1、小儿液体疗法,南华大学内儿传护理教研室于小华,正常小儿需水量,按年龄计算 婴儿 120150ml日 以后每长3岁减去25ml日 按热卡计算 婴儿120150ml100Kcal日，如减去内生水12ml100Kcal后则为100115mlkg.d（3035ml100kJ 1Kcal4.184kJ） 按体表面积计算 根据Fris-Hansen的研究，不同年龄细胞外液量均在6000ml左右。生理需要量为1500ml日,小儿每日水的需要量,体液的总量和分布,年龄越小，机体含水量越多 表格 1不同年龄的体液分布（占体重的）,体液的电解质组成 细胞外液电解质以Na、Cl、HCO3为主。 细胞内液的电解质以K
2、+、Mg2、HPO42、蛋白质为主 阴离子间隙AG（NaK+）（ClHCO3） 正常值124mmolL 小儿体液的电解质组成与成人相似，唯新生儿例外，在生后数日内具有四高三低：即高K+、高Cl、高P3，高乳酸血症，低Na、低Ca2，低HCO3。,水的交换,正常人体内水的出入量与体液保持动态平衡，每日所需水量与热量消耗成正比。小儿处于生长发育阶段，新陈代谢旺盛，所需热量相对较高，故水的需要量按体重计算亦高于成人。 婴儿每日的水交换量约等于细胞外液的，而成人仅为 1/7 ，其水的交换率比成人块34倍。,正常小儿每日失水量（需水量）,不显性失水： 按体重计算约为成人的两倍。不显性失水每日约为3005
3、00ml（或婴儿20ml日、幼儿15ml日、儿童10ml日）但受环境温度、湿度影响。 体温每升高1，不显性失水约增加75ml日（12ml日） 内生水约为100ml 呼吸增快，经肺不显性失水增加45倍 环境温度高于适中温度时，不显性失水可增高34倍 光疗或红外线辐射保温时不显性失水可增加 40190（1520ml日） 环境及空气湿度增加，不显性失水。 消化道的液体交换： 正常人每日分泌大量的消化液，约为血浆量的12倍或细胞外液量的 ，其中绝大部分被再吸收，只有少量有粪便排出（8ml100）。年龄越小，消化道的液体交换（分泌与再吸收）越快。,肾脏排尿： 肾脏是调节水、电解质和酸碱平衡的重要器官。小
4、儿年龄越小，其调节能力越不成熟，主要表现在浓缩功能差，正常成人可使尿稀释到50100mmolL（比重1.003），浓缩到1400mmolL（比重1.035），而小儿（指新生儿和幼婴）只能使尿液浓缩到约700mmolL（比重1.020），新生儿出生一周后肾脏稀释功能达成人水平。因此，排泄同量溶质所需水量较成人为多，尿量相对较多。当入水量不足或失水量增加时，易于超过肾脏浓缩功能的限度，发生代谢产物潴留和高渗性脱水。婴儿每日溶质负荷约为2.57mmol100kJ（1030mmol100，低值为母乳喂养儿，高值为牛乳喂养儿）小婴儿肾脏浓缩功能差，与其亨利氏袢短，其升支回收钠量不及水分多，集合管对ADH
5、反应较差有关，至6月到1岁时渐及成人水平。新生儿及早产儿对钠和氯的排泄能力低，若摄入钠盐过多时，容易发生高钠血症。但早产儿回吸收钠能力亦低，尿的基础排钠量较多，有易于失钠发生低钠血症。只有当尿渗透压接近等渗时（300mmolL），肾脏稀释浓缩所作功最小。,不显性失水量不含盐类，可以饮白开水或静滴10GS补充之。尿及异常丢失量以 张含钠液补充之。 总结：小儿体液的特点有以下几点 年龄越小，含水量越多； 间质区液体多； 年龄越小需水量越多（与热量成正比）； 年龄越小，水的出入量越多； 肥胖儿童较消瘦儿童含水量少。,体液的渗透压（张力）,渗透压是指能阻止渗透现象继续发生而达到动态平衡时的压力。（正常
