1、一例胃癌根治术后患者的护理查房,普外科于佳,目录,一 病例汇报二 阳性体征三 护理诊断及措施四 相关知识 概述病因、病理及分型转移途径临床表现手术方式胃引流淋巴结分组D手术TNM分期绝对根治术,重,重,重,重,熟,了解,重,护理诊断,潜在并发症,现存并发症,重,重,病例汇报,杨昌云 男 65岁 因“上腹部疼痛不适1月”于2015年10月09日 入院。胃镜检查及病理诊断示：胃角腺癌。2015年10月16日经我科会诊后转入我科行择期手术。 2015年10月19日 行“胃癌根治术（全胃切除+食管空肠Roux-en-Y吻合）+胆囊切除术”，手术顺利，安返病房，带胃肠减压管、尿管、空肠营养管、左右腹腔引
2、流管、盆腔引流管及静脉镇痛泵，右颈内深静脉置管及右前臂留置针各一根，切口无渗血，嘱给予抗炎、止血、护胃、补液、营养支持等治疗。 2015年10月20日 术后第一天 左腹腔引流管引流出700ml血性液体，查血红蛋白 134g/L，在正常范围内，医嘱继续给予抗炎、止血、护胃、补液、营养支持等治疗。密切观察引流液颜色、性质、量的变化。,病例汇报,2015年10月21日 术后第二天左右腹腔及盆腔引流液均为淡血性，左腹腔引流液为960ml，右腹腔引流液为30ml，出血虽未减少，但颜色已经变淡，密切观察病情变化 2015年10月24日 术后第五天，CT显示双侧胸腔积液，患者出现高热症状,阳性体征,1.血常
3、规：白细胞：14.16*109/L 中性粒细胞百分比： 92.20%淋巴细胞百分比4.20%红细胞3.31*1012/L2.血生化：白蛋白28.30g/L,谷丙转氨酶 303U/L，谷草转氨酶： 275 U/L胆碱酯酶3549U/L,1.血常规：白细胞 18.34*109/L中性粒细胞百分比: 94.70% 2.血生化：钾 6.7mmol/L、 白蛋白：33.10g/L 谷丙转氨酶364U/L， 谷草转氨酶：428U/L,1:CT多排平扫示： 右上肺小结节灶2.彩超示：胆囊结 石胆囊炎3.病理示：胃角腺癌4.血常规：中性粒细胞百分比80.60% 5.血生化：二氧化碳20.5mmol/L,术前,
4、术后 第一天,术后第二天,术后 第五天,1.血常规：白细胞：14.64*109/L中性粒细胞百分比：90.10 %2.血生化：总蛋 白：45.36g/L，白蛋白：29.40g/L，谷丙转氨酶 137U/L 3. CT多排平扫示：双侧胸腔积液,护理诊断,术前护理诊断,1.焦虑、恐惧 2.知识缺乏 3.预感性悲哀下一张,P1. 焦虑、恐惧：,与罹患疾病、接受麻醉和手术,担心预后效果有关 I. 提供安静舒适的环境，执行保护性医疗制度。给予心理护理，耐心听取患者的倾诉，给予适当安慰，减轻心理负担。O. 2015.10.17患者焦虑情绪大大缓解返回,P2. 知识缺乏,与患者文化程度，缺乏对疾病、手术、麻
5、醉 相关知识有关。I.：1.评估病人的学习能力和影响学习的因素。 2.向患者介绍手术的可行性、安全性，解 释术前各项检查指标对手术的重要性。从而使患者有充分的思想准备消除其顾虑、恐惧、紧张等不良心理，积极有效的配合治疗。3.告知并指导患者各种管道的护理。4.对病人示范在床上翻身，咳嗽，下床活动时伤口自我保护的方法，保证腹带包扎的有效性，减少对伤口的牵拉。5.指导术后锻炼的方法，循序渐进，以不感到心慌为宜。6.预防术后并发症的护理。O. 2015.10.18患者理解掌握相关知识并配合治疗返回,P3. 预感性悲哀,与罹患疾病有关I. 向病人说明疾病相关知识，以及疾病保养方法，鼓励其多参加社会活动，
6、保持乐观积极心态。O. 患者心态向积极乐观好转。返回,术后护理诊断,1.疼痛 2.清理呼吸道无效 3.引流管失效的可能 4.营养失调低于机体需要量 5.体液不足的危险 6.部分自理能力缺陷 7.皮肤完整性受损的危险 8.活动无耐力,9.舒适度的改变 10.现存并发症：出血 11.潜在并发症下一页,P1. 疼痛,与术后切口疼痛、引流管摩擦疼痛有关I. 1.评估伤口疼痛的性质、程度、向其解释疼痛的原因，做好心理护理。2.采取舒适的卧位，术后肌张力恢复生命体征平稳后改为半卧位，减轻腹部张力，减轻疼痛。3.教会患者缓解疼痛的方法，如做深呼吸，翻身及咳嗽时用手按压伤口，床上移动时避免引流管的牵拉等。4.
