1、腹膜腔穿刺术,何艺磊 邢倩,适应症,1、抽液做化验或病理检查，以协助诊断。 2、大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。 3、行人工气腹作为诊断和治疗手段。 4、腹腔内注射药物。 5、进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。,禁忌症,1、严重肠胀气。 2、妊娠。 3、因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。 4、躁动、不能合作和肝性脑病先兆。 5、有出血倾向者。 6、穿刺点局部有感染者。,操作方法,1、嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。 2、取卧位或斜坡卧位。如放腹水，背部先垫好腹带。 3、穿刺点选择： 脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点作为穿刺点，放腹水时通常选用左侧穿刺点。 脐和
2、耻骨联合的中点上方约1cm，偏左或右1-1. 5cm。 若进行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。,4、常规消毒皮肤，术者带无菌手套，铺洞巾，用1-2%普鲁卡因逐层麻醉至腹膜壁层（深达腹膜），当针尖有落空感并回抽有腹水时拔出针头。 5、作为诊断性抽液时，用17-18号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行进入，抵抗感突然消失时，表示以进入腹腔。抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。 6、腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒胶皮管，用血管夹住橡皮管，从穿刺针自上向下斜行徐徐进入，进入腹腔后腹水自然流出，在接乳胶管放液于容器内。放液不宜太多，过快，一般
3、每次不超过3000ml，放液完毕后拔出穿刺针，用力按压局部，消毒后盖上无菌纱布，用纱布固定，绷紧绷带。,分析,Cell Count,There is no standardized ascites fluid cell count 多核白细胞数量：Generally accepted cut-off for upper-limits of normal for infection is less than 250 PMNs/mm3 多核白细胞比例：PMNs usually constitue 70% of the cell count. In spontaneous bacterial per
4、itonitis, for example, PMNs are the predominant line. In tuberculous ascites, youll see a lymphocytic predominance. 血细胞等：Bloody ascites fluid is usually the result of the procedure itself, ie traumatic tap,The Serum-Ascites Albumin Gradient 血清腹水白蛋白梯度 The concept surrounds oncotic-hydrostatic balance
5、 Simple calculation: Serum albumin Ascites albumin= SAAG Reproduced from Feldman et al, ed: Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease, 6th edition,Glucose,葡萄糖(Glucose) 漏出液糖含量与血糖水平一致，渗出液因受细菌或炎症细胞的糖酵解作用，糖含量常不及血糖的一半，化脓性腹水4.4mmol/L，癌性胸腹水与血糖平行，但胸膜受癌细胞广泛浸润时常降至1.673.33mmol/L。,Cultures and
6、 Gram Stains,Cultures should be obtained by inoculating blood culture bottles at the bedside. This has been shown to improve sensitivity to at least 80%, compared with 50% for conventional culture methods. Gram stains are relatively useless on ascites fluid about as useful as asking for a Gram stain
7、 on blood cultures to look for bacteremia. The concentration of organisms just wont be high enough to see something on Gram stain.,Cytology,Truly only helpful in diagnosing peritoneal carcinomatosis. Reported sensitivities up to 100%. Does not detect most other intra-abdominal cancers, mainly becaus
8、e most of the other cancers do not frequently metastasize to the peritoneum. Think of cytology as helping you only if youre suspicious of a cancer that has spread to the peritoneum. And remember that a negative cytology does not rule out cancers such as hepatocellular carcinoma or liver metastases,
9、which commonly cause malignant ascites.,生化检查,1 糖及其衍生物 1.1 葡萄糖(Glucose) 漏出液糖含量与血糖水平一致，渗出液因受细菌或炎症细胞的糖酵解作用，糖含量常不及血糖的一半，化脓性腹水4.4mmol/L，癌性胸腹水与血糖平行，但胸膜受癌细胞广泛浸润时常降至1.673.33mmol/L。 1.2 唾液酸(SA) SA含量测定对癌性胸腹水有一定的诊断价值。文献报告，以总SA：290.2mg/L，脂质结合LSA：32.1mg/L为诊断界值，诊断癌性的准确性达82.8%。,2 pH值 体液中pH值一般为7.3或稍7.3。低于7.3，尤其低于7.
