1、恶性黑色素瘤的外科治疗,北京积水潭医院 骨肿瘤科 牛晓辉,恶性黑色素瘤外科治疗,手术治疗 病变涉及部位广泛 需多专科进行手术治疗 无黑色素瘤外科专业 黑色素瘤外科治疗 不专业 不重视 累及躯干、肢体皮肤及运动系统 安全边界切除、各种皮瓣覆盖,Melanoma develops when normal pigment-producing skin cells called melanocytes become abnormal, grow uncontrollably, and invade surrounding tissues. 黑色素瘤是能够产生色素的正常皮肤细胞（色素细胞）异常改变、生长
2、失控、侵及周围组织的结果。,定义,一般特点,比其它皮肤癌少见 预后很差 早期病变可治愈（仅侵犯皮肤） 转移途径：血液、淋巴系统 常见转移部位：其他脏器及骨,自然病程,发生于皮肤，侵袭性生长 早期发现，大多数手术可以治愈 不治疗 大多数将播散到其他部位 很少会自动消失 长期生存率或预后决定于 皮肤侵犯深度（黑色素瘤厚度） 是否有破溃（溃疡）,诊断流程,皮肤癌确诊 区域淋巴结是否转移 远隔器官是否有转移,诊断-皮肤病变评估,皮肤物诊 活检：厚度确定肿瘤进展程度 全身系列照相：可疑部位系列拍照、对比,皮肤活检,刮取组织活检 钻取组织活检 切开活检 切除活检,不良征像,淋巴结肿大、压痛 肿大的区域淋巴
3、结需活检,诊断-淋巴结的评估,淋巴结活检指征：病变厚度镜下1mm 淋巴结活检：明确淋巴系统是否受侵 前哨淋巴结活检：淋巴结活检备选方案,转移性黑色素瘤转归,淋巴系统：皮肤、淋巴结 血液系统：脏器，如脑、肝 常不能治愈 转移前手术切除肿瘤是治愈的关键 5年生存率 早期或未转移-98% 播散到周围组织-64% 远处转移如肝、脑或骨-16%,诊断-可能转移灶的评估,病史、体检 影像学检查 PET CT MRI 全身骨扫描 明确其他转移灶，如肺、脑、肝、骨等,治疗分期,表明肿瘤进展程度 指导治疗 提示预后 着重于 局部侵及范围 区域淋巴结受累情况 是否有远隔转移,黑色素瘤分期系统,美国癌症联合委员会
4、(AJCC)分期系统 根据肿瘤侵及范围 病理分期： 术后病理学检查评估 临床分期系统信息 综合其他影响生存因素，如： 肿瘤厚度(Breslow 水平) 侵犯深度(Clark 水平) 溃疡,临床分期系统,T：原发肿瘤 N：淋巴结 M：转移,T（原发肿瘤）,TX：肿瘤不能评估 T0：没有肿瘤 Tis：肿瘤尚未突破基底膜（原位癌） T1：直径4.0mm，可以有溃疡,N(淋巴结),NX：淋巴结不能评估 N0：没有发现淋巴结转移 N1：转移至1个淋巴结 N2：转移至2或3个淋巴结 N3：转移至4或者更多淋巴结,M(转移),Mx：转移与否不能评估 M0：没有发现身体其他部位转移的证据 M1：发现身体其他部
5、位转移,病理分期系统,0期 肿瘤尚未突破基底膜(原位癌) A和1B期 早期，低转移风险 A期、B、C期 病变比A期厚，没有淋巴结受侵，中度转移风险 A期、B期、C期 淋巴结受侵，中高程度的转移风险 期 在身体其他部位发现黑色素瘤,起始治疗,取决于外科分期 早期仅侵及皮肤可治愈 局限于皮肤(原发肿瘤) 手术切除受侵皮肤 进展期（区域扩散或远隔转移） 治愈困难,0期 切除病变或痣期 切除肿瘤期 切除肿瘤 淋巴结活检 干扰素治疗 观察 入组临床研究 整形,期 切除原发肿瘤 淋巴结清除 干扰素免疫治疗 杀伤肿瘤细胞 激活机体免疫系统 入组临床研究期 手术 放疗 化疗（氮烯唑胺、替莫唑胺） 免疫治疗，如