6、人血浆渗透压为720800） 等张溶液将红细胞置于一种与红细胞内的有效渗透压相同的溶液中，若红细胞的容积不变，则这种溶液叫等张溶液。 正常人血浆渗透压与红细胞内的渗透压相同，因而血浆为等张溶液，有效渗透压与血浆有效渗透压相同的溶液即为等张溶液。,等张溶液必然是等渗的。也就是说，当红细胞被放入该溶液而红细胞内的水分布发生净转移时，该溶液的渗透压必然与红细胞内液的渗透压相同。但是等渗溶液不一定是等张的。因为某些物质（如尿素）能自由的透过红细胞膜，虽然存在于溶液中的这些物质也同样的产生渗透压，但当将红细胞放入这样的溶质组成的溶液中时，这些溶质将渗透到红细胞内而逐渐在红细胞膜的两侧达到平衡，因而不具有
7、保留水分的作用。由这样的物质所形成的渗透压叫无效渗透压。,例如将红细胞放在等渗的尿素溶液中时，溶液中的尿素分子透过红细胞膜进入红细胞内，逐渐达到红细胞内外的尿素浓度相同。这时，红细胞内的渗透压又高于溶液中的渗透压，水份便向红细胞内转移，使红细胞破裂而发生溶血。因此，尿素所产生的渗透压是无效渗透压。尿素溶液在生理上相当于蒸馏水。 浓度为1.8的尿素溶液和生理盐水的渗透压虽然相同，但将红细胞放在这一浓度的尿素溶液中，则红细胞肿胀、破裂，发生溶血。这是由于尿素能自由的通过红细胞膜的结果，亦即尿素有很高的弥散性能，因此就不能在红细胞膜的两侧形成渗透压差。 电解质浓度的高低可表达张力的大小,血浆渗透压正
8、常范围为280320mOsmL，在此范围内为等渗性，低于280为低渗性，高于320为高渗性。 血浆渗透压计算公式： 血浆渗透压（mOsmL)2（NaK+）葡萄糖（dL）18BUN（dL）2.82（钠）（尿素）葡萄糖（均以mOsm表示） 血浆渗透压估计公式（血Na10）2 血Na介于130150mmolL之间者等渗性 血Na130mmolL低渗性 血Na150mmolL高渗性 血浆渗透压（血HCO3血Cl20）2,体液的调节,渴感 当体液渗透压增高12或血容量降低时，可使位于下视丘的口渴中枢兴奋，引起渴感，通过主动饮水以纠正体液渗透压及（或）体液容量。反之，口渴中枢受抑制，人体不愿饮水。 垂体释
9、放抗利尿激素（ADH） 当体液渗透压或血容量时，均可使垂体释放ADH，ADH作用于肾集合管，使回吸收水，尿浓缩，尿量。反之ADH释放受抑制，尿稀释，尿量，使体液渗透压或血容量得以平衡。 醛固酮 血容量醛固酮释放醛固酮促进远肾单位NaK+交换Na回吸收,水电解质和酸碱平衡紊乱,脱水是指体液总量尤其是细胞外液量的减少 原因 入量；排出。 脱水具有如下特点 丧失体重5以下一般没有明显症状，但丧失体重10以上可出现循环衰竭； 机体具有的自卫症状：口渴、尿少； 轻、中、重度之间没有严格的区分，但发生循环衰竭（无脉搏、无血压）一律属于重度失水。12小时无尿多为中度以上脱水； 急性脱水症状重，脱水体征轻补液
10、量容易估计过低；慢性脱水体征重，而症状轻补液量容易估计过高。 脱水程度的比较（见表）,表格 2脱水程度比较(轻中看弹性，中重看循环),脱水性质比较（见表）,脱水性质比较（续表）,脱水性质比较（续表）,总结 婴儿腹泻以等渗脱水为主，重度失水，以上营养不良伴久泻者，多为低渗性脱水。 新生儿脱水以等渗性脱水最为常见。低出生体重儿容易发生高渗性脱水，其原因包括低出生体重儿体表面积大、皮肤薄且水分含量高、对水的通透性高及经常裸露等使不显性失水增加。新生儿若呕吐、腹泻严重，电解质丢失偏多，在只喂入大量清水的情况下可发生低渗性脱水。 新生儿脱水的临床表现不如婴幼儿典型，其诊断可考虑以下几点： 存在入量不足或
