1、第五步 解析,一、步骤说明,1、列出问题，即需要分析的原因。 2、展示问题的全貌，决定大要因（5M1E：人Man、机Machines、料Materials、法Methods、测Measurement、环境Environment）。可根据流程中包含的项目选取相应的大要因（大骨），决定中小要因（中骨和小骨），可通过小组讨论来归纳。 3、彻底分析原因，要针对结果，把原因一层层展开，分析到可以采取对策为止，防止“枣核形”循环，在末端因素上选出重要的原因（要因）。,二、注意事项,三、常用QC手法,常用QC手法有因果图（鱼骨图）、系统图、关联图，至于选用何种手法，应根据主题特效灵活运用。,常见的几种解析方
2、法,鱼骨图 分 析法,鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写。,整理问题型,原因型,对策型,鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写。,鱼骨图的两种类型,鱼骨图分析法,鱼骨图分析法经典案例,原因型,鱼骨图分析方法培训,案例：4、如何使发料更容易,案例3、如何使发料更容易,对策型,鱼骨图的方法: 绘制鱼骨图共有“演绎法”和“归纳法”两种方法： 1、演绎法：将原因预先分成几大要因，例如“人、事、时、地”和“物”等五大要因，圈员由这些大要因往下分别思考中要因和小要因。此法可使鱼骨图迅速完成，但也容易造成圈员的思考方向局限在这几个大要因上，而忽略其他大要因。 2、归纳法：先请每位圈员写几个原因（如1
3、0个原因），再将大家的原因集合起来，删去重复的部分，再加以分类。此法所列出的原因会较完整，不太会被局限在某一范围内，但是所花费的时间会比演绎法多。,鱼骨图分析法,鱼骨图使用步骤 查找要解决的问题； 把问题写在鱼骨的头上； 召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题； 把相同的问题分组，在鱼骨上标出； 根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因； 拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？ 针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）； 当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少20个解决方法。,鱼骨图分析法,分析的要点: 确
4、定大要因(大骨)时，现场作业一般从“人机料法环”着手，管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定； 大要因必须用中性词描述(不说明好坏)，中、小要因必须使用价值判断(如不良)； 脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析； 中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因问题关系，小要因应分析至可以直接下对策； 如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准(必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。) 选取重要原因时，不宜超过7项，且应标
5、识在最末端原因。,鱼骨图分析法,什么是6M:,6M,Manpower,Machinery,Materials,Methods,Measurement,Mother-nature,鱼骨图分析法,要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。,6M方法常规图,问题/特性/结果,人,测,环,法,机,料,中间原因,鱼骨图基本结构:,鱼骨图分析法,鱼骨图分析法的步骤: 决定问题的特性。简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。,特 性,鱼骨图分析法,特性和主骨 特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗
6、线画，加箭头标志。,特 性,主 骨,鱼骨图分析法,大骨和要因。 大骨上分类书写36个要因，用四方框圈起来。,要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。,鱼骨图分析法,中骨、小骨、孙骨。 中骨事实。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。） 小骨要围绕为什么会那样？来写。 孙骨要更进一步来追查为什么会那样？来写。,孙骨,曾孙骨,中骨,大骨,小骨,鱼骨图分析法,记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。 要因记入 没有对策的反馈。例：没有照明 没有盖子没有报警 没有干劲学习不足 注意不足 反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 要因是 主语谓语的形式比较好。例：软管 软管长涂料