6、干扰素 治疗肿瘤转移引起的症状,外科治疗,局部：彻底切除原发肿瘤 区域：淋巴结清扫(、期） 远隔：姑息性手术可以治愈原位和期病变 常常可以治愈期病变（局部播散） 期病变淋巴结可切除，可治愈或延长生命 转移性病变 最有效缓解症状方法 很少能治愈,手术切除边界(推荐),手术方式,目的：在安全外科边界下切除肿瘤 局部切除 局部切除重建 截肢或截指目的：缓解症状，姑息治疗 部分切除：解除压迫，便于其他治疗 骨折固定：缓解疼痛，便于其他治疗,在安全外科边界下切除肿瘤,手术切除后，不再有肿瘤细胞存留 肿瘤不复发为目的 累及解剖结构都要切除 如有缺损，进行重建 对I、II期肿瘤尤为重要,区域转移(III期)
7、黑色素瘤,积极外科治疗 局部彻底切除 区域淋巴结清扫 药物治疗 治疗目的 控制肿瘤 减少远隔转移机会 提高生存率 以治愈疾病为目的,防止不当治疗，人为分期增高,I II II III 不截肢 截肢 低危 高危,转移性(期)黑色素瘤,对大多数治疗反应差 5年生存率：50% 治疗目的 控制症状 减少并发症 提高生存质量 延长生命 不以治愈疾病为目的,缓解症状，姑息治疗,骨转移瘤 治疗或预防骨折 减轻疼痛 提高生存质量 便于其他治疗脊柱转移瘤 解除压迫，避免截瘫 缓解疼痛，稳定脊柱 提高生存质量 便于其他治疗,复发,肿瘤切除不彻底 外科边界不充分 病人拒绝截肢 带瘤时间长 转移率高 生存率低,软组织
8、内,罕见 无原发证据 皮肤转移所致？ 病理错误？ 治疗同原发恶性软组织肿瘤,手术并发症,感染 瘢痕 出血 移植皮肤坏死 转移皮瓣坏死,淋巴结清扫术目的,清扫肿瘤侵及的淋巴结 治愈仅转移至淋巴结病变 防止肿瘤进一步向远处转移 切除类型和深度取决于淋巴结的位置 切除淋巴结同时切除邻近淋巴组织和深部组织 可用于或期黑色素瘤 并不是所有的研究都显示能提高生存率 许多专家认为：对于仅有淋巴结受侵犯而无远处转移的黑色素瘤，该手术提供了最佳的治愈机会,淋巴结切除术,技术要求高 手术确定取决于 患者年龄 原发肿瘤部位和厚度 前哨淋巴结病理结果 其他治疗 并不是所有增大淋巴结都提示肿瘤侵犯 其他引起淋巴结肿大原
9、因：痤疮或感染 淋巴水肿可以通过以下措施预防或控制 抗生素、弹力袜、按摩、利尿 没有侵犯淋巴结，不需进行淋巴结清扫,并发症,手术部位积液（血清肿） 感染 肢体肿胀（淋巴水肿） 手术部位麻木、麻刺感及疼痛 手术部位凹陷,放疗,大剂量放疗消灭或缩小进展期或转移性黑色素瘤 放疗损伤肿瘤细胞的遗传物质，阻断生长 治疗常常1周数次，共6周 效果 肿瘤部位、分期、多少正常组织受到照射 用于治疗转移性黑色素瘤和眼部黑色素瘤 通常不能治愈 缓解转移引起的症状 骨转移性骨痛、脑转移、肝转移引起的症状 治疗转移性黑色素瘤放面，意见不一致 最佳剂量不明：杀伤黑色素瘤，而不损伤正常组织,并发症,疲劳 恶心、呕吐 放射
10、性皮炎 皮肤变色、干燥、皮肤皱缩 腹泻：腹部或者骨盆,药物治疗,干扰素：淋巴结转移（术前或术后） 标准治疗方法 可以提高B期和期黑色素瘤生存率 远处转移很难通过标准治疗治愈 化疗：不能提高转移性黑色素瘤的生存率 氮烯唑胺：期黑色素瘤姑息性治疗 替莫唑胺：脑转移,后续治疗,随访复查 手术切除后 5年内，每3-6个月次 5年，每年/次 如果发生以下情况，继续每3-6个月/次 有非典型痣(发育不良痣) 有家族性非典型痣和黑色素瘤综合征(FAM-M) 播散症状：肿大或触痛淋巴结 切除增大的淋巴结并做病理检查,其他治疗,补充医学 Complementary medicine 针灸 Acupuncture 中草药 Herbs 生物反馈疗法 Biofeedback 冥想疗法 Meditation 瑜珈 Yoga 引导想象 Guided imagery 治疗之触 Healing touch 太极和气功 Tai chi and qi gong 按摩 Massage therapy 幽默疗法 Humor therapy,谢谢,
