1、消化系统X线诊断,首都医科大学附属安贞医院 影像中心,主要内容,急腹症胃肠道X线诊断,急 腹 症 的 X线诊断,检查技术,X线检查透视和平片仰卧前后位，仰卧水平侧位，站立位，倒立位等。造影检查钡餐，气钡灌肠，口服泛影葡胺，血管造影等。 CT检查急性阑尾炎，腹膜炎，急性胰腺炎等。 超声检查 MRI检查,普通检查：腹部平片,投照方式：立、卧位及水平侧位； 诊断价值：常用于急腹症的诊断； 观察内容：1、腹部钙化、软组织肿块及其他异常阴影；2、片内骨性及软组织结构；3、胃肠道液体气体的量及分布；4、主要脏器位置、大小、形态、轮廓和密度；,正 常 X 线 表 现,平 片：,骨性结构 软组织结构 主要脏器
2、轮廓 胃肠道位置、内腔形态及其结构特点 胃肠道液体气体的量及其分布 肠道各段充气状态下的影像特点 （外形、管径、内腔、粘膜及位置）,肠梗阻的X线表现,分类：机械性（又分为单纯和绞窄性）、动力性和血运性三类； 基本X线表现： 异常大小不等、跨度不一的气液平面； 梗阻以上肠管扩张积液、积气；,类型及病因不同可有特殊表现：,蛔虫性、粪石性梗阻可见相应特点的阴影征象； 绞窄性者肠壁增厚、黏膜增粗，积液大于积气，可腹腔积液； 假肿瘤征、香蕉征、马蹄铁征、咖啡豆征等见于扭转、粘连、内疝等原因所致的绞窄性肠梗阻； 粘连性者，肠管活动度降低、形态、位置不变，并有明确病史； 麻痹性者，积气大于积液或几乎全为积气
3、；,肠梗阻CT表现,腹内空腔脏器穿孔的X线表现,腹腔自由气体：双膈下半弧形或带状低密度影； 腹腔自由液体：腹部密度增高，肠间、脏器间、盆腔积液等征象； 腹膜炎征象：腹膜外脂肪线模糊、消失； 肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象；,胃肠道X线检查诊断特点,行经长，范围广，形态各异，位置多变； 缺乏自然对比，平片价值有限，造影检查为主； 造影方法多样，操作程序繁杂各异，规范较少； 造影检查仅显示腔内形态，影像重叠多、干扰大，其质量、价值及可信度更与技术水平有关； 分析征象应去伪存真、认真灵活、参考功能、结合临床；,检查方法 及 正常 X线表现,检 查 方 法,造 影 检 查,分类：1、以造影剂种类：钡剂造影
4、血管造影 气腹造影2、以造影剂引入方式： 口服法 灌入法3、以造影检查部位：食管造影 胃肠造影 十二指肠造影小肠造影 结肠造影4、以操作或显示方式、方法：单对比 双重对比 低张双重对比 充盈法 粘膜法 加压法 价值：显示胃肠道的管腔及其粘膜的形态、大小和轮廓；,胃 肠 造 影 X 线 表 现,食 管 正 常 X 线 表 现,平片不能直接观察；造影是X 线显示食管的主要方法： 食管分段：颈、胸、腹三段； 充盈像上前缘显示三个生理性压迹； 功能状态上常可形成三个生理性狭窄和一个膈壶腹； 食管的蠕动；原发蠕动、继发蠕动和第三收缩 食管的粘膜皱襞；纵行透亮条纹；一个壶腹、三种蠕动；三段、三窄、三压迹；