7、 涂料飞溅 现地现物前要围绕事实系统的整理要因。,鱼骨图分析法,深究要因。 考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。 追查要因的时候，要由全员讨论决定。 将深究的要因称为主要因，用标记。 主要因是对策的内容可以用眼和数据确认的。 决定复数的主要因的时候，从真要因和有效对策有关的要因中解析，按顺序用标记标注。,鱼骨图分析法,记入关联事项。 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 标注制图日期。 标注制图人姓名。,鱼骨图分析法,圈选要因的方法,原因、要因、真因的差别,真因的确认对于品管圈活动极为重要，否则影响“对策拟定”，无法针对影响最大的原因作深入的对策研拟，导致效果不佳或无效
8、对策。因此，这一步骤，发现真正影响因素是非常重要的一件事。,绘制鱼骨图常见的问题,制作：鸟巢圈全体成员 时间：2012.12.19,新生儿留置针穿刺部位渗血的要因分析图,鸟巢圈,新生儿留置针穿刺部位渗血的要因分析图,未边冲边夹管,送管太深,消毒液未干即贴,未一针见血反复穿刺,部位不易包裹,包裹不当受潮,制作：鸟巢圈全体成员 时间：2012.12.19 注： 表示要因,鸟巢圈,现场作业,选择其中一个改善重点做鱼骨图分析 通过要因选定表去选定要因 在鱼骨图上圈选要因,常见的几种解析方法,关 联 图,1、什么是关联图？所谓关联图，就是对原因结果，目的手段等关系复杂而相互纠缠的问题，在逻辑上用箭头把各
9、要素之间的因果关系连接起来，从而找出主要因素和项目的方法 。,关 联 图,2.关联图的特点（1）从计划阶段就以广阔的视野透视问题，可打破先入为主的观念，容易掌握关联关系，而有效掌握重点。（2）组员的共识容易形成，并增长见闻。（3）适合整理原因非常复杂的问题，比其他手法，更易处理要因关联关系。（4）表现形式不受拘束，图形可自由书写。形式自由，有助于因素之间的连接和转换。（5）不同成员图形呈现不同面貌，但结论应很相近。,关 联 图,3、关联图类型 （1）多目的型 （2）单目的型 （3）中央集中型 （4）单向汇集型 （5）应用型另外：根据目的又可以分为原因追求型和目的达成型 （1）原因追求型：追求结
10、果（问题）的原因，弄清原因和结果的相互关系 （2）目的达成型：追求实现目的（基本目的）的手段，弄清目的和手段的相互关系。,点击这里开始演示,导航视窗,关联图,1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题,2.分析可能造成该问题的影响因素,3.重新组织语言后抄写至卡片上,4.用箭头表示出各张卡片之间的关系，如：由于“喝太多碳酸饮料”导致“喝太少白开水”，所以箭头就是由前者指向后者,5.依照步骤“4” 将各卡片之间的相关性连接起来,6.统计卡片进出箭头的个数，进一个箭头计“+1” 出一个箭头计“-1”，将结果记录在各张卡片上,7.对卡片进行分类 箭头只进不出是问题 箭头只出不进是主因 箭头有进有出是中间因素
11、 出多于进的中间因素是关键中间因素,8.对关联图的结果进行判读。计算出平均分= 箭头数/卡片数（计算结果需向上求整）。各卡片中分数为负值（即主因与关键中间因素）且绝对值大于平均分的，选定为主要影响因素,使用时机：1.理清众多影响因素的因果关系2.找出重点改善对象,点击这里开始演示,导航视窗,关联图,1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题,点击这里开始演示,导航视窗,关联图,1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题,2.分析可能造成该问题的影响因素,点击这里开始演示,导航视窗,关联图,1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题,2.分析可能造成该问题的影响因素,3.重新组织语言后抄写至卡片上,点击这里开始演示,导