11、（和）出量过多的病史； 出现烦躁不安、皮肤弹性差、前囟与眼窝凹陷及尿量减少等表现，重度脱水可出现休克症状，部分患儿可出现脱水热； 影响到神经系统功能可出现嗜睡或惊厥等症状； 体重下降是诊断新生儿脱水的重要指标之一（应考虑排除生理性体重下降）； 血清电解质测定可明确脱水性质，指导治疗。,实验室检查 了解和判断脱水程度可检测：血红蛋白及红细胞压积；血浆尿素氮，可反映水分丢失、肾小球滤过率及组织分解代谢的状态，一般随脱水程度加重而增加，中度脱水时可达7.510.7mmolL，重度脱水可达17.835.7mmolL；尿比重及尿量：脱水时尿量减少，尿浓缩，比重常常1.020，重度脱水甚至达到1.035；
12、 了解和判断脱水性质应检测：血Na、Cl血K+，应注意血钾值不能反映细胞内K+的丢失和不足，体内虽有钾的不足，但血K+值可正常酸碱平衡状态血气分析,电解质紊乱 低钾血症血清K+3.5mmolL K+缺乏时，血清K+常常，但如存在影响细胞内外K+分布的因素（脱水、酸中毒时），细胞内K+与细胞外H交换血清K+可正常或增高。 病因： 摄入不足 丢失过多 分布异常 补液后低K+,临床表现 骨骼肌兴奋性精神萎靡、肌肉无力、软瘫、腱反射减弱或消失、呼吸肌麻痹 平滑肌兴奋性腹胀、麻痹性肠梗阻、肠鸣音减弱或消失 心肌兴奋性心率增快、心音低钝、心律失常、ECG表示：明显U波（0.1）、T波低平、Q-T延长，AV
13、B 肾脏浓缩功能多尿（肾小管上皮细胞空泡样变性，对抗利尿激素ADH反应性）。肾小管分泌H和回吸收HCO3增加氯的回吸收低K+低Cl性碱中毒，伴有反常性酸性尿。,酸碱平衡紊乱 机体在代谢过程中，不断产生酸性和碱性物质，而人体的内环境必须具有适宜的酸碱度，才能维持正常的代谢和生理环境，因此需通过体内缓冲系统以及肺、肾的调节作用使体液维持在7.40（7.357.45）以保证正常代谢和生理功能。 正常细胞外液H浓度维持于3545nmolL，即7.457.35这一狭窄范围内，当超过此范围时即为酸碱平衡紊乱。 根据Henderson-Hasselbalch公式： (或0.0340mmHg），可见细胞外液是
14、由 两者含量的比值而不是各自绝对值决定的。当7.40时，两者含量的比值为 。如果该比值发生变化，则 随之变化。比值能维持在 为保持在7.4的决定条件。当体液的改变原发于HCO3的含量减少或增加时，称为代谢性酸中毒或代谢性碱中毒；当体液改变原发于H2CO3含量增加或减少时称为呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。 当7.35时称为酸血症 当7.2（H63nmolL）时严重酸血症 当7.45时碱血症 当7.55（H2.88nmolL时）时严重碱血症,病因：由于H增加或HCO3丢失所致 HCO3丢失过多通过胃肠道、肾脏（肾小管性酸中毒、碳酸酐酶抑制剂、醛固酮拮抗剂（安体述通）丢失 体内固定酸产生如饥饿性酮症、
15、糖尿病酮症、高乳酸血症、肾功能衰竭或外源性酸过多（如服用氯化钙或氯化铵过多或过久）。 肾脏排H障碍如急慢性肾功能衰竭、远端肾小管酸中毒等。,临床表现 临床上根据血HCO3（CO2CP）可将酸中毒分为三度,轻度酸中毒症状不明显，仅呼吸稍快，需血气分析确诊。 中度酸中毒呼吸深快，恶心呕吐、精神萎靡、口唇樱桃红。 重度酸中毒多有中枢神经系统和心血管系统受累表现。如神志障碍（昏迷、昏睡）、惊厥、心肌收缩力差、小动脉扩张、低血压、心律紊乱（细胞内K+所致），心力衰竭。 新生儿和小婴儿酸中毒呼吸代偿功能较差，可表现为呼吸浅块，面色苍白或青灰，拒食、唇周发绀、口唇樱桃红。,液体疗法时常用的溶液,非电解质溶液