7、遵医嘱使用镇痛药，并观察用药期间的反应及效果。5.指导病人使用轻松疗法，聊天、听音乐、做深呼吸等，有利于减轻疼痛，6. 提供舒适安静的病房环境，保证病人休息O. 2015.10.19至2015.10.25患者疼痛评分均能控制在3分以内，主诉可以忍受。忍受返回,P2.清理呼吸道无效,与术后痰液粘稠、咳嗽无力、切口疼痛不敢咳嗽有关。I. 1.保持病室内合适的温湿度。2.观察患者氧饱和度情况并做好记录。3.向病人讲解深呼吸及有效咳嗽的重要性，指导并予示范技巧，注意保护切口。4.指导患者做深呼吸有效咳嗽，Q2H协助患者翻身拍背。5.遵医嘱给予抗感染、化痰药物，遵医嘱予雾化吸入。O：2015.10.22
8、患者掌握有效咳嗽，痰液能及时清除。返回,P3.引流管失效的可能,与翻身活动致引 流管扭曲、折叠、受压、脱落等有关。I：1.妥善固定各引流管，维持胃管负压。2.定时挤压引流管，引流管保留合适的长度，体位改变后，及时调整引流管，保持引流通畅，必要时遵医嘱进行引流管冲洗。3.及时倾倒引流液，保持有效引流。4.观察并记录引流液的色、质、量。 5.定时更换引流袋，更换时要遵守无菌操作原则，引流袋低于引流管开口。O：各引流管目前为止在引流期间均保持有效引流。返回,P4: 营养失调低于机体需要量,与术后禁食有关。I：1.遵医嘱静脉和肠内补充营养，观察患者用药反应和对肠内营养的耐受度，有无出现腹痛、腹胀、腹泻
9、等症状。2.保持病房安静舒适，保证病人有充足的休息时间。3.肠功能恢复后饮食要循序渐进，从流质、半流质到普食，少量多餐，忌食产气的甜食等。4.保持良好的口腔卫生，O：患者营养状况能满足生理需要。返回,P5：体液不足的危险：,与术后禁食禁饮、引流液丢失、液体摄入不足等有关。I：1.观察引流液的色质量，必要时做好记录；观察尿量并做好记录。2.观察患者皮肤黏膜的弹性，耐心倾听患者主诉。3.遵医嘱补液，维持水电解质及酸碱平衡。4.维持室内合适的温湿度，防止体液过多的流失。O：患者目前为止生命体征平稳，尿量正常。 返回,P6. 部分自理能力缺陷：,与术后切口疼痛、留置引流管以及生活自理能力下降有关。I：
10、1.评估患者自理能力的程度。2. 卧床期间指导及协助病人做好口腔、皮肤护理、会阴护理等基础护理，协助患者翻身拍背，指导其早期床上活动。3.做好心理护理。4.将患者常用物品放在床头，患者可以随手拿到的地方，让其作力所能及的活动，增加信心。O：患者手术当天ADL评分15分，10.22.术后第二天ADL评分为20分，10.24术后第四天ADL评分为30分10.26术后第六天ADL评分为40分。,返回,P7：皮肤完整性受损的危险,与术后卧床、疼痛不敢翻身，局部皮肤受压有关。I：1.观察并评估患者皮肤受压情况2.保持皮肤清洁，干燥，及时更换潮湿的衣被，保持床单位平整。3.协助患者q2h翻身。4.提供足够
11、的营养。5.采取舒适、准确卧位，避免摩擦力和剪切力等。6.身体情况允许情况协助床活动。O：2015.10.20患者皮肤完整，家属能掌握有效的皮肤保护方法。返回,P8：活动无耐力：,与术后切口疼痛，营养失调有关I： 1 评估病人目前的活动程度和休息方式。2. 指导和协助病人进行日常生活自理，鼓励其尽可能做力所能及的事情3.术后病情允许，鼓励和协助病人尽早下床活动，促进体力恢复，同时须严防摔伤、第一次下床活动尽量选择在下午治疗补液后。（首次下床活动流程）O：2015.10.22患者第一次离床活动，能耐受。返回,根据病情指导下床活动,准备下床活动,评估病人,制定下床活动计划,床上活动，无不适循序渐进
