1、情緒行為適應障礙案例研討 以ADHD及AS為例,林麗文心理師 101.5.17 新莊昌平國小輔導教師研習,講師簡歷,國立台北教育大學心理與諮商研究所 92年諮商心理師特考及格 張老師基金會兼任諮商心理師、國立台北教育大學、台北市立教育大學學輔中心兼任諮商心理師、台北市學生輔導與諮商中心特約諮商心理師、台北市職訓局就業服務站就服員督導 經歷:專任張老師十一年(歷任輔導、推廣、公關組長、義務張老師督導)、團體輔導員及團體督導、推廣教育講師 E-MAIL:,合作取向的校園輔導工作 生態理論觀點,以學校為基地的心理健康服務：將服務的焦點從需要幫助的個別學童身上，擴展到對兒童生態環境介入的做法 跨專業之
2、間的合作：互動的歷程、合作的雙方有共同的目標與價值，共同學習，一起決定如何行動，並分享結果的責任,影響兒童的四個系統,小系統:對兒童身心發展有直接影響的環境，例如家庭、同儕團體、班級 中介系統：小系統之間的關係與聯繫，例如家庭與學校之間、教師與教師之間的連結 外系統：影響小系統的正式或非正式的社會結構或政策，例如輔導或福利政策 大系統：國家、社會或文化脈絡等，例如經濟、社會、文化傳統,學校輔導人員與諮商心理師合作的生態諮商內涵圖 (杜淑芬、王麗斐，2009),小系統工作,與受輔兒童的生態系統工作(教師、家長、特教老師、相關輔導人員) 目標：蒐集資料、提供問題諮詢、提供情緒支持、促進系統合作 與
3、兒童工作 目標：協助兒童了解自己、尊重別人，適應環境,中介系統工作,追蹤觀察與分享個案資訊：諮商師分享對個案問題的評估，學校分享兒童在校期間的行為表現(需注意倫理的議題) 建立個案管理與團隊分工合作機制：個案會議 運用校內輔導資源：與學校輔導系統合作(例如小團輔、愛心媽媽、特教老師) 校外支援系統：社工、精神醫療、急難救助等,工作方式,入班觀察、入團體觀察 與導師、特教老師、輔導老師會談 與家長會談 與孩子會談 親子會談 師生會談 親師會談 參與個案研討,評估,家庭史、成長史、醫療史 問題發展史(問題行為發展、表現，影響) 過去輔導過程(成功經驗、困難) 行為問題評估(生理、心理、家庭、學習)
4、 優勢評估(特質、能力、動機、渴望) 資源評估(貴人、家庭、學校、社區),情緒行為障礙定義,長期情緒行為異常(6個月以上、跨情境) 嚴重影響生活適應(學業、社會、人際、生活等 ) 包括精神性疾患、情感性疾患、畏懼性疾患、焦慮性疾患、注意力缺陷過動症、或有其他持續性之情緒或行為問題者。,認識注意力缺陷/過動症(ADHD),一種發展性的異常 注意力不足型粗心、分心、散亂、健忘 過動或衝動型過動、話多、衝動 綜合型 由於快速的思考與行為反應，衝動抑制困難(煞車不靈敏的跑車)，導致粗心大意、無法注意細節，且會逃避需要花腦筋思考的事物;缺乏條理，三思而後行的能力弱,影響注意力的因素,孩子的成熟度、智能
5、學習是否曾被教導過何時?如何專心 是否有動機 視力、聽力或身體因素的影響 憂鬱焦慮或其他精神症狀 惡劣的家庭環境、家人衝突、或重大生活事件 學習障礙、對立反抗的態度 生理疾病:氣喘、鼻子過敏、嚴重過敏、嚴重睡眠打呼、睡眠呼吸中止症、癲癇,影響注意力的因素情境差異,有興趣、動機時 有要求功課時 有人盯時 受不了枯燥乏味 生病、飢餓、疲倦、環境吵雜 不同的觀察者 情緒不佳 家庭衝突 有心事,注意力問題常被忽略的原因,小三前功課簡單 資優型 父母加強型 小女生不會亂動 能專心玩電動很久 以為一定要有好動或情緒暴力行為才算 父母小時候也如此、親子相處時間少 否認問題的存在、責怪他人、父親嚴厲管教.,A
6、DHD的診斷,盛行率5-12，與社會經濟階層、智商無關 透過晤談、觀察、心理衡鑑方式診斷(1.個案行為觀察與晤談2.智能衡鑑3.注意力測驗4.活動量表5.氣質量表6.師長觀察與晤談) 大多數個案在早期 (7歲前)就已出現症狀 受症狀影響其能力與功能落後同年齡孩童 許多孩童沒有被診斷出來及沒有接受治療 常衍生其他症狀及合併其他障礙,ADHD的診斷(時間、強度、影響功能),衍生症狀,學業成績不理想，人際關係差、自我形象低落、好辯、易怒、親子關係不佳、被排擠、霸凌 對立反抗疾患(對立違抗、打架、逃學、翹家) 嚴重行為障礙(恐嚇、吸毒、飆車、偷竊、中輟) 焦慮、憂鬱或躁鬱等其他身心疾病,合併的障礙,學