10、2，化脓性可能性大；结核性一般为7.37.4；7.4高度提示恶性腹水。 3 胆红素(Bilirubin) 近年发现，腹水胆红素(P*BIL)与血清胆红素(B*BIL)比值对渗漏出液鉴别诊断有参考价值，江福民报道，渗出液P*BIL/B*BIL为0.511.08，平均0.78；漏出液为00.62，均值0.38；两者差异有高度显著性(P0.001)。以P/B0.6，诊断渗出液准确性达96.4%，以P/B0.6，判断漏出液准确性达95%。,4 蛋白质及其衍生物 4.1 总蛋白(TPr) 漏出液正常参考值TPr40g/L；充血性心衰、肾脏病变等为110g/L；肝硬化腹水为520g/L，恶性肿瘤多为204
11、0g/L，Budd-chiari综合症可高达4060g/L。 4.2 粘蛋白 粘蛋白定量测定可作为鉴别恶性与非恶性肿瘤。腺癌与非腺癌胸腹水的重要依据，恶性肿瘤的腹水粘蛋白含量为13.58.4g/L，良性肿瘤腹水为1.00.82g/L(P5g/L，可疑腺癌，10g/L可明确诊断腺癌。 4.3 纤维结合蛋白(Fibroneeitn Fn) Fn是一种存在于体液、结缔组织及细胞表面的2糖蛋白，国外Schomerich报告，恶性腹水Fn173.965mg/L明显高于良性腹水13.46.8mg/L(P0.24gHb/L，可考虑恶性卵巢肿瘤。,4.5 铁蛋白(IBP) 4.5.1 IBP可作为肿瘤与结核性
12、胸膜炎的鉴别诊断。当胸腹水IBP高于1500mg/L时，肿瘤的可能性极大。 4.5.2 IBP对渗漏出液的鉴别诊断亦有一定价值。张新暖报告，渗出液IBP0.710.28mmol/L明显高于漏出液0.210.113mmol/L(P结核胸恶性肿瘤。明显增高时，提示脓胸。 4.6.2 2-M为血清中具有重要生物活性的大分子糖蛋白，由淋巴网状内皮细胞合成。为血液中一种重要的蛋白酶抑制因子，文献报道，恶性肿瘤2-M1.060.1g/L比结核性胸水0.510.09g/L高2倍，比脓胸0.330.08g/L高3倍。,4.7 肌酐(Creatine) 一般腹水中是不含肌酐的，若外伤或肿瘤等使尿贮留，肾脏或泌尿
13、道口有瘘孔，尿漏入腹腔时，常含一定量的肌酐，此外，Cr可作为肝硬化腹水与其他病因腹水的鉴别指标，两者血肌酐无差异，但腹水肌酐差异却有显著性。肝硬化组明显高于非肝硬化组(P6.65mmol/L。 4.9 抗结核菌体蛋白衍生物(PPD)特异性IgG抗体及IgM抗体(PPD-IgG、PPD-IgM) PPD-IgG、PPD-IgM对结核胸腹水诊断有重要价值：文献报告，PPD-IgM对结核性胸膜炎诊断敏感性为72.9%，特异性为96.9%；PPD-IgG诊断敏感性为92.5%，特异性为84.8%。若两者同时检测敏感性则可提高到95%。,5 酶类 5.1 胆碱酯酶(Che) Che对胸腹水性质的鉴别诊断
14、有价值。 5.1.1 提示或排除肿瘤性腹水诊断 Che10U/L，可提示肿瘤性腹水，特异性为78.6%；Che16U/L，可基本明确诊断肿瘤性腹水；Che5U/L，提示肝硬化腹水的可能；Che16U/L，可排除SBP。 5.2 乳酸脱氢酶及其同工酶 5.2.1 风湿症、恶性肿瘤LDH比血清高：多细胞的胸腹水LDH水平升高，可能与RBC中LDH释放有关。 5.2.2 Light认为 腹水LDH200IU/L、腹水LDH与血清LDH比率0.6和腹水TPr/血清TPr0.5时，可诊断为渗出液，反之为漏出液。亦有人进一步证实，若LDH400IU/L，其余两项某一项符合要求，可强烈提示恶性肿瘤。 5.2
