1、乳腺的超声检查,20世纪50年代乳腺疾病超声诊 断即开始应用于临床。 20世纪90年代多普勒超声（包括CDFI及CDE） 的普及，提供了更为丰富的诊断信 息，进一步提高了超声诊断乳腺疾 病的准确性。,乳房的解剖概要,成年妇女的乳房位于胸前第 26肋软骨前，胸大肌浅面。乳 头位于乳房中心，周围有乳晕包 绕。正常每侧乳房内，有1520 个腺叶，每一腺叶又分成许多小 叶，每一小叶则由1015个腺泡 组成。,每一腺叶有单独的腺管，呈放 射状排列，汇合后开口于乳头。腺 叶之间由脂肪及结缔组织充填分隔。 腺叶间结缔组织中有许多与皮肤垂 直的纤维束，一端连于皮肤和浅筋 膜浅层，一端连于浅筋膜深层，称 乳房悬
2、韧带或Cooper韧带。,由浅及深，乳房组织结构依次为：皮肤、浅筋膜浅层、皮下脂肪、乳腺腺体（包括腺叶、腺管及结缔组织）、浅筋膜深层、胸大肌及肋骨等。,皮肤皮下浅筋膜与皮下脂肪，呈低回声。乳腺腺体层，厚11.5cm，该层由腺叶、小叶、腺泡、导管及脂肪组织等组成。胸大肌、胸小肌、肋骨、肋间肌。,乳房的血供 内侧 由发自锁骨下动脉的乳内动脉供给； 外侧 由腋动脉供给。,乳房的淋巴回流女性乳房的淋巴管十分丰富互相吻合成网。分为浅、深二组。 浅组位于皮内和皮下；深组位于乳腺小叶周围和输乳管壁内，两组吻合广泛。,乳房外侧和上部的淋巴管：多汇集成数条大淋巴管走向外 上方胸肌淋巴结（胸大肌下缘，第 3肋骨表
3、面，约有13个淋巴结） 中央淋巴结、尖淋巴结及锁骨上淋巴 结锁骨下干和颈干。,部分乳房上部的淋巴管可直 接穿胸大肌尖淋巴结。此上二条途径是乳腺癌最主要的转移途径。,乳房内侧部的淋巴管：于胸骨旁穿16肋间隙 胸骨旁淋巴结（沿胸廓内动、 静脉排列）（向上）锁骨上 淋巴结。,于胸骨旁穿16肋间隙胸骨 旁淋巴结（沿胸廓内动、静脉排列）右侧直接右淋巴导管左侧直接胸导管 本途径亦是乳腺癌转移的主要途径。,乳房下侧部的淋巴管与腹前壁上部的淋巴管相吻合， 然后穿过腹壁及膈下间隙，与肝的 淋巴管相吻合。,乳房深部的淋巴管形成23条大淋巴管（穿胸大、 小肌）尖淋巴结。有时胸大、小肌之间亦有几个 淋巴结，称胸肌间淋
4、巴结，故乳癌 根治常需切除胸大、小肌。,乳房浅淋巴管网吻合广泛，两侧交通。乳腺癌累 及引流皮肤的淋巴管时，可导致局部 淋巴水肿，局部皮肤因此出现点状凹 陷，此即所谓“桔皮现象”，是诊断乳 腺癌的重要依据。,仪 器 与 方 法,使用高分辨率的超声诊断仪， 探头7.510MHz频率，有条件者 可使用1013MHz的更高频率的 探头进行观察。,近年来，由于超高频、宽频及 变频探头的应用，CDFI、二次谐波、 超声造影剂、超声引导下穿刺活检 及三维成像等新技术的推广，将对 乳腺超声检查产生不可估量的作用。,体 位,乳房超声检查时常规使用仰卧位。患者应充分暴露两侧乳房，锁骨上、下及腋窝。必要时可采用侧卧
5、位。,检 查 方 法,直接法 检查用探头直接置于 乳房上进行检查。通常将乳房分为乳 头乳晕区及外上、外下、内上、内下 四个象限，共五个区域，按固定的顺 序进行检查，避免遗漏。每一区域依 次进行纵切、横切及斜切扫查。,间接法 用3.55.0MHz探头时可用本法进行检查。检查时在乳房与探头之间加一水囊。本法改善了近场分辨力，易于发现浅层病变，但由于多次反射引起重叠干扰，降低了图像质量，此为间接法之缺点。,正常乳房声 像 图,成年妇女正常乳房声像图， 由浅及深依次为：, 皮肤层 浅筋膜与皮下脂肪层 乳腺腺体 深筋膜层 胸大肌层 肋骨与肋间肌层 壁层胸膜层,青年型 见于未婚女性，乳房内构造致密。,混合