5、 粘 膜 纵 行 亮 条 纹。,三个生理性压迹,膈壶腹,正常食管粘膜,胃 的 正 常 X 线 表 现,形态类型：四种类型 解剖分部（分区）： 两门 两区三部 解剖标志：一角 两弯 蠕动类型：环状或对称性收缩 粘膜纹及外形：纵、横、斜或网状交错 排空时间；24小时一角、两门、区；两弯、三部分；三种粘膜、四类型 对称收缩利排空。,胃 stomach,（一）形态和分部两面： 前面、后面两缘： 胃小弯（角切迹） 胃大弯两口： 贲门、幽门四部： 贲门部、胃底部 胃体部、幽门部（胃窦）,幽门窦,幽门管,贲 门部,胃 底部,胃 体部,幽 门部,角切迹,幽 门,幽门窦,幽门管,正常胃粘膜,十二指肠的 正 常
6、X 线 表 现,解剖毗邻及形态：上接胃下延空肠； 分段（分部）：球（冠）、降、横（水平）、升部； 粘膜纹形态：球部纵形、余部羽毛状； 功能形式：整体收缩加蠕动（可逆蠕动）； 重要结构：十二指肠乳头；,小肠的 正 常 X 线 表 现,界限及分组：无明确界限，分六组； 空、回肠的X线特点：形态 位置分布 粘膜 功能 蠕动,大肠的 正 常 X 线 表 现,解剖分段及其位置：腹部四周，分八部分； 结肠的X 线特点：以 肠袋的多少与有无各段表现不同； 大肠各段的粘膜特点：纵、横、斜或互交错，各段表现不一； 大肠的排空功能：阶段性整体收缩； 回盲瓣及阑尾,胃肠道 基本病变 X线表现,一、轮廓的（改变）异常
7、,（一）龛影（附钡剂外溢） 1、概念：充钡后突出于胃肠管腔轮廓之外的含钡影像； 2、X线表现：不同相位表现：侧位-龛影、正位钡斑； 形状：乳头状、三角状、齿状点状、线状 或 胼胝状； 周边征象特点： 粘膜线、项圈征、狭颈征、晕抡、 粘膜纠集 3、常见病：消化性溃疡及各种良性溃疡：,附：钡剂外溢其他情况：,某些情况下可出现类似龛影样征象： 憩室：突出于管腔轮廓之外的囊袋状含钡影，其与龛影不同：类圆形，大小不定；有颈并有粘膜纹伸入其内；可收缩排空；憩室本身可继发各种病变；牵拉性憩室有所不同；,良、恶性龛影的X线鉴别诊断,良 性 溃 疡 恶 性 溃 疡 - 形 状大小 圆或椭圆 乳头状 光整2cm
8、蟹状不规 扁平 多尖2cm - 位 置 多突出于管腔轮廓之外 多或主要位于管腔轮廓 - 周边口部 粘膜线、项圈征、狭颈 半月综合征中的：不规则征、粘膜纠集等。 环堤征、指压迹征、 尖角征、裂隙征。 - 附 近 胃 壁 柔软，有蠕动波 。 僵硬、峭直、蠕动消失。 -,（二）充盈缺损 1、概念：充钡胃肠管腔轮廓某局部未被充盈的影像。 2、X线表现：观察相位不同形态可有变化 单个或多发形态不一，轮廓可光或不规 固定或活动 带蒂或广基 3、常见病：各种良、恶性肿瘤、炎性肉芽肿或异物,二、粘膜的异常,粘膜破坏：常见于恶性肿瘤 粘膜皱襞平坦： 1、粘膜下恶性肿瘤浸润 2、粘膜下层炎性水肿（如溃疡龛影周围）
9、 粘膜皱襞增宽迂曲： 1、粘膜下层炎性浸润、肿胀、组织增生 2、粘膜下静脉曲张。 粘膜皱襞纠集： 1、溃疡病变结缔组织增生、瘢痕收缩引起 2、亦可见于恶性肿瘤 胃细微结构异常：价值在于显示诊断早期病变，可见于良性，亦可见于恶性病变,三、管腔大小的异常,概念： 1、超过正常范围的持久性管腔缩小称为狭窄； 2、超过正常范围的持久性管腔增大称为扩张或扩大； 表现形式和常见原因： 1、狭窄：炎性狭窄 癌性狭窄 外压性狭窄 粘连性狭窄 痉挛性狭窄 2、扩张或扩大：张力性扩张 ：没有通过障碍、无液体、气体聚集，蠕动低下。狭窄后扩张 ：有通过障碍及液体、气体聚集，蠕动可增强。,四、位置及可动性的异常,位置异