12、至下一步,床旁活动，无不适循序渐进至下一步,室内活动,回床位,安置病人,做好记录,责任护士介绍下床活动的目的及注意事项,1、评估病人病情、生命体征、管道情况、切口情况 2、评估病人活动能力、活动时间及范围 3、评估相关风险因素：病房温度适宜、地面清洁干燥、无障碍物 4、评估病人对下床活动知识的了解程度,包括下床活动的目标、具体时间、措施及评价指标等,1、病人床上自主翻身活动 2、床头抬高3060 3、病人休息1530分钟无头晕心悸胸闷气急等不适,1、妥善固定各种管道 2、病人着适宜衣裤、穿防滑鞋 3、病人双下肢放下床沿，双手扶床栏，坐位1020分钟无头晕心悸胸闷气急等不适 4、病人双手扶床栏，
13、在护士或家属搀扶下床旁站立35分钟，无头晕心悸胸闷气急等不适 5、病人双手扶床栏，在护士或家属搀扶下床旁活动515分钟,总下床活动时间不超过30分钟，过程中有任何不适立即停止活动，卧床休息，同时汇报医生护士给予密切观察及处理,责任护士协助病人卧床休息，取舒适卧位,1、妥善固定各管道，确保在位通畅 2、询问病人有无不适主诉及其它需求,返回,P9： 舒适度的改变,与卧床，长时间安置引流管有关。I： 1.指导病员在床上翻身活动。2.保持床单位的清洁干燥，增加舒适度。3.卧床期间指导及协助病人做好口腔、皮肤护理、 会阴护理等基础护理，协助患者翻身拍背4.观察切口有无渗血，及时通知医生予换药。O： 病员
14、自感舒适度增加。返回,现存并发症,1 Etoh T，Inomata M，Shiraishi N，el a1Revisional surgery after gastreetomy for Gastric cancel: review of the literature Surg Laparose Endosc Percutan Tech，2010，20( 5) : 332-337 2 Kang KC，Cho GS，Han SU，et a1 Comparison of Billroth I and Billrothreconstructions after laparoscopy-assiste
15、d distal gastrectomy:a retrospective analysis of large scale multicenter results from Korea Surg Endosc，2011，25( 6) : 1953-1961,常发生于术后24h以内腹腔引流管内有新鲜出血，出血量大时可有失血性休克；胃切除手术后经胃管常可吸出少量血性液体，1224h后逐渐减少或消失,为LRG （腹腔镜胃癌根治术）术后最严重并发症，亦为术后二次探查的主要原因，发生率为1 2% 5 0%1，2。早期出血多于术后24 48 h 内发生。,现存并发症：出血,I. 1.观察伤口敷料的渗血情况及
16、胃液、腹腔引流液的颜色、性质、量，24小时内可有少量暗红色液体或咖啡色液体引流出，一般不超过300ml；若引流出大量鲜红色液体，每小时超过200ml，持续超过3小时，考虑活动性出血，通知医生处理，完善术前准备；2.严密监控患者的生命体征的动态变化，注意观察患者的心率、血压、中心静脉压的变化，警惕失血性休克的发生，如出现心率加快、血压降低、CVP降低，则是休克的早期症状。需立即通知医生。3.遵医嘱使用止血药。O. 2015.10.21 患者腹腔引流液颜色由血性转为淡血性， 心率，血压均在正常值范围内，cvp波动在5-7cmH2O。未发生失血性休克。,现存并发症：肺部感染,I: 术前呼吸道准备，劝