6、型腺体与脂肪比例相近，分界清楚,乳腺腺体部分有大量纤维组织增生，回声致密增高，衰减明显。,纤维型,萎缩型 多见于老年妇女，腺体组织为纤维组织取代,乳腺疾病的 声 像 图 表 现,乳 腺 囊 肿,病理：指单纯性囊肿，多因哺乳期乳腺导管阻塞，乳汁郁积、导管扩张所致。初期导管内为粘稠乳汁，随着乳汁内固体成分被吸收，留下清亮液体，即形成囊肿。囊肿壁内为一层扁平上皮，壁薄，内为均质液体。,临床：乳腺囊肿一般无临床症状。,声像图表现： 1.边界清楚、整齐、光滑，呈圆形或椭圆形，单发多见。2.内部为均质的无回声区。3.囊肿后壁回声增强。,乳腺纤维腺瘤,病理：乳腺纤维腺瘤由上皮和纤维组织两种成分增生而形成，本
7、病的发生可能与内分泌对局部乳腺组织作用有关，故常伴乳腺增生性病变。,大体病理多有完整、薄层纤维包膜，表面光滑或呈结节性分叶状。腺管成分多者，质软，呈浅粉红色；纤维成分多者，质硬，呈灰白色。,声像图：1、多为低回声，病灶内回声均匀；2、形态规整，多为椭圆形，长轴与乳腺腺体平面方向平行。3、边界清楚，多有完整包膜。,4、部分包膜回声较强时，可有典型的侧方声影。5、与皮肤及周围组织没有粘连。6、探头加压时可有一定程度的压缩。7、病灶内一般无钙化。,超声多普勒表现： 级 无血流 肿瘤内无血流信号级 少量血流 肿瘤内见12处点状血管级 中量血流 肿瘤内可见一条主要血管或同时可见几条小血管级 丰富血流 肿
8、瘤内可见4条以上血管,乳腺纤维腺瘤中多无血流或少量血流信号。少数血流信号丰富的纤维腺瘤多为体积较大的（3cm）病灶。可能因为处于生长旺盛的时期。,乳 腺 癌,乳腺癌是我国妇女最常见的恶性肿瘤之一，其发病率占妇女恶性肿瘤的第二位，并呈现上升趋势。乳腺肿块良、恶性的鉴别诊断，多年来是影像诊断工作者的研究重点。,乳腺癌是乳腺导管上皮及末梢导管上皮发生的恶性肿瘤。早期无任何症状，常在更衣或洗澡时偶然发现。最初表现为一侧乳房无痛性肿块。当累及筋膜或库柏韧带，肿块处皮肤呈橘皮样改变及乳头内陷。易同侧腋窝及锁骨下淋巴结转移，晚期通过血循环转移，侵犯肝、肺等。,高频探头-清晰显示乳房、乳腺肿块及区域淋巴结的结
9、构。CDFI-提供肿瘤周边及内部的血流情况。,CDE及超声造影技术-对血流情况具有更高的敏感性。介入性超声技术-超声引导下穿剌细胞学或组织学检查可对肿块作出病理诊断。,二维超声用以诊断乳腺肿块的 作用已被公认，其在乳腺肿块囊、 实性的鉴别中，准确性可高达96% 100% ，在乳腺肿块良恶性的鉴 别中亦有较高的可靠性，但仍有不 少的局限性。,乳 腺 癌 典 型 声 像 图 表 现, 肿瘤界限不清，边界不整，凹凸不平，呈锯齿状、毛刺状或蟹足状，无包膜。 肿瘤内部多呈低回声，分布不均质，少数呈等回声或高回声。, 肿瘤后壁回声降低或消失，后方回声亦有衰减。 肿瘤中心有液化坏死时，可见不规则无回声区。,
10、以下几点通常可作为乳腺癌的 诊 断 指 标, 肿块纵横比恶性肿瘤的前后径往往大于 横径。Stavors用此作为乳腺癌诊断指标，其敏其敏感性为41.6%，特异性为98.1%，准确性为88.7%。,良恶性肿瘤纵横比的临界值为0.771.0，其差别可能与探头加压程度及测量新面选择等因素有关。, 微小钙化灶乳腺癌常伴有钙化，肿块伴钙化者患乳腺癌的相对危险性是没有钙化者的4.5倍。钙化灶亦有良恶性之区别。良性者钙化灶较大，呈短线状或弧状，其发生与乳腺导管扩张等分泌性疾病有关。,超声显示微小钙化灶不如X线 敏感，但一旦在乳腺实性肿块中发 现微小钙化灶，则该肿块很可能为 恶性者。微小钙化灶作为乳腺癌的 诊断
