测量血压测量的意义 把血压控制在一定范围内，不但能延缓靶器官的损害，而且能够降低脑卒中、冠心病和心脏性猝死的发生率。而经常、准确地了解血压值及波动情况，是有效控制血压的基础。 由于血压的特点有明显波动性，需要于非同日的多次反复测量才可判断血压升高是否为持续性。目前使用以下三种方法评价血压水平。 诊所偶
21、测血压 1、测量血压的环境应安静、温度适当。测量前至少休息5分钟。测前半小时禁止吸烟，禁饮浓茶或咖啡，小便排空。避免紧张、焦虑、情绪激动或疼痛。 2、被测者一般采取座位，测右上臂，全身肌肉放松；不应将过多或太厚的衣袖推卷上去，挤压在袖带之上。肘部应置于心脏同一水平上。 3、袖带的气囊应环绕上臂的80%，袖带下缘应在肘弯上2.5厘米。将听诊器胸件置于袖带下肘窝处肱动脉上,轻按使听诊器和皮肤全面接触，不能压得太重。 4、测量时快速充气，气囊内压力应达到使手腕桡动脉脉搏消失，并再升高30毫米水银柱（mmHg）然后缓慢放气，使水银柱以恒定的速度下降（25mmHg/秒）。以听到第1个响声时水银柱凸面高度
22、的刻度数值作为收缩压；以声音消失时的读数为舒张压。儿童、妊娠、严重贫血或主动脉瓣关闭不全等情况下，听诊声音不消失，此时改定为以变音为舒张压。取得舒张压读数后，快速放气至零（0）水平。 5、应重复测2次，每次相隔2分钟。取2次读数的平均值记录。如果2次读数的收缩压或舒张压读数相差大于5mmHg，应再隔2分钟，测第3次，然后取3次读数的平均值。 自我测量血压 自测血压有以下6大意义： 1、区别持续性和“白大衣”高血压。在家中自测的血压值不应超过135/85毫米汞柱。 2、评估抗高血压药物的疗效。 3、改善病人对治疗的依从性。综合医学,（2）并发症处理: 后尿道损伤常并发尿道狭窄。 为预防尿道狭窄，
23、去除导尿管后先每周1次尿道扩张。 也可用尿道灌注，灌注液为：0.5%利多卡因10ml，地塞米松5mg，庆大霉素4万U，每日1次或隔日1次，或尿道扩张后加用尿道灌注。,严重狭窄者经尿道切开或切除狭窄部的瘢痕组织，或于受伤后3个月经会阴部切除尿道瘢痕组织，作尿道端端吻合术。 尿道长度不足者，可切除耻骨联合，缩短尿道断端距离，吻合尿道。 后尿道合并直肠损伤，早期立即修补，并作暂时性结肠造瘘。 尿道直肠瘘等36个月后再施行修补手术,思考题,中年男患，4小时前被汽车撞伤下腹部及臀部，伤后即出现腹痛、排尿困难。急诊来院。体检： 血压mmHg，脉搏102次/分。痛苦面容，下腹部有压痛、肌紧张，膀胱区叩呈浊音
24、，尿道外口有血迹污染。该病人最可能的诊断是什麽？应进一步行哪些检查和治疗？,Thank You,儿童及女性尿道损伤,男性外生殖器损伤 Injury of the External Genital Organs,男性外生殖器官的解剖与损伤的关系,阴茎损伤 Injury of the Penis,闭合性阴茎损伤 1 挫伤 2 阴茎脱位 3 阴茎折断 4 阴茎绞窄,开放性阴茎损伤 1 切割伤 2 撕脱伤 3 牲畜咬伤,阴囊损伤 1 挫伤 2 撕脱伤,睾丸及精索损伤 睾丸挫伤 睾丸破裂 睾丸脱位 医源性损伤 ( 手术时睾丸及精索损伤 ),summary,急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏体积可较正常增大
25、，病变主要累及肾小球。病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管型尿等；并使肾小球滤过率下降，因而对水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机盐）的排泄减少，发生水钠潴留，继而引起细胞外液容量增加，因此临床上有水肿、尿少、全身循环充血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等。肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润。 急性肾小球肾炎治疗：本病治疗以休息及对症为主，少数急性肾功能衰竭
26、病例应予透析，待其自然恢复。不宜用激素及细胞毒素药物。 一、一般治疗 肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常前应卧床休息。予低盐（3g/d）饮食，尤其有水肿及高血压时。肾功能正常者蛋白质入量应保持正常（每日每公斤体重1g），但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并予高质量蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）。仅明显少尿的急性肾功能衰竭病例才限制液体入量。 二、治疗感染灶 首选青霉素（过敏者更换为对革兰氏阳性菌高度敏感的大环内酯类、头孢第一代抗生素）800万单位静脉滴注，1014天，但其必需性现有争议。反复发作的慢性扁桃体炎，待肾炎病情稳定后（尿蛋白小于（+），尿沉渣红细胞少于10个/高倍视野）可作扁桃体摘除
27、，术前、后两周需注射青霉素。 三、对症治疗 利尿、消肿、降血压。常用噻嗪类利尿剂（如双氢氯噻嗪25mg,每日23次），必要时才予利尿剂如呋塞米2060mg/d,注射或分次口服。利尿后高血压值仍不满意时，可加用钙通道阻滞剂如硝苯啶2040mg/d,分次口服或血管扩张药如肼酞嗪25mg,每日3次。但保钾利尿药（如氨苯蝶啶及安体舒通）及血管紧张素转化酶抑制剂，少尿时应慎用，以防诱发高血钾。 慢性肾炎 图书四、中医药治疗 本病多属实证。根据辨证可分为风寒、风热、湿热，分别予以宣肺利尿，凉血解毒等疗法。本病恢复期脉证表现不很明确，辨证不易掌握，仍以清热利湿为主，佐以养阴，但不可温补。 五、透析治疗 少数发生急性肾功能衰竭而有透析指征时，应及时给予透析（血液透析或腹膜透析皆可）。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。 ，它有力地推进了临床医学和预防医学。治疗和预防疾病的有效（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）手段在20世纪才开始出现。20世纪医学发展的主要原因是自然科学的进步。各学科专业间交叉融合，这形成现代医学的特点之一。 综合医学,