17、告吸烟者戒烟，指导深呼吸及有效咳嗽训练。观察痰液的颜色、性质、量；呼吸的频率及节律,鼓励患者咳嗽、咳痰，必要时吸痰。 遵医嘱使用抗感染、化痰药物、雾化吸入、持续湿化气道。 定时测体温，观察有无呼吸困难，肺部有无湿罗音。定期做痰培养，根据痰培养药敏结果选择抗生素。定期复查DR胸片，有异常情况及时通知医生，予对症处理 O: 2015.10.26患者症状较前有所好转,潜在并发症,感染 十二指肠残端破裂、胃肠吻合口破裂或瘘 胃大部切除术后梗阻 胃大部切除术后倾倒综合症、低血糖综合症 胃排空延迟 残胃癌 其他：吻合口溃疡 碱性反流性胃炎 营养障碍,潜在并发症：感染,除肺部感染外还包括口腔感染、切口感染、
18、腹腔内感染、泌尿系感染、导管源性感染。I: 1、口腔感染：保持口腔的清洁，禁食期间口腔护理BID，进食后协助漱口2、切口感染： 观察切口有无红肿胀痛及脓性分泌物，必要时做分泌物培养，根据培养结果合理使用抗生素，定时更换引流袋。密切观察引流液的颜色、性质、量，如引流出脓性液体，及时通知医生并留取引流液培养，必要时行腹腔冲洗。,潜在并发症：感染,3、腹腔内感染：妥善固定引流管，卧床时，低于床栏放置，起床时，低于引流管口出口平面放置，避免逆行性感染。取有效半卧位，使炎症局限于盆腔，避免引起膈下感染。维持引流通畅，定时挤压引流管，避免引流管打折、扭曲、堵塞等。观察引流液的颜色、性质、量，如引流出脓性引
19、流液，应做细菌培养，必要时行腹腔冲洗，遵医嘱合理使用抗生素治疗。 4、泌尿系感染：遵医嘱补液，病情许可时，嘱患者多饮水，使每日尿量达到10001500ml，以达到自然冲洗尿路的目的；会阴擦洗BID.,潜在并发症：感染,6、导管源性感染：严格无菌技术操作，避免输液污染。观察穿刺点局部有无红肿胀痛及脓性分泌物，有无输液后发热症状。保持贴膜的清洁、干燥、平整，如有异常及时更换，常规每周进行PICC换药。如考虑导管源性感染，应先排除其他原因，必要时导管内抽血培养进行比较，证实感染后拔管后头端培养。 严格无菌技术操作，观察有无输液后发热反应。O : 除肺部感染外未发生其他感染。返回,潜在并发症 十二指肠
20、残端破裂、 胃肠吻合口破裂或瘘,I. 1.观察患者引流液的颜色、性质，如出现粪渣养液体，则需通知医生，必要时遵医嘱行腹腔冲洗。2.观察患者的疼痛程度、部位及性质，如突然出现的上腹部剧烈疼痛，并伴有腹膜刺激症（压痛、反跳痛、腹肌紧张），部分患者表现为术后体温持续不退或逐渐升高，切口周围压痛或红肿.O.10.26未发生十二指肠残端破裂及胃肠吻合口破裂或瘘,胃大部切除术后梗阻详解,输入袢梗阻 急性完全性梗阻(输入袢急性梗阻一般就是完全性的） 呕吐无胆汁，绞窄性肠梗阻表现，多手术 胆汁来自于十二指肠，因为胆总管开口在十二指肠大乳头，由十二指肠进入空肠近端（即输入袢），急性完全输入袢梗阻时不能流入胃,胃
21、大部切除术后梗阻详解,输入袢梗阻 慢性不完全性梗阻（输入袢不完全性梗阻一般就是慢性的） 呕吐全是胆汁，吐后症状缓解，非手术为主 输入袢慢性不全性梗阻时，胆汁不能排入胃，进食后胃蠕动增强，食物很快从胃排空，同时，胆汁分泌增加，输入袢压力增大，当压力达到一定程度时，冲破梗阻，形成喷射性呕吐胆汁，吐后梗阻解除，症状缓解,胃大部切除术后梗阻详解,输出袢梗阻呕吐物既有胆汁，又有食物,胃大部切除术后梗阻详解,吻合口梗阻 呕吐物为食物，无胆汁 与急性完全性输入袢梗阻一样，呕吐物不含胆汁，鉴别可胃镜检查，单纯从症状上难以区分返回,倾倒综合征,1 ：早期倾倒综合征：原因是吻合后过大，早期进高渗食物过多，肠蠕动增