16、 常用5和10的GS，系无张溶液。 电解质溶液 0.9NaCl（NS）： 系等张溶液，含Na、Cl各154mmolL，共含Na量与血浆（142mmolL）相仿，但Cl含量比血浆（103mmolL）含量高 ，不含HCO3，大量输注可使血氯。 复方氯化钠溶液（Ringer溶液）： 系等张溶液，除NS外，尚含与血浆含量相同的K+和Ca2 3NaCl： 系高张溶液，用于纠正低钠血症，每毫升含钠0.5mmol。,碱性溶液：用于纠正酸中毒 NaHCO3：可直接增加缓冲碱，可迅速纠正酸中毒，5为高张溶液（3.5张），分子量84，其 M（1.4）者为等渗液。 乳酸钠：分子量122。其 M（1.87）者为等渗液
17、。注入后于肝脏内乳酸根氧化成碳酸氢根，而起纠正酸中毒的作用。因本品须在有氧条件下经肝脏代谢产生HCO3，故起效较慢，在休克、缺氧、肝功能不全、新生儿期或乳酸潴留性酸中毒时不宜使用。儿科较少使用。（11.2%稀释6倍） 三羟甲基氨基甲烷（THAM）：为不含钠的有机缓冲剂，能与H结合使上升。本品的优点是：不含钠，适用于需纠酸而又不宜给钠者；在7.4时30可进入细胞，在胞内起缓冲作用，如可改善急性呼吸性酸中毒所引起的细胞内外H的增加；兼具纠正代谢性和呼吸性酸中毒的作用。3.6者为等渗液，一般应用35ml的3.6溶液静脉滴注。 副作用大：局部刺激，不用与头皮静脉；滴注过快可抑制呼吸；高K+、低Ca2、
18、低血糖；值10。,谷氨酸钠：2.5者为等张溶液（28.75稀释10倍）。 氯化铵：主要用于纠正低氯性碱中毒。为弱酸性盐，NH4在肝内与CO2结合成尿素，释放出H与Cl，使。心、肝、肾功能障碍者禁用。 氯化钾：用于补充钾，一般静脉滴注用0.2溶液（含钾27mmolL）最高不超过0.3（含钾40mmolL）含钾溶液不可直接静脉推注，以免发生心肌抑制而死亡。,混合溶液 常用的儿科混合溶液的组成和配制 表格 3常用的几种混合溶液的组成和配制,液体疗法,注意事项 中度以下脱水，可考虑口服补液，中度以上脱水，多需静脉补液； 如已具有血容量不足，应尽快恢复以保持心血管功能和肾的灌注； 总体液的分布、渗透压、
19、电解质的恢复有一个过程，如高渗状况的纠正，钾的亏空的补充不可操之过急； 水、电解质的代谢、酸碱平衡失调常多种情况同时存在，纠正时需给与兼顾，全面考虑。 注意肾、肺、心功能状态； 在补液过程中应密切注意临床变化，如心律、呼吸、血生化、血气分析及心电图检查等。根据情况随时调整治疗。,口服补液 成分及配方,治疗脱水的机制 通过小肠的Na葡萄糖偶联转运吸收机制，及葡萄糖和钠的吸收之间存在着协同运转。 适应症 适用于中度以下脱水，仅用于补充累积损失量和继续损失量，亦可用于预防腹泻引起的脱水，或无静脉补液条件时。 用法 补充累积损失量：轻度脱水为50ml，中度脱水为80100ml，46小时内服完，2岁以下
20、患儿每12分钟喂5ml，年龄较大的可用杯子一点一点的喝。此期间禁食，但不禁水。 补充继续损失量：一般可按估计大便量的全量给予ORS。此阶段可随意饮水。,禁忌症 新生儿不宜用 呕吐频繁、严重腹泻、休克、心功能及肾功能不全或其他严重并发症者。 注意事项 本液为 张溶液，水分不足。轮状病毒性肠炎的大便含钠量较低（37.222mmolL），故应另外饮水。 本液含K+0.15，为腹泻的一般治疗量，如有低钾症状，应另外补钾； 有明显酸中毒者，需另用NaHCO3纠正。,静脉补液 三定： 定量、定性、定时 原则： 先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、见惊补钙、见尿补钾。 补液量包括三方面 累积损失量继续丢失量生理需