12、航视窗,关联图,1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题,2.分析可能造成该问题的影响因素,3.重新组织语言后抄写至卡片上,4.用箭头表示出各张卡片之间的关系，如：由于“喝太多碳酸饮料”导致“喝太少白开水”，所以箭头就是由前者指向后者,点击这里开始演示,导航视窗,关联图,1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题,2.分析可能造成该问题的影响因素,3.重新组织语言后抄写至卡片上,4.用箭头表示出各张卡片之间的关系，如：由于“喝太多碳酸饮料”导致“喝太少白开水”，所以箭头就是由前者指向后者,5.依照步骤“4” 将各卡片之间的相关性连接起来,点击这里开始演示,导航视窗,关联图,1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题
13、,2.分析可能造成该问题的影响因素,3.重新组织语言后抄写至卡片上,4.用箭头表示出各张卡片之间的关系，如：由于“喝太多碳酸饮料”导致“喝太少白开水”，所以箭头就是由前者指向后者,5.依照步骤“4” 将各卡片之间的相关性连接起来,6.统计卡片进出箭头的个数，进一个箭头计“+1” 出一个箭头计“-1”，将结果记录在各张卡片上,点击这里开始演示,导航视窗,关联图,1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题,2.分析可能造成该问题的影响因素,3.重新组织语言后抄写至卡片上,4.用箭头表示出各张卡片之间的关系，如：由于“喝太多碳酸饮料”导致“喝太少白开水”，所以箭头就是由前者指向后者,5.依照步骤“4” 将各
14、卡片之间的相关性连接起来,6.统计卡片进出箭头的个数，进一个箭头计“+1” 出一个箭头计“-1”，将结果记录在各张卡片上,7.对卡片进行分类 箭头只进不出是问题 箭头只出不进是主因 箭头有进有出是中间因素 出多于进的中间因素是关键中间因素,点击这里开始演示,导航视窗,关联图,1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题,2.分析可能造成该问题的影响因素,3.重新组织语言后抄写至卡片上,4.用箭头表示出各张卡片之间的关系，如：由于“喝太多碳酸饮料”导致“喝太少白开水”，所以箭头就是由前者指向后者,5.依照步骤“4” 将各卡片之间的相关性连接起来,6.统计卡片进出箭头的个数，进一个箭头计“+1” 出一个箭头
15、计“-1”，将结果记录在各张卡片上,7.对卡片进行分类 箭头只进不出是问题 箭头只出不进是主因 箭头有进有出是中间因素 出多于进的中间因素是关键中间因素,8.对关联图的结果进行判读。计算出平均分= 箭头数/卡片数（计算结果需向上求整）。各卡片中分数为负值（即主因与关键中间因素）且绝对值大于平均分的，选定为主要影响因素,使用时机：1.理清众多影响因素的因果关系2.找出重点改善对象,卡片上语言的描述应尽可能清晰简练。 应尽可能详细的连接出卡片之间的关系。 使用关连图选择要因时，应清晰的展现评分过程。,注意事项,优良范例,1.确定主题，写出主题： 问题点必须明确而简洁，使容易了解结果是不好的。如“产
16、品不良率高”。 2.组成小组： 集合科室人员组成一个得力的改善小组，要求成员均熟悉讨论题，这对最后找出的因果模式的可靠性至关重要。 3.考虑问题产生的原因并制作原因卡： 预先由主席定义主题，并要求成员预先思考，收集资料，运用头脑风暴，寻找原因。 每个成员必须对问题进行反复的提问。如：“为何会发生这种问题”然后针对提问想原因并记在笔记本上。在各人所记的原因中，选出与问题较有关系的原因，资料收集整理，用简明通俗的语言制作卡片。 4.排列卡片： 集群组合，用推理方式将因果关系相近的卡片归类。,关联图绘制步骤,4.排列卡片： 集群组合，用推理方式将因果关系相近的卡片归类。 （1）将要讨论的主题摆放在白
17、板的正中心，或挂图纸的中间位置。 （2）核对每个原因卡，理解其中的内容，将内容类似者靠在一起，在挂图纸或白板上区分成组。 （3）将5-25张对问题点影响大的卡片摆放在问题卡的四周，成一个大的圈形，留出足够的空间画箭头。 （4）对问题影响较弱者，置于距问题卡较远的区域。 （5）决定一次原因，即直接导致问题（主题）产生的原因，有时一次原因可能有好几个。针对一次原因进行提问，依此找出二次原因、三次原因等，并分别以箭头连接。同样，二次原因、三次原因等也同时有好几个，则应该分别记录在挂图纸或白板上的相关问题点附近，并以箭头连接,关联图绘制步骤,（5）以箭头连接原因结果 尽量以“为什么”发问，回答寻找因果
18、关系。 （6）检讨整体的内容 可以再三修正，并将主题放于中间。 （7）粘贴卡片，画箭头，连接因果关系制作关联图。 （8）明确重点，将重要原因加以着色，以标记区别。 （9）将大致完成的关联图，再次检查原因结果之间的关系，念起来要非常有逻辑性，如：“因为”，“所以”。修正图形，讨论不足，修改箭头。 （10）将卡片贴在挂图纸上，记录主题、成员、制作日期等必要的事项。写出结论、作总结，整理成文章使别人易懂。 （11）提出改善对策。,关联图绘制步骤,举例,“降低患儿留置针非计划拔管率”,（+2，-0）,（+0，-3）,（+1，-2）,（0，-3）,（+0，-2）,（+1，-1）,（+1，-1）,（+6，