11、指标，其敏感性为27.2%，特 异性为96.3%，准确性为84.8%。, 毛刺状边缘恶性肿瘤呈浸润性生长，因此其边缘常呈毛刺状，高分辨力的超声诊断仪可发现垂直于肿瘤表面的放射状低回声短线，称为毛刺状边缘。,周边毛刺状改变是乳腺癌的典型声像图表现，其特异性为99.4%，阳性预测值为91.8%。有作者回顾55例乳腺小肿块，67.7%的恶性肿瘤有此征象。,乳腺肿块良恶性的 超声鉴别诊断,表1 乳腺良、恶性病变超声诊断标准,彩色多普勒血流成像（CDFI）, 彩色血流信号半定量法：将肿瘤内彩色血流信号丰富程 度分为四级。,级 无血流肿瘤内无血流信号 级 少量血流肿瘤内见12处点状血管,级 中量血流肿瘤内
12、可见一条主要血管或同时可见几条小血管 级 丰富血流 肿瘤内可见4条以上血管一组例乳腺癌中，55例有中量 以上血液信号分布，仅2例未见血 流信号, 血流信号定量法用彩色捕获技术对4秒内的彩 色信号捕获，进行计算机分析， 计算出每平方厘米内的血管数和 彩色像素占总面积的百分比。,Cosgrove对210例患者进行观 察，58例乳腺癌患者中57例发现 血管，平均血管分布为0.11条/m2， 平均彩色像素占总面积为0.41%。 116例良性病变中，99例未发现彩 色血流信号。,用此法判定乳腺癌的敏感性 为98%，特异性为89%，准确性 为91%。据此，Cosgrove认为，彩色 像素平均密度及血管平均
13、密度对 乳腺肿块良恶性鉴别有很大帮助。,多普勒频谱检查法Cosgrove对上述乳腺癌进行多普 勒频谱分析，51例乳腺癌瘤体内可获 取动脉血流频谱，其Vmax为686cm/s， 平均（246）cm/s，PI 0.452.95， 平均1.030.53。RI 0.671.0， 平均0.760.11。,关于Vmax、PI及RI等在乳腺肿瘤良恶性鉴别诊断中的作用，有不同的看法。如Buadu等的一组研究结果表明，多普勒血流频谱分析（Vmax、PI及RI）无统计学意义；另有作者认为Vmax20cm/s及RI0.7可作为鉴别标准。,应该注意的是，由于乳腺组织 血供来源复杂，个体差异较大及乳 腺肿瘤病理结构的不
14、同，对于正常 乳腺及乳腺肿瘤血管进行多普勒血 流频谱分析所得结果可有一定差别， 要制定一个鉴别诊断的临界值有一 定困难。,其他超声检查方法：能量多普勒超声；超声造影 ；介入超声：核心穿刺，麦默通（超声引导下乳腺包块旋切术）,乳腺区域淋巴结检查,乳腺区域淋巴结超声检查应包括：腋淋巴结胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴结,乳腺癌每经淋巴和血液途径扩 散转移。淋巴系转移早且多，血行 转移常在晚期。肿瘤细胞在乳房内 沿淋巴网向深部蔓延至筋膜和胸肌， 并向皮肤扩散。随后沿外侧的淋巴 途径，侵入同侧的腋窝淋巴结，再 至锁骨上淋巴结。,锁骨上淋巴结是阻止肿瘤细胞 侵入血流的最后屏障。如锁骨上淋 巴结已被侵犯，则肿瘤细胞经胸导 管或右淋巴导管侵入静脉的可能性 即已存在。,在内侧淋巴途径上，肿瘤细胞 侵入胸骨旁淋巴结，尤其当乳腺癌 位于乳房内侧时，更易经此途径扩 散。仅有的34个胸骨旁淋巴结阻 止肿瘤细胞扩散的能力远不及腋窝 及锁骨下的多达2030个淋巴结。,一旦胸骨旁淋巴结受侵犯，则 直接经胸导管及右淋巴导管侵入静 脉的可能性极大。由此可以说明， 胸骨旁淋巴结已被肿瘤细胞侵犯或 乳腺癌位于乳房内侧时，预后一般 较差。,超声疑诊乳腺癌及乳腺癌术后 超声检查随访时，应对乳腺区域淋 巴结进行扫查，及时发现区域淋巴 结转移情况，为临床确定进一步治 疗方案提供有用的信息。,谢 谢,