21、要量 累积损失量： 定量 轻度脱水50ml 中度脱水50100ml 先按 量给予 重度脱水100120 ml,定性 等渗脱水补张（3;2;1） 低渗脱水补 张（4:3:2） 高渗脱水补 张 补钠计算公式： 所需钠量（mmolL）（期望血清钠（125）测得血清钠）mmolL体液总量（L） 3NaCl每ml含氯化钠0.5mmol，12ml可提高血清钠10mmolL 应用高张钠校正低钠血症应特别注意速度不可过快，一般主张每小时使血钠上升0.51mmolL为宜，纠正过快可导致中心性桥脑髓鞘脱失（Central pontine myelinolysis），表现为构语障碍、咽下困难、甚至瘫痪、假性球麻痹等
22、。,定时 一般812小时补完。810mlh，低渗性脱水输液速度可稍快，高渗性脱水宜稍慢（因脑细胞内钠不易很快排出，脑细胞内液渗透压较高，如补液过快，水进入脑细胞内过多，易发生脑水肿。 补液效果： 累积损失料的补充是否充足，在无肾病的情况下观察尿量及尿比重是一个简便的指标。一般而言，脱水患儿经过合理补液34小时应见尿量增多，612小时内酸中毒基本纠正，12小时内皮肤弹性恢复正常，如排尿后尿比重已降至1.010，或尿渗透压280300mOsmL提示此部分液量已足，尿量应维持在婴儿22.5mlh、幼儿1.52mlh、儿童11.5mlh左右为宜。尿量过多常说明输液过多。,继续损失量 原则：丢多少补多少
23、，可根据大便的次数以及脱水的恢复情况进行估计，适当增减液量。 定量： 丢多少补多少（2030ml日） 定性： 张液 定时： 补充累积损失量完成后的于1216小时均匀滴入,生理需要量 定量： 6080ml日 定性：张溶液（内加0.15氯化钾），注意补充热卡，婴儿可按50日计算，其中由葡萄糖供能最少为5g（20日） 定时： 24小时内均匀补入，应分批补给。,三方面合计补液方法 有循环衰竭者先扩容： 2:1等张含钠液（或1.4苏打）20ml 总量300ml，3060分钟内静脉注射或静脉滴注 无循环衰竭者： 头8小时补充总量 低渗脱水： 张 等渗脱水：张 高渗脱水： 张 810mlh 2gtt2.5g
24、tt1 后16小时再补充剩余的量 继续丢失补 张 生理需要补 张（含K+0.15） 5mlh 1gtt1 第二天 100ml 张液,纠酸 轻度酸中毒 因输入的溶液已经含有一部分碱性溶液，通过肺、肾的调节可纠正，无需另外给碱性溶液。 中、重度酸中毒则需用碱性溶液治疗 首选NaHCO3，可直接提供缓冲碱。 计算方法：（BE3）0.3体重（）应补充碱（mmol） 碱剂需要量（mmol）（22测得的HCO3）mmolL0.5体重（） 其中0.5位计算碱剂量的系数 所得积（mmol）0.65NaHCO3（ml数）,紧急情况 可给5Soda 5ml次，可提高CO2CP 10Vol%（5mmolL），全日不
25、能3次。 纠酸后应注意补钙 因酸中毒时血浆游离钙增高，酸中毒纠正后结合钙游离钙手足搐搦,补钾 补钾量： 轻度：200300日（34mmol日） 10KCl 23ml日 重度：300450日（46mmol日） 10KCl 34.5ml日 补钾途径 量口服 量静脉滴注 严禁静脉推注,补钾浓度 一般为0.2（27mmolL），不能超过0.3（40mmolL） 补钾速度 每日补钾总量静脉滴注时间不能短于8小时。一般在治疗开始前46小时内排过尿或输液后有尿即可开始补K+。 补钾疗程 46天 停K+指征 当脱水已经纠正，呕吐腹泻明显减轻，饮食量达到正常的半量以上时，可停用钾剂。,补Ca2和补Mg2 对合并