10、常1、移位（因压迫或推移）2、异位（先天发育异常） 可动性异常1、活动度受限（粘连牵拉或固定）2、活动度增大 （固定不良或腹水）,五、功能性异常,张力异常1、张力增高 2、张力减低 蠕动异常1、蠕动增强 2、蠕动减弱 动力异常1、动力增强 2、动力减弱 分泌功能异常1、分泌功能亢进（常见） 2、分泌功能减低,六、腹内液体、气体异常,腹腔内液体、气体异常 1、腹 腔 积 气： 表现形式：自由、限定 常见原因 2、腹腔内积液： 表现形式：分布于各脏器间隙 常见原因 3、腹腔内积液积气： 表现形式： 常见原因 空腔脏器内液体、气体异常 1、腔内积液、积气不伴有管腔扩大：表现形式： 积气多于积液 积液
11、多于积气 常见原因： 饮食结构性 运动性 功能紊乱性 营养不良性 肠麻痹 2、腔内积气积液合并管腔扩大： 表现形式：积气多于积液 积液多于积气常见原因： 麻痹性肠梗阻绞窄性肠梗阻血运性肠梗阻,七、腹内其他异常,实质器官的增大1、轮廓外形增大 2、 临近脏器受压移位 腹内肿块1、单纯软组织块影 2、块影合并密度异常 3、假肿瘤征 腹内高密度影1、结石 2、钙化 3、异物 复壁异常1、腹脂线异常 2、腹壁软组织肿胀 3、腹壁肌张力异常 下胸部异常 膈下疾患可表现于下胸部异常征象,异物,小肠蛔虫,食管静脉曲张（Esophageal Varices）,概 念,食管静脉曲张是指食管粘膜下层的静脉丛异常迂
12、曲呈瘤样扩张,病因,门静脉高压代偿侧支分流胃冠状静脉开放食管胃底静脉丛迂曲扩张,临床意义：,食管静脉曲张破裂出血，常是病人肝硬化患者致死的原因之一。及早诊断可对患者饮食予以适当指导。,影像学表现,X线（食道钡餐透视）轻度曲张中度曲张重度曲张,X线表现,轻度曲张食管粘膜局限性增粗或稍显迂曲，管壁边缘不光整，有多发性小凹陷或结节，管壁柔软略呈锯齿状。,X线表现,食道吞钡检查粘膜相（AC）示食道下段增粗迂曲的粘膜皱襞,X线表现,中度曲张食管粘膜皱襞明显增粗、迂曲，呈串珠状或蚯蚓状充盈缺损，管壁呈锯齿状改变，可波及食管中段。,X线表现,食道吞钡检查粘膜相（AC）示食管中下段粗大的粘膜皱襞呈纵行条状或结
13、节状影，管腔扩张，食管壁凹凸不平,X线表现,重度曲张透视下食管蠕动减弱，钡剂排空延迟，管径扩大，但其管壁仍柔软，收缩自如，无局部的狭窄或阻塞。,X线表现,消化性溃疡 的 X线诊断,胃溃疡 Gastric peptic ulcer,临床表现,比较长期的上腹部疼痛，常在饮食具有反复性、周期性和节律性。失调、过度疲劳、季节变化后发作。 疼痛的性质可为钝痛、胀痛、刺痛或灼痛。多数在进食后疼痛缓解。还常有恶心、呕吐、嗳气、腹鸣、腹泻和便秘等症状。体格检查常有上腹压痛,病理,胃溃疡是常见的胃肠道疾患，以慢性单发者常见，少数病例有恶性倾向。溃疡常发生于胃体小弯和胃窦，是胃壁溃烂形成的缺损。 溃疡先从粘膜层开
14、始，逐渐殃及粘膜下层、肌层，以至浆膜层。 直径5-20mm，深5-10mm，口部周围炎性水肿,胃溃疡的直接征象,龛影：小弯多见，切线位呈乳头状、锥状，边缘光滑整齐，底部平整，轴位表现钡斑 龛影口部周围粘膜水肿带：1.粘膜线为龛影口部宽1-2mm的光滑整齐的透明线2.项圈征龛影口部的透明带宽0.5-1cm，如一个项圈3.狭颈征龛影口部明显狭小，使龛影犹如具有一个狭长的颈 粘膜皱襞纠集：均匀性、到达溃疡边缘,胃溃疡的间接征象,胃大弯侧指状痉挛切迹（胃环形肌收缩，在溃疡对侧形成凹陷） 胃小弯侧缩短（慢性溃疡瘢痕收缩使小弯缩短，幽门与贲门靠近，形成蜗牛胃） 胃角切迹增宽 幽门管狭窄性梗阻，胃内滞留液。