7、習障礙 ADHD學生約有20%到三分之一有學習障礙 學習障礙學生約有40%同時被診斷有ADHD 情緒困擾 ADHD學生在情緒的表達容易過度反應不易自我調整ADHD學生同時兼有其他心理疾患的比率約44% 動作障礙 可能有動作障礙的問題包括動作協調差、精細動作差 有些ADHD學生伴隨抽搐性的動作如妥瑞症(Tourette Syndrome),成因生理因素,多重的遺傳因素:75 腦部神經傳導物質不平衡(多巴胺、正腎上腺素過多或不足) 前額葉(腦部CEO)功能低落，發展速度較慢額葉主管思考、判斷、評估、計畫能力 腦部發育過程中的損傷(出生前或出生時),成因(2)環境因素,鉛中毒 食物人工添加物 懷孕期
8、間的菸酒 癲癇及氣喘藥物的副作用 生理因素可能是主因，環境因素會加重原有的症狀,成因(3)心理社會因素,父母管教方式、父母的身心壓力、婚姻衝突、父母的心理疾病、家暴. 升學壓力、上學時間長、考試過多、處罰嚴厲 不被喜歡/缺乏自尊/委屈無力/對自己或別人不滿/常被嫁禍. 出現補償心理(過度緊張，擔心受罰/學會逃避處罰/做出危險行為以得到關注) 環境因素可以修正ADHD的本質或嚴重度,ADHD可能的發展過程,生理因素是主因，環境及心理因素會使症狀惡化、病程拉長、預後變壞,ADHD的預後,60的症狀會持續到成人 過動/衝動會隨著年紀增加逐漸改善 注意力的障礙持續(易分心、做事拖拉、難以完成事情) 教
9、養孩子的方式和學校教育對ADHD的預後結果扮演極重要的角色,ADHD兒童的學習特質,活在當下(知易行難) 需要新鮮的、明顯的刺激 對父親或男性服從較佳 學的慢調整思維模式不易(缺乏自我校正系統) 進步慢 進步的穩定性差易受季節、健康、睡眠影響情緒與思考 努力的成果不易反映在學習成績上 個別指導學習效果佳,優勢特質,智力正常，甚至優異 樂於助人、熱心服務、精力充沛 很少存心害人，喜怒形於色 具創造力與想像力 充滿新奇點子，勇於探索與冒險,有效的輔導策略1,態度上：理解、包容、接納(了解孩子的困難) 空間結構上：黑板布置宜簡單，學習行為規則清楚/ 坐位不宜靠窗、靠門，避免外界噪音干擾，另盡量避免以
10、小組方式安排坐位/設置冷靜區 結構化教學設計：時間作息結構化、視覺提示結構化 (正向的提示標語) 學習風格以體驗、探索等動態的學習效果較佳,有效的輔導策略2,善用譬喻協助案主了解自己的優缺點，例如：保時捷VS煞車系統(比喻衝動性與抑制困難)；偵測天線(比喻缺乏自我監控) 對孩子的說法保持彈性，進一步澄清，理解孩子的觀點，避免貼上”說謊”的標籤。 例如孩子的否認可能有幾個原因：對現象的解釋系統不同、避免可能的處罰、滿足衝動欲望、維持自我價值，避免自尊的挫敗 情緒包容與接納，並協助兒童管理情緒(冷靜的空間) 給予練習之後表現的機會，創造成就感,教育調整,個別化VS一致性 不要將症狀視為道德缺陷(做
11、不到VS故意不做VS久了就不想做了) 寫錯字或訂正不要做為懲罰手段 功課量的調整 適時的活動,其他策略,結構化:清楚條列的工作步驟檢核表、計時器、簡單具體指令、視覺提示 運動：提高自我掌控感，當一個人可以掌控身體時，就可以掌控更多東西；有氧運動可提高血流 作息穩定、睡眠充分、避免油炸或咖啡因食物 藥物,認識亞斯伯格症(AS),屬自閉症光譜之一環，語言較多、智能正常 人際關係障礙(缺乏同理心、易記仇) 口語及非口語溝通障礙(不看人、單向溝通、對語文內容理解) 固著的思考(極端或二分法)或行為模式(儀式行為) 感官與動作困難 盛行率:1/250，男女比率8:1(不同調查差異大),AS的特徵,AS成