19、-0）,（+7，-0）,（+0，-3）,（+3，-0）,（+0，-3）,（+0，-1）,（+1，-3）,（+0，-2）,留置针非计划拔管率高的关联图分析,制作：鸟巢圈全体成员 时间：2012.12.25,鸟巢圈,关联图结果分析,注：平均分数=箭头数/卡片数=22/14=1.57 向上求整取2，所以主要因素为患儿活动度大、特殊用药、穿刺技术不精、固定不牢、冲封管不当、患儿沐浴保护不当。经圈员讨论认为特殊用药、患儿活动度大无法解决，所以放弃，其他均纳入改进内容。,鸟巢圈,现场作业,确定要分析的问题（主题） 根据问题分析可能出现的原因 将原因制成卡片（语言精简） 找关联,常见的几种解析方法,系 统
20、图,1、什么是系统图？当某一目的较难达成，一时又想不出较好的方法，或当某一结果令人失望，却又找不到根本原因，在这种情况下，建议应用品管圈新七大手法之一的系统图，通过系统图，你一定豁然开朗，原来复杂的问题简单化了，找不到原因的问题找到了原因之所在。系统图就是为了达成目标或解决问题，以“目的方法”或“结果原因”层层展开分析，以寻找最恰当的方法和最根本的原因。系统图目前在企业界被广泛应用。,系 统 图,2、系统图类型 系统图一般可分为两种，一种是对策性系统图，另一种是原因型系统图 （1）对策型系统图：以“目的方法”方式展开，例如问题是“如何提升品质”，则开始发问“如何达成此目的，方法有哪些？”经研究
21、发现有：“推行零缺点运动、推行品质绩效奖励制度等（以上为一次方法）；”“推行零缺点方法？”（二次方法）；后续同样就每项二次方法换成目的，展开成三次方法，最后建立对策系统图。,点击这里开始演示,导航视窗,系统图,1.明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记录在问题的下面,2.由问题分析“一次因”，依次列于问题的右侧，并用箭头连接,3.从“一次因”进行展开，进而分析“二次因”(可使用三Why法进行思考)。依次列于“一次因”的右侧并用箭头连接,4.依照“3”的做法，进而检讨“三次因”“四次因”一直检讨至不可展开为止,5.整理系统图中的语言描述，确认描述的准确性不会存在歧义,6.重新确认“问题”
22、到“因”之间的关系。可依据“因为有XXX影响因素的存在，所以才造成XXX的问题”的方式进行检查,返回首页,使用时机：1.寻求目的的执行对策2.明确问题的构成因素,点击进入注意事项,点击这里开始演示,导航视窗,系统图,1.明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记录在问题的下面,返回首页,点击这里开始演示,导航视窗,系统图,1.明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记录在问题的下面,2.由问题分析“一次因”，依次列于问题的右侧，并用箭头连接,返回首页,点击这里开始演示,导航视窗,系统图,1.明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记录在问题的下面,2.由问题分析“一次因”，依次列于
23、问题的右侧，并用箭头连接,3.从“一次因”进行展开，进而分析“二次因”(可使用三Why法进行思考)。依次列于“一次因”的右侧并用箭头连接,返回首页,点击这里开始演示,导航视窗,系统图,1.明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记录在问题的下面,2.由问题分析“一次因”，依次列于问题的右侧，并用箭头连接,3.从“一次因”进行展开，进而分析“二次因”(可使用三Why法进行思考)。依次列于“一次因”的右侧并用箭头连接,4.依照“3”的做法，进而检讨“三次因”“四次因”一直检讨至不可展开为止,返回首页,点击这里开始演示,导航视窗,系统图,1.明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记录在问题
24、的下面,2.由问题分析“一次因”，依次列于问题的右侧，并用箭头连接,3.从“一次因”进行展开，进而分析“二次因”(可使用三Why法进行思考)。依次列于“一次因”的右侧并用箭头连接,4.依照“3”的做法，进而检讨“三次因”“四次因”一直检讨至不可展开为止,5.整理系统图中的语言描述，确认描述的准确性不会存在歧义,返回首页,点击这里开始演示,导航视窗,系统图,1.明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记录在问题的下面,2.由问题分析“一次因”，依次列于问题的右侧，并用箭头连接,3.从“一次因”进行展开，进而分析“二次因”(可使用三Why法进行思考)。依次列于“一次因”的右侧并用箭头连接,4.