15、 胃蠕动增强或减弱 合并胃窦炎,项圈征,特殊表现,穿透性溃疡穿孔性溃疡胼胝性溃疡多发溃疡复合性溃疡溃疡癌变,穿通性溃疡 狭颈征,穿 孔 性 溃 疡,穿孔性溃疡,急性多发溃疡,胼胝性溃疡,十二指肠溃疡 Duodenal Ulcer,病因病理 十二指肠溃疡是常见病，较胃溃疡多见，95%发生于十二指肠球部，其次是球后，十二指肠降部溃疡少见。临床表现 中上腹周期性、节律性疼痛，发生在两餐之间，夜间痛。 后壁穿透性溃疡时疼痛可放射到后背，并发症出现时，可出现呕咖啡样物、黑便、梗阻、穿孔等。,影像学表现 ：直接征象（一）,龛影：龛影为诊断十二脂肠球溃疡的直接征象，多见于球部偏基底部。正位，龛影呈圆形或椭圆
16、形，加压时周围有整齐的环状透亮带称“日晕征”。切线位，龛影为突出球内壁轮廓外的乳头状影。粘膜皱襞增粗、平坦或模糊，可呈放射状纠集到龛影边缘。,影像学表现 ：直接征象（二）,十二指肠球变形：为十二指肠球溃疡常见的重要征象。表现为球一侧出现指状切迹，后者不恒定，随蠕动而变浅、消失，球外形呈“山”字形、松塔形、花瓣形、三叶草形、管状等。出现假性憩室，其形态大小可改变，尚可见粘膜皱壁进入憩室内。,影像学表现：间接征象,“激惹征”：球部痉挛，钡剂于球部不能停留，排空迅速，称为“激惹征”。 胃窦炎 空腹潴留液增多 反射性幽门痉挛或贲门痉挛,球底部 近幽门管处 钡斑,球变形 龛影 黏膜纠集,前壁（远地壁）溃
17、疡：环形征,球部溃疡愈合期,胃、肠道肿瘤 的 X线诊断,胃肠道良性肿瘤的X线表现,胃肠道良性肿瘤多为腺瘤或间叶组织良性肿瘤。如平滑肌瘤、纤维瘤等； X线表现为： 1、充盈像：圆或类圆形光滑、规则的充盈缺损； 2、双重像：密度稍高于周围的软组织影； 3、可有溃疡龛影形成； 4、局部管壁柔软，黏膜皱襞无破坏；,息肉的X线表现,“息肉”形态学概念；并非定性诊断；一般直径于2CM。 可发生在胃肠道任何部位，结肠最多见。 X线表现为圆形或类圆形充盈缺损，带蒂或不带蒂，单或多发，常光滑整齐。 双重造影为圆或类圆形、边界锐利软组织影，可有钡剂环绕，环状高密度影，典型时为“草帽征”。 息肉有恶变倾向，被认为癌
18、前病变。若恶变则具有恶性特征； 多发息肉累及胃肠大范围者，称息肉病或息肉综合征。,结肠息肉(polyp of colon),结肠息肉为隆起于结肠粘膜上皮表面的局限性病变，分广基底、短蒂或长蒂，直肠和乙状结肠是好发部位。,（一）临床和病理,本病多见于儿童，表现无痛性便血，常在排便终末时出血。病理上分带蒂或不带蒂性的炎性增生结节或腺瘤性息肉。,2、X线表现,1、肠腔内境界清楚的圆形充盈缺损。 2、双重像可见带蒂和/宽基底的光滑分叶状肿块，带蒂息肉可移动。 3、肿块表面附着少量薄层钡剂，呈环行征。,乙状结肠息肉,乙状结肠多发腺瘤性息肉,胃、肠道癌,病理分型 一般分为浸润型增生型 溃疡型；食管癌亦可分