15、.3 胸腹水LDH同工酶 LDH3、LDH4和LDH5升高或LDH5单项增高，可考虑恶性肿瘤。 5.3 溶菌酶(LZM) 一般认为LZM存在于结核类上皮细胞肉芽肿以及病灶周围被激活的巨噬细胞中，结核性腹水LZM增高，资料显示，结核性腹水LZM 45.520.6mg/L与癌性腹水24.112.5mg/L比差异有高度显著性(P45U/L，可提示结核，30U/L则疑癌。 5.5 淀粉酶(Amylase) 腹水中的Amylase活力增加，一般较血清高，胰性腹水、出血性胰腺炎、胰癌、重型急性胰腺炎等可显著增高。此外，食管破裂或穿孔时亦增高。 5.6 血管紧张素转化酶(ACE) ACE对结核与癌性胸腹水有
16、鉴别诊断价值，TBACE35.4911.14U/L明显高于CaACE19.817.36U/L(P0.001)，以25U/L为医学决定性水平，结果重叠少。 5.7 纤溶酶原 心功能不全者胸腹水纤溶酶原活性增高，而血、尿中却低；结核腹水低而血、尿则正常；肺旁胸膜炎、胸水、血、尿中活性均低；癌性腹水活性高，其血中活性亦高，而尿中却低。,6 肿瘤标志物 6.1 癌胚抗原(CEA) 自Gold Freedman等发现CEA以来，已广泛应用于腹水肿瘤标志物的检测，正常腹水CEA低于2.5g/L，良性瘤50%90%低于5g/L，癌性50%80%5g/L，结核性12KU/L，恶性积液可能性大。 CA74-2可
17、用于监测腹水中转移的胃癌、结肠癌、直肠癌的疗效。 6.3 鳞癌细胞相关抗原(SCC) 一般胸腹水SCC低于1.5g/L，单层上皮细胞癌较良性组有意义的增高，恶性腹水亦较结核高。 6.4 肿瘤多肽抗原(TPA) TPA可作为诊断癌性腹水的有效指标。原发性肺癌阳性检出率为40%，转移性肺癌阳性检出率为60%。 6.5 Cyfra21-1 Cyfra21-1是指细胞角蛋白19的片段，(CK-19)为一种酸性多脂，主要分布于单层上皮细胞。如肺泡上皮细胞、肠上皮细胞、胰管、胆管、子宫内膜及输卵管等，上述细胞发生癌变时，即可释放CK-19片段，一部分进入血液循环，一部分随漏出液进入胸腔。可用于监测胸水转移
18、肺癌、肠癌、子宫癌等疗效。 6.6 甲胎蛋白(AFP)和人绒毛膜促性腺激素 6.6.1 AFP为肝细胞癌的标志物，可作为肝癌与肝硬化、肝炎腹水鉴别诊断的有效指标。 6.6.2 人绒毛膜促性腺激素(-HCG)为绒毛膜上皮癌的标志物，Pavesi认为腹水-HCG10IU/L可提示绒毛膜上皮癌。,7 补体CH50及补体复合物5b-9(SC5b-9) 7.1 胶性疾病伴有胸腹水时，可测定补体CH50，当CH5010U/ml时，可疑为RA和SAR。 7.2 SC5b-9可判断恶性与结核性腹水，结核性腹水SC5b-92mg/L，恶性腹水2mg/L。 8 微量元素 腹水微量元素有Ca、Mg、Cu、Zn、Fe
19、、Cd、Pb、Ga、Sr、Cr、Ni、Co等，在一定程度上微量元素的含量可对腹水性质的鉴别有一定参考价值。恶性肿瘤腹水Cu10.3g/ml，Fe0.88g/ml，万献尧报道，胸水硒(Se)含量对癌性胸水和结核性胸水有鉴别诊断价值，癌性胸水组Se0.510.16mol/L明显低于结核性胸水0.840.14mol/L(P0.0001)，以0.7mol/L为诊断界值，诊断癌的敏感性为90.00%，特异性为88.64%。 9 细胞因子 9.1 粒细胞集落因子(G-CSF) G-CSF是一种特异性造血因子，主要刺激中性粒细胞的增殖和成熟。G-CSF测定有助于鉴别感染性腹水，以A值2.1为阳性，渗出液均为阳性，漏出液均为阴性。 9.2 其他 目前鉴别胸腹水性质的细胞因子水平尚有白细胞介素(IL1、IL2、IL6、IL8)、干扰素、INFa和肿瘤坏死因子(TNF)等，但因胸腹水中细胞因子测定值分布范围宽，测定技术复杂，所需费用较高，因而很难在临床推广应用。,