22、加。多发生在餐后半小时内，表现为心悸、心动过速、面色苍白、出汗、腹部绞痛、恶心呕吐和腹泻等。措施：主要指导病人通过饮食调节，包括少食多餐，避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；餐时限制饮水喝汤；进餐后平卧1030分钟。 2：晚期倾倒综合征：原因是因吸收过快，血糖增高，胰岛素分泌过多致低血糖。发生在餐后24小时，表现为头昏、心慌、出冷汗、脉搏细弱甚至虚脱，又称为低血糖综合征。出现症状时稍进食，尤其是糖类即可缓解。餐中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生。,相关知识,相关知识 概述,一.概述 胃癌是人类常见的恶性肿瘤，在消化道肿瘤中居首位，居全球肿瘤发病
23、和癌症死亡率的第二位 5570岁为高发年龄，男性发病率明显高于女性，男女比例约为2:1 特点：三高（发病率高3070/10万、复发转移率高50%、死亡率高30/10万）；三低（早诊率低10%、根治切除率低50%、5年生存率低50% ）,饮食与环境因素：霉变粮食、咸菜、烟熏腌制食品、高盐饮食,幽门螺杆菌感染,遗传因素 ：有胃癌家族史者发病率高于正常人23倍,癌前状态：癌前疾病（慢性萎缩性胃炎、胃息肉、残胃炎、胃溃疡）；癌前病变（肠型化生、异型增生）,相关知识 病因,相关知识 病理,胃癌半数以上发生在胃窦部（幽门窦）、胃小弯及前后壁，其次是贲门部，胃体相对少见,1,2,3,相关知识 分期和分型,1
24、.早期：胃癌仅限于黏膜及黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。可分三型： 型-隆起型，癌灶突出胃腔型-浅表型，癌灶比较平坦无明显隆起与凹陷型-凹陷型，为较深的溃疡,相关知识 分期和分型,2.进展期：包括中、晚期胃癌。癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌；癌变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移者为晚期胃癌。根据其形态类型可分为： 型息肉型，为边界清楚突入胃腔的块状癌灶 型溃疡型，为边界清楚、略隆起的溃疡状癌灶 型溃疡浸润型，为边缘模糊不清的溃疡状癌灶 型弥漫浸润型，癌肿沿胃壁各层向四周弥漫浸润生长，边界不清。若全胃受累致胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状者称皮革胃,相关知识 转移途径,
25、直接浸润 直接蔓延侵袭 至相邻器官,腹膜种植转移： 癌细胞侵出浆膜层 脱落种植于 腹膜和脏器 表面形成转移结节,淋巴转移： 是胃癌的 主要转移途径,血行转移： 最常见转移至肝， 其他为肺、胰、 肾、骨骼等处,相关知识 临床表现：症状,消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症状,上腹痛最早出现，体重进行性下降及有并发症或转移时症状。 贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难； 幽门梗阻时出现恶心、呕吐；癌肿侵及血管可有呕血及黑便,多无症状，部分病人出现消化不良,相关知识 临床表现：体征及并发症,体征：早期无明显症状，进展期腹部肿块有压痛。转移至不同部位有不同体征，淋巴转移有淋巴结肿大；肝脏转移可有肝肿大