19、为髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型 X线共性表现 1、不规则粘膜皱襞消失、中断、破坏，影像。 2、管壁僵硬，舒缩能力减低消失，蠕动消失。 3、不规则腔内充盈缺损，形态不规（蕈伞型）。 4、不规则龛影，典型为半月综合征（溃疡型）。 5、不规则管腔狭窄（各型），轮廓不规则。 6、局部可触及包块,食管癌（Carcinoma of Esophagus）,概 况,发病率：31.66/10万（男）15.93 /10万（女）发病年龄：40岁以上性别趋势：男/女 381可能病因：患者年龄多在40岁以上，男女之 比约38:1。发病一般与饮食习惯，遗传及食管炎有关。,病理分型,早期：隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头状型。中晚
20、期： 髓质型，癌侵及食管全层，使管壁增厚、僵硬并向腔外扩展； 蕈伞型，肿块在腔内呈磨菇状突起，多侵及肌层伴表面溃疡形成； 溃疡型，肿块形成局限性大而深的溃疡，可深达肌层； 缩窄型，癌累及食管全周，造成环形狭窄。组织学鳞状上皮癌，病理分型髓质型多见,临床症状,早期：症状不明显或偶有食物阻挡感。中晚期：进行性持续性吞咽困难，胸闷或胸背痛，声嘶。,X线分型,（一）早期食管癌1.粘膜皱襞的改变：病变部位的粘膜皱襞增粗、迂曲、中断、边缘毛糙。2.小溃疡：增粗的粘膜面上可见大小不等的龛影。3.局限性小的充盈缺损：为向腔内隆起的小结节，边缘毛糙不规则，粘膜紊乱。4.管壁局限性功能改变：多为局限性舒张度减低，
21、偏侧性管壁僵硬，该处蠕动减弱。,早期中、下段食管癌。食道吞钡检查（A、B）示食道中、下段粘膜皱襞增粗、中断，边缘毛糙，偏侧性管壁僵硬,X线分型,（二）中晚期食管癌局部粘膜皱襞中断、破坏、消失，腔内龛影及充盈缺损，管壁僵硬及蠕动消失。晚期病变可向外生长，X线片上见梭形的软组织肿块影。,各型食管癌特殊表现,髓质型，腔内充盈缺损伴中至高度管腔狭窄，其上部食管明显扩张蕈伞型，管腔内较低平的充盈缺损，常有表浅溃疡溃疡型，以大小和形状不同的龛影为主，切线位见龛影深入食管壁，可出现“半月征”；缩窄型，呈节段性对称性环形狭窄或漏斗状梗阻，约为23cm，管壁僵硬。,髓质型,中晚期食管下段癌（髓质型）。食道吞钡检
22、查（A、B）示食管下段粘膜破坏，范围长，局部不规则充盈缺损，管襞僵硬，管腔狭窄,髓质型,中晚期食管中段癌（髓质型）。食道吞钡检查（A、B）示食道中段粘膜破坏，范围长，形成不规则龛影及充盈缺损，管壁僵硬，管腔狭窄,中晚期食管下段癌（髓质型）。食道造影（A、B）示食道下段粘膜破坏，范围长，形成溃疡、隆起，管壁僵硬，管腔不規則狭窄,中晚期食管中段癌（蕈伞型）。食道吞钡检查（A、B）示食道中段偏侧性类圆形充盈缺损，边界毛糙，管壁僵硬,中晚期食管中段癌（缩窄型）。食道吞钡检查充盈相（AC）示食道中段环形狭窄，管壁僵硬，上段食道明显扩张,中晚期食管中段癌（缩窄型）。食道吞钡检查（AC）示食道中段环形狭窄，