26、营养不良或佝偻病的患儿应早期给钙。 10葡萄糖酸钙510ml次，静脉滴注，必要时可重复使用。 新生儿 2ml次 6月以下 58ml次 6月以上 10ml次 如连续补钙3天惊厥不止，应考虑低镁血症，可给予补镁：25MgSO4 0.1ml次，深部肌肉注射，Bid.3天,几种特殊情况的补液 营养不良伴腹泻时的液体疗法 体液代谢的特点 细胞内及细胞外液区常呈低渗状态； 因长期入量不足，肝糖原大量消耗，易发生低血糖； 多有钾的亏空或不足，常伴低Ca2、低Mg2； 由于蛋白质摄入不足，尿素相对不足，肾乳头处不易形成足够的高渗状态影响尿液浓缩缺K+导致肾小管空泡样变性虽然有脱水而尿量不明显减少； 由于消瘦及
27、低蛋白血症可致水肿，常影响其皮肤弹性，估计其脱水程度容易偏高。,补液注意事项（补液不能矫枉过正） 通常按低渗脱水给予 张溶液 输液量比一般减少 ；营养不良者减少30、营养不良者减少4050 补K+应及时，用量宜稍大（34mmol），时间应较长（一周10天） 为了补充热卡及防止低血糖，宜用10GS。 为维持血浆胶渗压，纠正低蛋白血症，可多次少量输血和血浆，并且补给白蛋白 因其心功能差及低蛋白血症，故输液速度宜慢（因为容易导致肺水肿） 注意早期补给Ca2、Mg2。,婴幼儿肺炎的液体疗法 体液代谢特点 由于发热，呼吸急促不显性失水； 由于摄入，肺部炎症导致通气换气功能障碍混合性酸中毒； 重症肺炎常伴
28、心力衰竭，水钠潴留（严重感染导致醛固酮、ADH分泌。 补液注意事项 液体尽量进口服入； 液量满足基础代谢热卡所需，即6080ml日，伴心力衰竭者按照4060ml日计算； 输液速度宜较慢（35mlh），用生理维持液； 肺炎合并腹泻脱水的处理原则与小儿腹泻相同，但总量及钠量要相应的减少 量； 呼吸性酸中毒严重失代偿时，可给5NaHCO3 24ml次，稀释成等渗后静脉滴注。,新生儿的液体疗法 体液代谢特点 新生儿体液总量相对较多，约占体重的80，而细胞外液又占体液的，但体液交换量大； 体液组成具有四高三低的特点； 对电解质的调节能力差，肾脏排泄Cl、Na能力，故补液总张力一般不 张； 新生儿脱水和酸
29、中毒的症状不明显，主要表现为眼窝、前囟凹陷，口腔粘膜干燥。凡临床上已能观察到脱水时，已是中度脱水，因为新生儿轻度脱水和正常儿很难区别（新生儿本来皮肤弹性很差，故不能用皮肤弹性来估计失水程度）。 补液注意事项 补液总张力 张，总液量为150180ml日； 出生后10天之内一般不补K+，而且补K+浓度不应超过20mmolL（0.15）； 补液速度除开扩容外，一般每小时10ml； 纠酸宜选用NaHCO3，不用乳酸钠。,新生儿液体疗法的特点 补液量 因为新生儿细胞外液比例大，不显性失水多，因而累积损失量和生理需要量较一般小儿为多，而且胎龄、日龄越小，需要量相对越多，补液量若过于谨慎，则容易造成补液不足
30、。故在1989年济南全国新生儿腹泻座谈会上对新生儿脱水的补液量重新进行了审定。见表： 表格 4脱水新生儿第1天补液总量 注：体重低于2500g者补液总量增加50ml，接收光疗及热辅者，补液总量增加1530ml，。,电解质的补充 新生儿补液时电解质的用量应低于年长儿。一般主张中、重度脱水时第1个24小时给钠712mmol、等渗脱水给7mmol、高渗脱水时给5mmol； 补钾：初生3天以内的新生儿，尤其是低出生体重儿，一般不必补钾。每日补钾的总量不宜超过3mmol，补钾的浓度应低于20mmolL，相当于0.15的氯化钾），1日总量的滴注时间不宜少于68小时，停止输液后可给予口服补钾（每日每公斤体重34mmol），连续45天。,再见,