12、因,遺傳可以解釋80-90 懷孕期的影響 疫苗、高齡父母? 心智理論缺陷假說 情感缺陷假說 執行功能缺陷假說 中心聚合缺陷假說 已被證實和教養無關,不同發展階段的狀況1-學齡前期,不易早期診斷 情緒控制能力差 自言自語 想和同儕玩，受挫後易自我封閉，若缺乏人際互動情境之教導、說明、學習，則易逃避社會互動或是情緒逃到另一非黑即白的極端,接近vs避開的兩極衝突(共生vs分化),對社交互動及新經驗渴望，但缺乏安全感，恐懼太高，無法做出正常的嘗試，於是退化回嬰兒期的閉鎖狀態，孤立自己，或是做出自我刺激的行為降低焦慮 行為治療的目標在於降低出現自我刺激或不允許的行為，以及塑造出被期待的行為 進入兒童的空
13、間中，干擾其儀式行為，運用肢體接觸加上口語的說明，具體要求停止孤立並發展替代行為(減少獨處、增加連結),不同發展階段的狀況2-學齡期,學齡期未出現明顯症狀的孩子，進入不熟悉的環境時可能出現的狀況: 1.逃避社會互動 2.無法了解班及規範，無法掌握重點，不斷發問及回答 3.強烈著迷於某些特定主題 4.動作行為笨拙:無法控制音量、動作輕重 5.與他人近距離接觸時會不自主的干擾或攻擊別人 6.無法注意或理解別人的表情、肢體語言或情緒,不同發展階段的狀況3-青春期,社交孤立 被嘲笑或欺負 被霸凌 易引發憂鬱、焦慮、強迫的行為 性議題與危機 在課業退步或過大的壓力下易出現危機,ADHD與AS的類似與差異
14、,亞斯伯格學生的優勢特質,智力正常甚至優異 視覺理解力(細節) 良好記憶力 大量詞彙(模仿學習) 對特殊領域有深入的知識(科學或電腦) 某些孩子有藝術或空間領域的特殊天分,不易被了解的限制,別人眼中看到的：自我中心、溝通不良、人際互動障礙、固著行為、特殊偏好 真實的狀況：訊息解讀與一般人不同，無法理解別人的意思(按語言內容解讀) ；不會控制說話的聲調與音量(感統議題，對環境不敏感)；講實話(重視法理與真實，缺乏變通) ；單純而執著,不易被了解的限制,由於追求完美、無法理解世界，期望固定穩定，遇到環境不易理解或掌控時易發展出焦慮恐懼感，表現出的外顯行為有: 1.憤怒、敵意、攻擊、否認、自大 2.
15、逃入想像世界(有複雜豐富的想像世界，甚至有假想的朋友，因此不再孤獨) 3.沮喪、哭泣、憂鬱 4.模仿學習(具建設性的補償行為，但有時不易變通甚至模仿壞榜樣),AS的衡鑑,智力測驗 亞斯柏格行為檢核表 師長與父母訪談 眼神辨識測驗(Reading the Mind in the Eyes Test) 心智理論測驗,AS的治療1,無藥物可治療，只能降低其症狀行為，例如: 1.抗精神病藥物:降低躁動不安、退縮、攻擊行為等 2.抗憂鬱劑:降低憂鬱及強迫反應 3.過動藥物:治療過動症狀 4.抗癲癇藥物,AS的治療2,心理治療 1.認知行為治療、音樂、遊戲、肢體律動、感統訓練. 2.個別心理治療 3.團體
16、治療(社交技巧訓練) 4.親職效能訓練及父母成長團體 學校的協助 需要特別的方法與原則來教導,有效的策略,清楚一致的態度：冷靜、具體正向指令、口語化、堅持 運動：提高自我掌控感 成功的經驗與詮釋：相信自己做得到 針對考試焦慮，鼓勵孩子說出來、協助協助孩子做計畫、安排時間 上課愛發問：限定次數(自我提示、黑板圖示) 上課想大叫：舉手，去廁所大叫 視覺提示：配合社會性故事說明，演練 堅守約定：養成習慣 鼓勵性的語言降低焦慮與失控 講法、理優於情 發展可供模仿的良師、益友團體,社交技巧訓練相關主題,運用角色扮演、書籍、影片，學習如何與他人接觸及建立關係，例如: 1.訓練遊戲技巧，提高基本能力 2.一
17、般的社交禮儀(分享、輪流、允許別人發表意見) 3.如何控制與抑制自己的情緒 4.如何理解他人的表情及舉動，明白別人的想法與感受 5.如何發展適當的人際關係,附錄,不同區域大腦損傷的影響,大腦損傷的影響1-前額葉皮質(CEO),大腦損傷的影響2-前扣帶迴(腦部轉換區),大腦損傷的影響3-深層邊緣系統（情緒與情感建立中樞）,大腦損傷的影響4-基底核（焦慮中樞）,一定要注意的十四個損腦習慣,不良飲食 缺乏運動 從事可能重創腦部的活動 長期慢性的壓力 負面思考、長期擔憂或憤怒 睡不好 抽菸,一定要注意的十四個損腦習慣,過量咖啡因 阿斯巴甜和味精 暴露在環境毒素下 電視看太久 電動玩太久 使用電腦或手機過久 飲酒過量 (引自0-99歲腦的奇蹟大腦使用手冊),