23、管壁僵硬，上段食管扩张,诊断,临床症状：进行性持续性吞咽困难，伴声嘶，呼吸困难，消瘦及恶液质表现影像学：早期食管吞钡和食管内镜检查，中晚期影像学显示粘膜破坏，食管局部肿块，腔内龛影（半月征），管腔狭窄，,鉴别诊断,与食管良性狭窄、食管炎、贲门失弛缓症、食管静脉曲张、食管裂孔疝、食管良性肿瘤、食管外在的压迫及粘连等鉴别。管壁僵硬，蠕动消失为重要鉴别征象,胃癌（Carcinoma of Stomach）,临床概况,发病年龄： 40 60岁性别：男性多于女性好发部位：胃窦幽门区，约占5060%，临床症状：上腹疼痛且不易缓解，常伴有消瘦、食欲减退、乏力等。可出现呕血、黑便或幽门梗阻。部分起病隐匿。,病
24、理分型,早期胃癌是指癌变仅限于粘膜或粘膜下层，而不论其大小或有无转移。中晚期胃癌依其形态可分为： 蕈伞型，肿瘤向腔内生长，呈菜花状，常有溃烂，与周围胃壁有明确分界； 浸润型，癌沿胃壁各层浸润，使胃壁增厚、僵硬，粘膜平坦及消失，形成“革袋状胃”； 溃疡型，癌瘤在胃壁上形成巨大溃疡，深及肌层，边缘形成一圈隆起，称环堤。,X线表现,早期胃癌中晚期胃癌,X线表现,（一）早期胃癌需用低张双对比造影。胃小区粘膜结构紊乱、消失。切线位上可见刺突样小龛影。可见颗粒状、小圆形充盈缺损，表面毛糙不平。,早期胃体癌。胃钡剂充盈相示胃体近小弯侧胃腔内类圆形充盈缺损，肿块表面光滑，境界清楚，周围粘膜皱襞正常，胃壁柔软，
25、胃腔无缩小,早期胃癌。胃钡剂低张粘膜相示胃窦与胃体部交界处早期胃癌，粘膜破坏,早期胃癌。胃钡剂低张粘膜相示胃体部病变处粘膜皱襞僵直，相互融合成杵状，周围胃壁毛糙,X线表现,中晚期胃癌胃腔内充盈缺损：缺损边缘轮廓不光整，形态不规则或呈分叶状。腔内龛影：龛影大而浅，形态不规则，多呈半月形，外缘平直，内缘不整，呈大小不一尖角样指向外周，常伴有“环堤”征及“半月综合征”。粘膜改变：粘膜皱襞局限性破坏、中断，周围粘膜粗大、僵直。胃轮廓改变：胃腔变形，边缘不整齐，胃壁僵硬，容积小且固定。病变部蠕动减弱或消失，,中晚期胃体癌（蕈伞型）。胃钡剂充盈相示胃体腔内巨大的充盈缺损，表面凹凸不平呈分叶状，有小的龛影，
26、基底周围胃襞柔软，有明确分界,中晚期胃癌（溃疡型）。胃钡剂检查充盈相（A、B）示胃小弯侧巨大的腔内龛影，溃疡边缘有“环堤征”、“裂隙征”、“指压迹”、半月征（）；胃壁僵硬，边缘毛糙,中晚期胃窦癌（溃疡型）。胃钡剂检查充盈相（AD）示胃窦小弯侧腔内龛影，“半月征”，周围粘膜破坏,中晚期胃窦癌（浸润型）。胃钡剂检查充盈相示胃窦壁僵硬，边缘不整，胃腔狭窄变形,表6-2 胃窦炎与胃癌的鉴别诊断,结肠癌,结肠癌（carcinoma of colon)发病率仅次于胃癌和食道癌，病因不明。肿瘤生长速度较慢，较晚才出现转移。多分布于直肠和乙状结肠（70%）。,病理,大体病理分为四型： 1、增生型：腔内生长呈菜花状。 2、溃疡型：肿块坏死形成腔内溃疡。 3、浸润型：沿肠壁生长，肠腔环行狭窄。 4、混合型：合并二种以上病理改变。,临床表现,腹痛、消化不良、腹泻、大便偶带血，可伴有便秘或扪及包块。,（一）结肠癌的双重造影表现,1、增生型：腔内不规则性充盈缺损伴周围粘膜破坏，腔内肿块。 2、溃疡型：腔内龛影，形态不规则，粘膜中断或尖角征。 3、浸润型：肠壁环行增厚，肠腔狭窄，狭窄段粘膜纹呈锯齿状。 4、混合型：充盈缺损、龛影或狭窄并存，可合并肠套叠。,降结肠局限性狭窄，粘膜破坏，肠管内充盈缺损。,升结肠局限性狭窄，其内侧见类圆形充盈缺损，粘膜破坏。,结肠肝曲癌（浸润型）,新技术临床研究,