25、依照“3”的做法，进而检讨“三次因”“四次因”一直检讨至不可展开为止,5.整理系统图中的语言描述，确认描述的准确性不会存在歧义,6.重新确认“问题”到“因”之间的关系。可依据“因为有XXX影响因素的存在，所以才造成XXX的问题”的方式进行检查,返回首页,使用时机：1.寻求目的的执行对策2.明确问题的构成因素,当绘制完成系统图后，反向的确认尤为重要，因为会直接影响到最终目的的能否达成。 应以解决问题为目的，尽量将系统图展开至三、四阶。 对策展开型(如例1) ，应以最后一阶的对策去执行；构成要素分析性，应尽量以最后一阶要因进行分析检讨。,返回首页,注意事项,例1,1+1+1=N1,鱼骨图+关联图+
26、冰山图=问题的解决,解 析,鱼骨图,人,治疗,环节,其他,理解力差,文化程度低,重视程度低,月经期,无尿期,检查期间,疾病知识缺乏,血液透析期间,大小便混留,高龄,制作时间：2013.6.13 制作人：伍慧,为何患者导致24h 尿蛋白定量标本 留取失败率高？,宣教内容 未掌握,家属经常更换,家属间未交接,经常回家,留取后 打翻,住院患者24小时尿蛋白留取失败要因特性图（鱼骨图）,环节,人,为 何 护 士 因 素 导 致 24 小 时 尿 蛋 白 定 量 标 本 留 取 失 败 率 高 ？,发放容器错误,主班未登记,医嘱执行遗漏,流程,其他,表述不明确,制作时间：2013.6.13 制作人：伍
27、慧,宣教不到位,自身 未掌握,尿标本 开具较多,实习生告知,夜班未督 促加甲苯,无规范的 宣教流程,主动学习 意识差,护士工作 懒散随意指挥,交班流于 形式,工作态度 不认真,不知容 器的分类,晨间未 询问留取,未严格执行查对制度,无规范交接登记,知识掌握不全,住院患者24小时尿蛋白留取失败要因特性图（鱼骨图）,责任 心不强,非常重要3分，一般2分，不重要1分, 共9人参加评分，总分27分，根据“80/20”原则，总分在22 分及以上的即为要因，选定 4 项。,降低住院患者24小时尿蛋白标本留取失败率（患者分析）,降低住院患者24小时尿蛋白标本留取失败率（护士分析）,非常重要3分，一般2分，不
28、重要1分, 共9人参加评分，总分27分，根据“80/20”原则，总分在22 分及以上的即为要因，选定 5 项。,人,治疗,环节,其他,理解力差,文化程度低,重视程度低,月经期,无尿期,检查期间,疾病知识缺乏,血液透析期间,大小便混留,高龄,制作时间：2013.6.13 制作人：伍慧 注：“ ”圈选的为要因,为何患者导致24h 尿蛋白定量标本 留取失败率高？,宣教内容 未掌握,家属经常更换,家属间未交接,经常回家,留取后 打翻,宣教内容 未掌握,高龄,文化程度低,疾病知识缺乏,住院患者24小时尿蛋白留取失败要因分析（鱼骨图）,环节,人,为 何 护 士 因 素 导 致 24 小 时 尿 蛋 白 定
29、 量 标 本 留 取 失 败 率 高 ？,发放容器错误,主班未登记,医嘱执行遗漏,流程,其他,表述不明确,制作时间：2013.6.13 制作人：伍 慧 注：“ ”圈选的为要因,宣教不到位,自身 未掌握,尿标本 开具较多,实习生告知,夜班未督 促加甲苯,无规范的 宣教流程,主动学习 意识差,护士工作 懒散随意指挥,交班流于 形式,工作态度 不认真,不知容 器的分类,晨间未 询问留取,未严格执行查对制度,无规范交接登记,知识掌握不全,尿标本开具较多,无规范的 宣教流程,无规范交接登记,住院患者24小时尿蛋白留取失败要因分析（鱼骨图）,责任 心不强,责任心不强,降低住院患者24小时尿蛋白定量标本留取
30、失败关联图分析,高龄,文化程度低,责任不强,无规范的宣 教留取标准,重视程度低,交班流 于形式,家属经 常更换,大小便混留,容器发 放错误,实习生告知,经常回家,宣教不到位,理解力差,夜班晨间 未巡视,无登记交接,护士表述 不明确,患者宣教 内容未掌握,护士掌 握不全,护士相互 依赖,执行遗漏,（+0，-8）,（+0，-3）,（+0，-3）,（+4，-3）,（+2，-1）,（+3，-0）,（+0，-6）,（+2，-0）,（+2，-2）,（+2，-3）,（+1，-0）,（+2，-0）,（+4，-0）,（+2，-0）,（+1，-0）,（+1，-4）,（+1，-3）,（+3，-1）,（+3，-1）,
31、（+2，-0）,制作时间：2013.6.13 制作人：伍 慧,注：平均分数=箭头数/卡片数=37/20=1.85，向上求整，取2。所以主要因素为护士掌握不全，护士表述不明确，责任心不强，无规范的宣教留取标准，高龄，文化程度低。经圈员讨论患者高龄为不可改变的因素存在，不作为对策改进。,关联图结果分析,制作时间：2013.6.13 制作人：伍 慧,要因总结： 住院患者24小时尿蛋白定量标本留取失败率高， 分别从患者和护士的角度 分析其根本原因总结如下：护士： 1.护士掌握不全 2.护士表述不明确 3.无规范的宣教留取流程或标准 4.责任心不强 5.尿标本开具较多（无法改变的因素，不作为对策改进） 患者： 1.高龄（无法改变的因素，不作为对策改进） 2.文化程度低 3.疾病知识缺乏 4.宣教内容未掌握,