26、、腹水；直肠前凹种植，直肠指诊可摸到肿块 。并发症:胃出血、贲门或幽门梗阻、穿孔,手术方式毕罗氏 式,是在胃大部切除后，将十二指残端闭合， 而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自1885年毕罗式倡用以来，至今也有多种改良术式。 优点：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。 缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。,手术
27、方式胃空肠Roux-en-Y吻合,远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端； 在距十二指肠悬韧带10-15cm处切断空肠； 残胃和远端空肠吻合；4.距此吻合口以下45-60cm处，空肠与空肠近侧断端吻合。 优点：防止术后胆胰液流入残胃，减少反流性胃炎发生。,胃引流淋巴结的分组,胃引流的淋巴结可分为22组，其名称分别为： N01.贲门右，N02.贲门左，N03.胃小弯，N04.胃大弯(左群为4s，右群为4d)，N05.幽门上，N06.幽门下，N07.胃左动脉旁，N08.肝总动脉旁（前表示为N08a， 后表示为N08p），N09.腹腔动脉旁，N010.脾门，N011.脾动脉旁（脾动脉干近侧为N011
28、p，脾动脉干远侧为N011d），N012.肝十二指肠韧带（沿肝动脉为N012a，沿门静脉为N012p，沿胆管为N012b），N013.胰头后，N014.肠系膜根部（肠系膜动脉旁为N014a， 肠系膜静脉旁为N014v），N015.结肠中动脉旁，N016.腹主动脉旁（祥后），N017.胰前，N018.胰下，N019. 膈肌下，N020.食道裂孔部，N020.下段食管旁 ，N021.膈肌。,D手术,绝对根治术,指淋巴结清除范围超越转移淋巴结一站以上。如胃远侧部癌发生第站 (2、3、4、5 各组)淋巴结转移， 而清除了第站 (1、7、8、9、10 各组)淋巴结(D2) 或第、第站(2、10、11、1
29、2、13、14、15、16 各组)淋巴结均作了清除 (D3，D4)， 此时称绝对根治。如果仅清除第站淋巴结(D1)，虽然临床上无残存的转移淋巴结， 但只能认为是相对根治。此外，R0，R1，R2所代表的意义也与以前的概念完全不同，以前的R代表根治(radical)，现在的R代表残留(residual)，即R0代表无任何残留，R1代表只有显微镜下才能发现的微小残留，R2代表有肉眼残留。,D 手术,D 是 Dissection 的简写，即淋巴结清除术(Lymphadenectomy)，又称淋巴结廓清。1962年，日本胃癌研究协会外科和病理胃癌研究组在第1版胃癌规约将胃癌的淋巴结分站和手术分类作出正式的定义，即将胃引流的各组淋巴结人为地分为16组4站（N1-N4），根据淋巴结切除的范围，将胃癌手术分为5种，即D0-D4。 D0第站淋巴结未完全清除， D1 第站淋巴结完全清除（属于缩小手术，粘膜内癌直径超过2cm的，以及侵犯粘膜下层的胃癌。一旦出现淋巴结转移，应当施行D2切除术 ）， D2 第站淋巴结完全清除【标准术式，肿瘤浸润深度超过粘膜下层（肌层或以上），或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的，均应当行标准手术（D2根治术） 】， D3 第淋巴结完全清除， D4第淋巴结完全清除。,返回,Thats allThank you,
